FORMULIR PENDAFTARAN. UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA Program Pascasarjana

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PENDAFTARAN. UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA Program Pascasarjana"

Teguh Budiaman
7 tahun lalu
Tontonan:

1 NO. PENDAFTARAN ( Diisi oleh petugas ) FORMULIR PENDAFTARAN UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA Program Pascasarjana Program Magister Manajemen Program Magister Teknik Sipil Program Magister Ilmu Hukum Program Magister Teknik Informatika Program Magister Teknik Arsitektur Kampus Bonaventura Jl. Babarsari 43, Yogyakarta Kotak Pos 1086 Telp. (0274) Psw. 3211, 3212, 3208 Fax. (0274) pasca@mail.uajy.ac.id Website: Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 1 dari 12

2 SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN 1. Mengisi blangko / formulir pendaftaran dengan menggunakan ballpoint berwarna hitam. Tulisan dengan huruf cetak kapital. 2. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp ,00 (Dua ratus lima puluh ribu rupiah). Pembayaran melalui: Bank BNI : Bank BRI : Bank CIMB NIAGA : a.n. Yayasan Slamet Rijadi Yogyakarta / Universitas Atma Jaya Yogyakarta 3. Berkas pendaftaran yang telah diisi dikirim atau disampaikan langsung ke : Bagian Informasi dan Administrasi Pendaftaran Kantor Admisi dan Akademik Universitas Atma Jaya Yogyakarta Jln. Babarsari 44, Yogyakarta Telp : ext 2222, 2131 Hp : admisi@mail.uajy.ac.id Disertai dengan : a. Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Kelahiran / Surat Kenal Lahir yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar. b. Pas photo terbaru berwarna (berjas, berdasi) dengan ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm, masing-masing sebanyak 2 lembar. c. Fotokopi Ijazah / Keterangan Lulus yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar. d. Fotokopi Transkrip Nilai Akademik yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar. e. Mahasiswa Warga Negara Asing harus melampirkan: Surat Ijin studi dari Kementrian Pendidikan dan Kebudayaaan Republik Indonesia. Bagi Lulusan Luar Negeri melampirkan penyertaan ijazah dari DIKTI. f. Foto kopi surat keterangan ralat ijazah (bila ada kesalahan penulisan nama). g. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran dari bank yang ditunjuk. Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 2 dari 12

3 I. DATA PRIBADI 1. Nama lengkap : 2. Nama panggilan : 3. Tempat, tgl. lahir : 4. NIK (No. KTP) : 5. NISN : (Nomor Induk Siswa Nasional) 6. No.Kartu Keluarga : 7. Jenis kelamin : Pria Wanita 8. Kewarganegaraan : WNI WNA 9. Agama : Islam Katolik Kristen Hindu Budha Status : Menikah Belum Menikah Pekerjaan : Negeri Swasta Alamat Rumah : (Sesuai KTP) Kelurahan : Kecamatan : Kab / Kodya : Propinsi : Kode Pos : Telp : HP : 14. Alamat Surat/Pos : : (Tidak perlu diisi bila sama dengan diatas) Kelurahan : Kecamatan : Kab / Kodya : Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 3 dari 12

4 Propinsi : KodePos : Telp : HP : 15. Penerima KPS : Tidak Ya No KPS : (Kartu Perlindungan Sosial) 16. Alamat Kantor : (bagi yang sudah bekerja) Kelurahan : Kecamatan : Kab / Kodya : Propinsi : KodePos : Telp : HP : Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 4 dari 12

5 17. DATA ORANG TUA / WALI A. AYAH Nama Lengkap Ayah Kandung : Tanggal Lahir : Umur : th Alamat : Telpon / HP : Alamat Kode Pos : Pendidikan terakhir Ayah : Tidak lulus SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3 Lainnya : Pekerjaan Ayah : PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan KaryawanSwasta Petani Buruh Wiraswasta SudahMeninggal TidakBekerja Lainnya Pangkat/Jab./Gol. Ayah : Instansi Ayah : Penghasilan Ayah : Kurang dari Rp ,- Rp ,- s/d Rp ,- Rp ,- s/d Rp ,- Rp ,- s/d Rp ,- Rp ,- s/d Rp ,- Lebih dari Rp ,- Jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua : orang Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 5 dari 12

6 B. IBU Nama Gadis Ibu Kandung : Tanggal Lahir : Umur : th Alamat : Telpon / HP : Alamat Kode Pos : Pendidikan terakhir Ibu : Tidak lulus SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3 Lainnya : Pekerjaan Ibu : PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya Pangkat/Jab./Gol. Ibu : Instansi Ibu : Penghasilan Ibu : Kurang dari Rp ,- Rp ,- s/d Rp ,- Rp ,- s/d Rp ,- Rp ,- s/d Rp ,- Rp ,- s/d Rp ,- Lebih dari Rp ,- Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 6 dari 12

7 C. WALI (Diisi jika biaya kuliah ditanggung oleh wali) Nama Lengkap Wali : Tanggal Lahir : Umur : th Alamat : Telpon / HP : Alamat Kode Pos : Pendidikan terakhir Wali : Tidak lulus SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3 Lainnya : Pekerjaan Wali : PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya Pangkat/Jab./Gol. Wali : Instansi Wali : Penghasilan Wali : Kurang dari Rp ,- Rp ,- s/d Rp ,- Rp ,- s/d Rp ,- Rp ,- s/d Rp ,- Rp ,- s/d Rp ,- Lebih dari Rp ,- Jumlah orang yang menjadi tanggungan Wali : orang Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 7 dari 12

8 18. KEBUTUHAN KHUSUS (bila ada) CALON MAHASISWA : Tuna Netra Tuna Rungu Tuna Grahita Tuna Wicara Tuna Daksa Lainnya AYAH : Tuna Netra Tuna Rungu Tuna Grahita Tuna Wicara Tuna Daksa Lainnya IBU : Tuna Netra Tuna Rungu Tuna Grahita Tuna Wicara Tuna Daksa Lainnya Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 8 dari 12

9 II. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri: No. Tingkat Nama Lembaga Pendidikan Program Studi 1. Sarjana Tahun Lulus 2. Pascasarjana 3. Lain-lain 2. Kursus / Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan: No. Nama Kursus/Latihan Durasi (tahun) Tahun Tempat 3. Tes-tes yang pernah diikuti: No. Jenis Jenis Tes Score Bulan & Tahun Tes 1. TOEFL International 2. TOEFL Institutional 3. G M A T 4. G R E 5. T P A 6. Lain-lain 4. Penguasaan Program Komputer: No. Program No. Program Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 9 dari 12

10 III. PEKERJAAN Tuliskan pengalaman kerja Saudara secara kronologis : No. Nama Instansi Masa Kerja Jabatan IV. TUJUAN MENGIKUTI PROGRAM (harus diisi): Mengetahui Informasi Pascasarjana dari : Media Cetak / Surat Kabar :... Media Elektronik : a. Radio... b. Televisi... c. Internet... Sumber Informasi lainnya :... Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 10 dari 12

11 V. LAIN-LAIN Program Studi dan Konsentrasi yang diminati: Program Studi Magister Manajemen Program Studi Magister Teknik Sipil Manajemen Konstruksi Struktur Transportasi Program Studi Magister Ilmu Hukum Hukum Bisnis Hukum Ketatanegaraan Hukum Agraria Litigasi Program Studi Magister Teknik Informatika Soft Computing Enterprise Information System Mobile Computing Program Studi Magister Teknik Arsitektur Arsitektur Digital Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 11 dari 12

12 KETERANGAN SUMBER BIAYA PENDIDIKAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Peserta : Sponsor (bila ada) : Alamat sponsor/peserta : Menyatakan bahwa apabila saya diterima menjadi mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Atma Jaya Yogyakarta pada Program Studi Magister..., T.A..../... maka : Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di UAJY Sponsor yang menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di UAJY.,... Mengetahui/Menyetujui Sponsor, Pendaftar,. Nama terang. Nama terang Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana Hal. 12 dari 12

dokumen-dokumen yang mirip

PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA. 2017/2018

PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA. 2017/2018 PETUNJUK PENGISIAN dan PENDAFTARAN 1. Beri tanda pada program pendaftaran yang Anda pilih. 2. Formulir hanya berlaku untuk 1 (satu) program pendaftaran, jika Anda akan mengikuti lebih dari satu program