FORMULIR KEIKUTSERTAAN. PELATIHAN BAHASA JEPANG ( UNTUK PARA LULUSAN D3 atau S1/KEPERAWATAN )

Transkripsi

1 No :.. Pas Photo FORMULIR KEIKUTSERTAAN Terbaru PELATIHAN BAHASA JEPANG ( UNTUK PARA LULUSAN D3 atau S1/KEPERAWATAN ) 3x4 Perhatian : a. Harap masing-masing peminat mengisi formulir ini dengan lengkap dan dengan sebenar-benarnya. b. Apabila keterangan yang diberikan dibawah ini tidak sesuai dengan kenyataan, maka aplikasi akan dibatalkan. c. Mohon diisi dengan Huruf yang mudah dibaca. Tidak boleh menggunakan Huruf sambung. A. IDENTITAS Nama Lengkap Nama Panggilan Tempat dan tanggal lahir (Pada tgl.1 Juli 2014 harus sudah berumur 21 bagi calon CW dan 23 bagi calon perawat) Alamat (Sesuai KTP ) Alamat korespondensi Kodo pos Telepon : Handphone: Agama Warga Negara/suku bangsa : / K.T.P : No : Tgl berlaku :. Kelurahan / Desa Kecamatan Kab/Kota Propinsi S.I.M. jenis : No: Tgl berlaku : Dikeluarkan oleh : B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN (pilih yang sesuai, beri tanda check pada kotak ) 1. Status Pernikahan : Lajang Bertunangan sejak tanggal Menikah sejak tanggal Bercerai sejak tanggal Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2013[Type text] Page 1

2 2. Susunan keluarga (istri/suami dan anak-anak) : NAMA L/P TEMPAT PENDIDIKAN PEKERJAAN TGL.LAHIR ISTRI/SUAMI ANAK 1 ANAK 2 ANAK 3 Bila sudah meninggal beri keterangan "alm/almh" dan sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya 3. Rumah/tempat tinggal : ( Beri tanda check pada kotak ). Rumah pribadi. Rumah orang tua/mertua. Lainnya 4. Susunan keluarga (ayah, ibu dan saudara sekandung, termasuk saudara) NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN AYAH IBU ANAK 1 ANAK 2 ANAK 3 ANAK 4 ANAK 5 ANAK 6 ANAK 7 ANAK 8 ANAK 9 ANAK10 Bila sudah meninggal beri keterangan "alm/almh" dan sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya Alamat orang tua/wali Telepon : Handphone 5. Referensi Sebutkan orang yang dapat kami hubungi untuk mendapatkan keterangan atau referensi mengenai saudara ( Selain orang tua dan saudara kandung saudara) NO NAMA PEKERJAAN & ALAMAT/TELP HUBUNGAN JABATAN DGN.SDR Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2013[Type text] Page 2

3 C. RIWAYAT PENDIDIKAN 1.Pendidikan formal (Jelaskan pada kolom keterangan apakah memperoleh ijazah atau tidak) NAMA SEKOLAH JURUSAN TEMPAT TAHUN KET SD SMP SLTA PERGURUAN TINGGI Sebutkan prestasi saudara selama di sekolah : 2.Pendidikan non formal NO KURSUS/TRAINING YANG TEMPAT DARI SAMPAI KETERANGAN PERNAH DIIKUTI TAHUN 3. Pengalaman belajar Bahasa Jepang (SMA, Kursus non formal dll.) DARI SAMPAI NO TEMPAT NAMA BUKU TEKS TAHUN ( Bab berapa ) (frekensi) KETERANGAN (kemampuan membaca, menulis ) D. RIWAYAT PEKERJAAN Pengalaman kerja (selain peraktik) NO DARI SAMPAI TEMPAT/FASILITAS TAHUN/BULAN (BAGIAN) KETERANGAN KERJA TUGAS /PURAN DAN PENGALAMAN Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2013[Type text] Page 3

4 E. KONDISI FISIK DAN KESEHATAN 1. a. Tinggi badan Cm b.berat badan Kg 2. Tanda sejala lahir Tidak ada Ada, Jika ada sebutan : 3. Pernahkah saudara menderita sakit yang lama sembuh / menahun? Tidak pernah Pernah, jika ada sebutkan : NO NAMA PENYAKIT S/D. AKIBATNYA 4. Apakah ada gangguan jasmani yang tetap / sering mengganggu saudara? (sebutkan) 5. Apakah saudara memiliki alergi? Tidak, Ya 6. Apakah saudara merokok? Tidak, Ya ( Jumlah batang / hari ) 7. Apakah ada keluarga saudara yang sering mendapat gangguan kesehatan? Tidak ada Ada, jika ada sebutkan : NO HUBUNGAN KELUARGA PENYAKIT F. MINAT DAN KONSEP PRIBADI Jawab dengan jelas, jika ruang yang disediakan untuk menjawab kurang, saudara dapat menjawab di halaman sebaliknya 1. Apa kegiatan sehari-hari saudara selama satu tahun terakhir ini (selain keliah)?. 2. Bagaimana saudara mengisi waktu luang selama ini? (hobi dll.). 3. Sebutkan kelebihan (strong point) yang terdapat pada diri saudara:. 4. Sebutkan kekurangan (weak point) yang terdapat pada diri saudara :.. 5..Sebutkan keunggulan saudara (seperti pintar tari Bali, pintar masak dll.. Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2013[Type text] Page 4

5 6. Apa cita-cita saudara (yang terukur/konkrit)? 7. Sebutkan alasan saudara mengikuti Program Pelatihan Bahasa Jepang ini?.... G. LAIN-LAIN ( Beri tanda chek di kolom. ) 1. Bersedia di-do (Drop Out) bila kemampuan bahasa Jepang saudara atau sikap saudara selama mengikuti pelatihan Bahasa Jepang dianggap tidak memenuhi kualifikasi yang kami tetapkan. Ya, Tidak 2. Apakah saudara bersedia untuk mengikuti pelatihan Bahasa Jepang Yayasan BIMA selama 10 bulan? (pada prinsipnya tidak diperbolehkan pulang tanpa izin.) Ya, Tidak 3. Apakah saudara mengerti dan memahami program beasiswa yang diselenggarakan oleh Yayasan BIMA? Ya, Tidak Demikian aplikasi ini diisi dengan sebenar-benarnya. Apabila ternyata ditemukan bertentangan, maka aplikasi ini akan dibatalkan. hal-hal yang, (... ) Tandatangan & nama jelas Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2013[Type text] Page 5

6 CATATAN! Aplikasi ini harus dilengkapi dengan : NO Dokumen Jumlah 1 Pas photo, 3 x 4 ( 1 lembar, ditempel pada formulir) 1 lembar 2 Fotocopy KTP 1 lembar Asli Surat Ijin dari Orang Tua/Wali/Suami/Istri diketahui bhw mengizinkan utk mengikuti 3 pelatihan Bahasa Jepang Yayasan BIMA dan bekerja di Jepang 1 lembar (Mohon melihat Contoh) Cheklist 4 Fotocopy ijazah pendidikan terakhir, D3/D4/S1 Keperawatan (Ind. ) 1 lembar 5 Fotocopy transkrip nilai (Ind.) 1 lembar Catatan : Di susun berurutan dari no 1 s.d 5 masukan dalam amplop coklat tertutup. Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2013[Type text] Page 6