FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SI JURUSAN: TEOLOGI PENDIDIKAN AGAMA KRISTEN (PAK) A. IDENTITAS CALON 1. Nama Lengkap :.. 2. Alamat Lengkap :..

Transkripsi

1 SEKOLAH TINGGI TEOLOGI KHARISMA Jl. MEKAR LAKSANA NO.8, KOMP. MEKAR WANGI, Bandung Telp/Fax : (022) sttkharisma_bdg@yahoo.com, website: Status : TERAKREDITASI (BAN-PT No.217/SK/BAN-PT/Ak-XVI/S/X/2013 Teologi) dan (BAN-PT No.157/SK/BAN-PT/Ak- XVI/S/VII/2013 Pendidikan Agama Kristen) FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SI JURUSAN: TEOLOGI PENDIDIKAN AGAMA KRISTEN (PAK) A. IDENTITAS CALON 1. Nama Lengkap :.. 2. Alamat Lengkap :.... Kode pos. Telp ( ) HP 3. Tempat/ Tgl Lahir :.. 4 Status : Belum Kawin Kawin Tunangan Janda Duda Cerai*) B. KELUARGA 1. Orang Tua Nama Ayah :..... Nama Ibu :. Alamat :.... Kode pos Pekerjaan :.... Penghasilan/bln :. Gereja : 2. Anak ke :.dari..bersaudara 3. Bagi Anda yang Sudah Menikah: Nama Istri/Suami*) Nama anak dan umur masing-masing : (1)....umur tahun (2)... umur.. tahun (3)... umur.. tahun (4)... umur.. tahun Bagaimana Anda membiayai kuliah dan rumah tangga selama menjalani perkuliahan?..

2 C. PENDIDIKAN Pendidikan Nama Sekolah dan Kota Th s/d Th Ijazah /STTB SD SLTP SLTA Universitas Lain-lain Sebelum mendaftar ke STT KHARISMA calon mendaftarkan diri di perguruan Tinggi lain*). DITERIMA /TIDAK*) JURUSAN D. PENGALAMAN KERJA Jenis Pekerjaan Nama dan Tempat Pekerjaan Jabatan Waktu E. GEREJA YANG MENGUTUS 1. Nama Gereja :.. 2. Alamat lengkap :.. Kode pos. Telp. ( ).. 3. Gembala Sidang :. 4. Alamat lengkap :. Kode pos. Telp. ( ).. HP.. F. PENGALAMAN PELAYANAN (JIKA ADA) Guru Sekolah Minggu Pelayanan Remaja & pemuda Pengurus Majelis / Jemaat Pelayanan Misi (Mission Trip) Pelayanan Mimbar (Khotbah) Pelayanan Pujian & Penyembahan..

3 G. KEROHANIAN 1. Kapan Anda Bertobat/Lahir Baru :. 2. Baptis air *) di Gereja :..tanggal Baptis Roh Kudus di :..tanggal 3. Jabatan Gerejawi : Pdt. Pdm. Pdp... H. KEPRIBADIAN 1. Apakah dalam keluarga Anda ada yang pernah menderita gangguan mental? Ada Tidak 2. Apakah saudara mempunyai hutang? Ya Tidak Jika ya, jumlahnya Rp 3. Pernahkah saudara berurusan dengan (dihukum) pihak berwajib? Pernah Tidak Jika pernah, dalam kasus.. selama.. bulan/tahun 4. Apakah anda terikat dengan kebiasaan buruk seperti: Merokok Minum minuman keras Nonton film di bioskop Dugem di pub atau diskotik.. FORMULIR INI SAYA ISI DENGAN SEBENARNYA UNTUK KEMULIAAN TUHAN Saya akan menaati segala peraturan yang berlaku di Sekolah Tinggi Teologi KHARISMA. Apabila di kemudian hari saya melanggar peraturan yang berlaku di STT KHARISMA, saya bersedia menjalani tindakan disipliner sesuai ketetapan. Mengetahui dan Menyetujui Orang Tua/Wali Dibuat di Tanggal 20. (Nama Jelas dan Tanda Tangan ) (Nama Jelas dan Tanda Tangan ) *) coret yang tidak perlu

4 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Saya yang bertanda tangan di bawah ini; 1. Nama :. 2. Pekerjaan /jabatan :. 3. Alamat lengkap :. Kode pos. Telp (.)... HP. Menyatakan bahwa semua biaya studi (biaya perkuliahan, biaya asrama, biaya buku, biaya pengobatan, dll) dari calon mahasiswa Sekolah Tinggi Teologi KHARISMA bernama : adalah menjadi tanggung jawab kami. Selain itu jika yang bersangkutan melanggar peraturan sekolah atau melakukan hal-hal yang tidak sesuai dengan karakter seorang hamba Tuhan, maka kami tidak keberatan apabila sekolah melakukan tindakan disipliner sesui dengan peraturan yang berlaku di Sekolah Tinggi Teologi KHARISMA Bandung, 20

5 SEKOLAH TINGGI TEOLOGI KHARISMA JL. Mekar Laksana No. 8 - Komp. Mekar Wangi Bandung Telp/fax : sttkharisma_bdg@yahoo.com, website : Status : TERAKREDITASI (BAN-PT No.217/SK/BAN-PT/Ak-XVI/S/X/2013 Teologi) dan (BAN-PT No.157/SK/BAN-PT/Ak- XVI/S/VII/2013 Pendidikan Agama Kristen) REKOMENDASI KONDUITE Surat keterangan ini penting sebagai rekomendasi untuk calon mahasiswa Sekolah Tinggi Teologi KHARISMA Bandung. Rekomendasi yang diperlukan sebanyak 3(tiga) surat harap diisi secara terpisah oleh Gembala Sidang, orang tua dan seorang kenalan baik. Surat rekomendasi ini bersifat RAHASIA. Mohon dikirim masing-masing oleh pengisi, langsung kepada Sekolah Tinggi Teologi KHARISMA dalam amlop tertutup. Jika ada hal-hal lain yang perlu ditambahkan, bisa dijelaskan di kertas lain (terpisah). Yang bertanda tangan di bawah ini :... Sebagai : Gembala sidang Orang tua Kenalan baik Menerangkan bahwa calon mahasiswa STT KHARISMA Bandung. Nama Alamat.. Kode pos... Telp ( )... HP..... Gereja Melayani di Bidang Rekomendasi ini kami berikan kepada calon tersebut untuk mendaftarkan diri dan mengikuti pendidikan di Sekolah Tinggi Teologi KHARISMA Bandung, berdasarkan pengenalan kami terhadap calon selama tahun dan pengamatan dalam hal tersebut di bawah ini: No. Deskripsi Penilaian Kurang Cukup 1 Kemampuan belajar 2 Motivasi untuk mengembangkan diri 3 Ketekunan dan daya juang 4 Standar moral & kehidupan rohani 5 Kemampuan beradaptasi 6 Bertanggung jawab 7 Keterampilan memimpin 8 Kerjasama tim 9 Penguasaan emosi dan pengendalian diri 10 Respon terhadap teguran ** Berilah tanda ceklist ( ) Baik