FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA KORPORAT

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA KORPORAT"

Herman Hartanto
7 tahun lalu
Tontonan:

1 No. Pendaftaran : / / FORMULIR PENDAFTARAN Berikan urutan pilihan, Jumlah pilihan minimal 2 Jurusan Bioteknologi Teknik Elektro Teknik Industri Teknik Informatika Sastra Arab Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) TAHUN AJARAN 2012/

2 FORMULIR PENDAFTARAN (MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR) * Coret yang tidak perlu 1. Nama Lengkap : Pas Photo Berwarna 3 x 4 2. Jenis Kelamin : (Pria/Wanita)* 3. Status : (Menikah/Belum Menikah)* 4. Agama 5. Tempat/Tanggal Lahir : 6. Alamat Lengkap : Kota/Propinsi : Kode Pos : Telp.Rumah : Handphone : 7. Data Sekolah Calon Mahasiswa (beri tanda silang jawaban yang sesuai) Nama Sekolah : Jurusan : IPA IPS Bahasa Lain-Lain Tahun Lulus : Alamat : Kota : Propinsi : Status : Negeri Swasta Luar Negeri 8. Data Orang Tua a. Nama Lengkap Ayah : Keadaan : Masih hidup Almarhum Tempat Tanggal Lahir : Agama : Kewarganegaraan : WNI WNI Keturunan WNA Alamat : -2-

3 Kota/Propinsi : Telp./Fax : Handphone : Pendidikan Terakhir : SD/SMP/SMPA/D1/D2/D3/S1/S2/S3* Pekerjaan: (Tetap/Tidak Tetap*) Pangkat/Golongan (bila ada): Nama dan alamat tempat kerja: Kota/Propinsi : Telp./Fax : Handphone : Penghasilan/bulan * : *) Lampirkan keterangan pendukung (surat dari RT/Instasi ybs.) b. Nama Lengkap Ibu : Keadaan : Masih hidup Almarhum Tempat Tanggal Lahir : Agama : Kewarganegaraan : WNI WNI Keturunan WNA Alamat : Kota/Propinsi : Telp./Fax : Handphone : Pendidikan Terakhir : SD/SMP/SMPA/D1/D2/D3/S1/S2/S3* Pekerjaan: (Tetap/Tidak Tetap*) Pangkat/Golongan (bila ada): Nama dan alamat tempat kerja : Kota/Propinsi : Telp./Fax : Handphone : Penghasilan/bulan * : *) Lampirkan keterangan pendukung (surat dari RT/Instasi ybs.) 9. Wali (bila orang tua telah wafat atau siswa tinggal terpisah dengan orang tua) a. Nama Lengkap : -3-

4 b. Hubungan Pemohon dengan Wali : c. Agama : d. Kewarganegaraan : WNI WNI Keturunan WNA e. Alamat : Kota/Propinsi : Telp./Fax : Handphone : Pendidikan Terakhir : Pekerjaan : (tetap/tidak tetap*) Pangkat/Golongan (bila ada) : f. Nama dan alamat tempat kerja : Kota/Propinsi : Kode Pos : Telp./Fax : Handphone : Keluarga a. Jumlah anak dalam keluarga : Anda anak nomor : b. Nama, umur & sekolah saudara kandung Anda: Urutan Kelahiran Nama Lengkap Tgl/Bln/Thn Kelahiran Sekolah/Pekerjaan Anak Pertama Anak Kedua Anak Ketiga Anak Keempat Anak Kelima 11. Pendidikan Tingkat Nama Sekolah Tahun Masuk Tahun Lulus SD SMP SMA 12. Pelajaran Favorit dan Cita-cita a. Mata pelajaran favorit Anda (boleh lebih dari 1) : b. Cita-cita Anda -4-

5 13. Organisasi yang pernah Anda ikuti, baik di lingkungan sekolah maupun di luar lingkungan sekolah: No. Nama Organisasi Jenis Kegiatan Jabatan Tahun 14. Prestasi Akademik No. Jenis Kompetisi Penyelenggara Prestasi Tahun 15. Kesenian (seni suara/musik/tari/teater/lukis dan lain-lain) Mengikuti perkumpulan (boleh lebih dari 1) : No. Jenis Kesenian Nama Pertunjukan/Pameran/Kejuaraan Tahun Keterangan (dlm/luar negeri/juara ke-) 16. Olah Raga Mengikuti perkumpulan (boleh lebih dari 1) : No Jenis Olah Raga Nama Kejuaraan Tahun Keterangan (dlm/luar negeri/juara ke-) -5-

6 17. Pengalaman Kerja sosial/magang/bekerja (di LSM/Yayasan/Kantor/Sekolah/Koperasi/Usaha/dll) No. Nama dan Bidang Pekerjaan Tugas dan Tanggung Jawab Tahun dan Lama Bekerja 18. Karya Tulis No. Bentuk dan Judul Karya Ilmiah/Populer Publikasi (jurnal/majalah/koran/mading/dll) Tahun Publikasi 19. Bahasa Asing Kemampuan Berbahasa Inggris: Sangat Bagus Bagus Cukup Kurang Bagus Berbicara Menulis Membaca Kemampuan Berbahasa Lain: Berbicara Menulis Membaca -6-

7 20. Prestasi Lain (bila ada prestasi Anda yang tidak termasuk pada kesenian, olah raga, pengalaman kerja, dan karya tulis) No. Nama Kegiatan Tahun Keterangan 21. Sebutkan sumber informasi yang Anda gunakan sehari-hari (Beri tanda x pada pilihan Anda dan sebutkan nama/informasi penjelasannya) Koran Nasional Koran Daerah Majalah Televisi (rata-rata jam perhari) Radio (rata-rata jam perhari) 22. Sebutkan buku yang Anda suka (beri tanda x pada pilihan Anda dan sebutkan contoh judul bukunya) Agama Fiksi Ilmiah Misteri Ilmu Pengetahuan Alam Sejarah Politik Ekonomi Hobi Lain-lain 23. Status Pendidikan Saat Ini: (Beri tanda x pada pilihan Anda) Siswa SMA kelas Lulus SMA tahun Mahasiswa di Bekerja di Tidak kuliah dan tidak bekerja, jelaskan UAI -7-

8 24. Pernahkan Anda menerima beasiswa sebelumnya? (Beri tanda x pada pilihan Anda) Ya. Nama Beasiswa Tidak Apabila Anda tidak diterima melalui jalur Program Beasiswa Korporat UAI 2011, Apakah Anda bersedia mendaftar ke Universitas Al Azhar Indonesia melalui jalur reguler? Ya Tidak 25. Program Studi yang dipilih: (Tuliskan prioritas pertama dan kedua) Teknik Elektro [ ] Teknik Industri [ ] Teknik Informatika [ ] Pendidikan Anak Usia Dini [ ] Sastra Arab [ ] Bioteknologi [ ] 26. Bagaimana Anda mengetahui mengenai Program Beasiswa Korporat UAI 2011: Surat Kabar Majalah Teman Website Lainnya: UAI -8-

9 PERNYATAAN 1. Dengan ini, saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran yang menyertainya adalah benar adanya. Saya akan memberitahukan Universitas Al Azhar Indonesia apabila terdapat perubahan informasi yang terkait dengan proses pendaftaran saya dalam program Beasiswa Korporat UAI Apabila saya tidak dapat menyelesaikan masa kuliah yang telah ditetapkan (4 tahun), maka saya bersedia membayar penambahan biaya perkuliahan yang tersisa sampai lulus. 3. Apabila saya tidak mendapatkan nilai IPK min 3,25 (kecuali Fakultas Sains dan Teknologi 3,00), maka saya bersedia dinyatakan gagal dan tidak lagi mendapatkan beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi. 4. Saya tidak berkeberatan terhadap semua publisitas diri saya yang terkait dengan Program Beasiswa ini. Tanda Tangan: Tanggal: Pemohon (Nama Jelas) UAI -9-

dokumen-dokumen yang mirip

PARAMADINA FELLOWSHIP 2011 ( PF 2011 )

PARAMADINA FELLOWSHIP 2011 ( PF 2011 ) PERSYARATAN MENGIKUTI PF 2011 Siswa kelas 3 atau lulusan Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat dari seluruh Indonesia. Siswa kelas 3 atau lulusan SLTA