Nomor Seleksi : Jurusan : Asal Sekolah : Alamat :

Transkripsi

1

2

3

4 DEPARTEMEN PERINDUSTRIAN RI PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN INDUSTRI AKADEMI TEKNOLOGI KULIT Kampus 1 : Jl. ATEKA Bangunharjo, Sewon, Bantul, Yogyakarta Telp. (0274) , Website : info@atk.ac.id Kampus 2 : Jl. Ring Road Selatan, Glugo, Panggungharjo, Sewon, Bantul, Yogyakarta Telp/Faks. : (0274) Hal : Pendaftaran Ulang Mahasiswa Baru. Kepada Yth. Ibu Direktur Akademi Teknologi Kulit di YOGYAKARTA Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini Calon Mahasiswa Baru Akademi Teknologi Kulit Yogyakarta tahun Kuliah 2009/2010 : Nama : Nomor Seleksi : Jurusan : Asal Sekolah : Alamat : mengajukan Permohonan untuk dapat didaftar sebagai Mahasiswa Baru Akademi Teknologi Kulit Tahun Kuliah 2009 / 2010 dengan kelengkapan persyaratan terlampir, sebagai berikut : 1. Foto Copy Ijazah 6 lembar yang telah dilegalisir. 2. Pas Foto Hitam Putih 3 x 4 = 10 lb, berwarna (3 x 4 ) = 2 lb. 3. Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKKB). 4. Surat Keterangan Sehat Bebas Narkoba dan Buta Warna dari Dokter. 5. Isian Blanko Identitas dari Akademi. 6. Isian Surat Pernyataan dari Akademi tentang kesanggupan mematuhi aturan dan Pembayaran SPP. 7. Kwitansi Pembayaran SPP. Kemudian atas perkenan Ibu Direktur, kami mengucapkan terima kasih. Yogyakarta, Hormat saya,

5 DEPARTEMEN PERINDUSTRIAN RI PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN INDUSTRI AKADEMI TEKNOLOGI KULIT Kampus 1 : Jl. ATEKA Bangunharjo, Sewon, Bantul, Yogyakarta Telp. (0274) , Website : info@atk.ac.id Kampus 2 : Jl. Ring Road Selatan, Glugo, Panggungharjo, Sewon, Bantul, Yogyakarta Telp/Faks. : (0274) SURAT PERNYATAAN MEMATUHI PERATURAN DI AKADEMI TEKNOLOGI KULIT YOGYAKARTA Yang bertanda tangan di bawah ini Calon Mahasiswa/Mahasiswi Baru : N a m a Nomor Pendaftaran Jurusan / Program Studi Alamat Asal Daerah Alamat di Yogyakarta Nama asal SMA/SMK/MA Alamat Sekolah No. Telp. Sekolah Propinsi Tahun STTB Disamping belajar, bekerja di Dengan ini Menyatakan Bahwa : Saya akan menghormati dan mematuhi semua Peraturan Pendidikan yang ditetapkan oleh Akademi Teknologi Kulit. Dengan tanpa alasan apapun sanggup mematuhi, memenuhi seluruh biaya Pendidikan yang telah ditetapkan oleh Akademi, termasuk apabila ada perubahan-perubahan pada masa yang akan datang. Dengan kesadaran dan pertimbangan matang tidak akan mengajukan pindah Jurusan lain yang ada di Akademi Teknologi Kulit. Dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab bersedia mengundurkan diri/ dikeluarkan oleh Akademi, apabila Evaluasi Studi saya pada : Akhir Tahun ke 2, tidak dapat menyelesaikan Capaian 40 SKS dengan Nilai D tidak lebih dari 25% tanpa Nilai E dengan IP Kumulatif minimal 2,00. Bilamana di kemudian hari terlibat/terpengaruh penyalahgunaan obat-obatan terlarang/ Narkoba serta minumminuman keras saya bersedia mengundurkan diri dari status kemahasiswaan Akademi Teknologi Kulit. Saya akan menjaga dan meningkatkan citra wibawa Almamater di masa kuliah dan setelah lulus. Demikianlah, Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta sanggup dikenai Sanksi Hukum maupun Akademis, apabila saya melanggar pernyataan tersebut. Yogyakarta, Mengetahui / Menyetujui Orang Tua / Wali, Saya yang Menyatakan, Materai Rp ,-

6 DEPARTEMEN PERINDUSTRIAN RI PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN INDUSTRI AKADEMI TEKNOLOGI KULIT Kampus 1 : Jl. ATEKA Bangunharjo, Sewon, Bantul, Yogyakarta Telp. (0274) , Website : info@atk.ac.id Kampus 2 : Jl. Ring Road Selatan, Glugo, Panggungharjo, Sewon, Bantul, Yogyakarta Telp/Faks. : (0274) Perihal : Pernyataan Orang Tua / Wali Tentang Kesanggupan Membayar Dana Pendidikan Kepada Yth. Ibu Direktur Akademi Teknologi Kulit Di YOGYAKARTA Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/ Wali Calon Mahasiswa/ Mahasiswi ; Nama : Tempat / Tgl. Lahir : Agama : Pekerjaan : Alamat rumah : Nomor HP/Telepon : Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya sanggup menanggung seluruh biaya Pendidikan bagi Calon Mahasiswa tersebut di atas selama mengikuti Pendidikan di Akademi Teknologi Kulit (ATK) Yogyakarta. 2. Saya bersedia menerima pengembalian Dana Pendidikan setelah dipotong sejumlah Rp ,- (Tiga ratus ribu rupiah) dari Dana Pendidikan yang telah saya bayarkan, jika anak saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa ATK karena diterima pada Jenjang S-1 pada Perguruan Tinggi Negeri. 3. Saya tidak akan menuntut kembali Dana Pendidikan yang telah saya bayarkan pada Akademi Teknologi Kulit, jika anak saya mengundurkan diri karena diterima di Perguruan Tinggi/ Akademi di luar Perguruan Tinggi Negeri ataupun mengundurkan diri karena sesuatu hal. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan pengertian bersedia menerima tindakan Administratif dan Akademis untuk Mahasiswa yang bersangkutan, apabila saya tidak memenuhi Pernyataan tersebut. Yogyakarta, Hormat saya, Materai Rp ,-