KEBIJAKAN PENERAPAN INA-CBG DALAM PENYELENGGARAAN JKN

Transkripsi

1 KEMENKES KEBIJAKAN PENERAPAN INA-CBG DALAM PENYELENGGARAAN JKN PUSAT PEMBIAYAAN DAN JAMINAN KESEHATAN Medan, 7 Desember 2016 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

2 METODA PEMBAYARAN PROVIDER Retrospective Payment: Payment are made or agreed upon after provision of services Fee-for-service Payment per itemised bill Payment per diem Prospective Payment: Payment are made or agreed upon in advance before provision of services Case based payment/case mix Capitation payment Global budget

3 RETROSPEKTIF FEE FOR SERVICE (FFS) Provider Pasien Pembayar KELEBIHAN Risiko keuangan sangat kecil Income RS tidak terbatas Waktu tunggu pelayanan lebih singkat Mudah mendapat pelayanan dengan teknologi mutakhir Mudah mencapai kesepakatan dengan provider KEKURANGAN Tidak ada insentif untuk yang memberikan pelayanan preventif Supplier induced demand Jumlah pasien di klinik banyak pelayanan lama Biaya administrasi tinggi untuk proses klaim Membebani terhadap risiko keuangan

4 PROSPEKTIF CASEMIX (INA-CBG) Provider KELEBIHAN Pembayaran lebih adil sesuai dengan kompleksitas pelayanan Proses klaim lebih cepat KEKURANGAN Kurang kualitas koding akan menyebabkan kurangnya besaran penggantian yang seharusnya dibayar Pasien Kualitas pelayanan cukup baik Pengurangan kuantitas pelayanan Pembayar Dapat memilih provider dengan pelayanan terbaik Terdapat pembagian risiko keuangan dengan provider Biaya administrasi lebih rendah Mendorong peningkatan sistem informasi Referral out Memerlukan pemahaman implementasi konsep prospektif Diperlukan monitoring pasca klaim

5 LANDASAN HUKUM INA CBG Sesuai dengan Perpres No 19 tahun 2016 tentang perubahan kedua Perpres No 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan pasal 39 ayat (3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups ( INA-CBG)

6 YANG PEDULI DENGAN TARIF INA CBG DOKTER DLL CODER DPR SERIKAT PEKERJA TARIF INA- CBG VERIFIKATOR BPJS MANAJEMEN RS KEMENKES/ DINKES ASOSIASI RS PERHIMPUNAN PROFESI 6

7 CASEMIX SYSTEM IMPLEMENTATION IN INDONESIA JAMKESMAS JKN Oct Jan Jan 2014 Agt Development cost weight, HBR INA-DRG Implementation of INA-DRG Updating cost weight, HBR Updating cost weight, HBR for JKN prepation Implementation of updated INA-CBG Implementation of INA-CBG by using UNU Grouper Implementation of updated INA CBG Implementation of INA-CBG in JKN program Updating cost weight, HBR Commercial grouper UNU Grouper 7

8 STRUKTUR TIM TARIF DI KEMENKES TIM TARIF JKN TIM TEKNIS INA CBG TIM TEKNIS KAPITASI SUBTIM COSTING SUBTIM CODING SUBTIM IT SUBTIM CP

9 CARA PEMBAYARAN DENGAN INA-CBG (1) 9 Merupakan metode pembayaran prospektif dimana pembayaran/ biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan. Tarif dibentuk berdasarkan pengelompokan diagnosis penyakit & prosedur/ tindakan yg dikaitkan dgn biaya perawatan. Setiap satu kelompok memiliki ciri klinis & pemakaian sumber daya/ biaya perawatan yg sama/ mirip. Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS.

10 CARA PEMBAYARAN DENGAN INA-CBG (2) 10 Dasar Pengelompokan dgn menggunakan: ICD 10 Diagnosa ( kode) *) ICD 9 CM Prosedur/ Tindakan (7.500 kode) Dikelompokkan menjadi kode kelompok/ group INA-CBG (789 kode rawat inap & 288 kode rawat jalan) Pengelompokan dijalankan dgn menggunakan grouper yakni perangkat lunak algoritme *) ICD: Internasional Classification of Diseases (Klasifikasi Penyakit secara Internasional)

11 TUJUAN PENGGUNAAN CARA PEMBAYARAN DGN INA-CBG 1. Meningkatkan efisiensi pembiayaan kesehatan, a.l: menurunkan pelayanan yg tdk perlu (unnecessary treatment) Menurunkan lama hari rawat (length of stay) menurunkan excess hospital capacity 2. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, a.l: mendorong standarisasi pelayanan kesehatan melalui penerapan standar pelayanan medis (PPK, SOP), asuhan keperawatan, formularium obat, kompendium alkes, dll memperbaiki manajemen RS yaitu sistem informasi & rekam medis yg lebih baik 11

12 INA-CBG S CODE UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System A III MDC CMG Case Type CBG s Type Resource Intensity Level 12

13 Case Main Groups (CMG) NO Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes 1 Central nervous system Groups G 2 Eye and Adnexa Groups H 3 Ear, nose, mouth & throat Groups U 4 Respiratory system Groups J 5 Cardiovascular system Groups I 6 Digestive system Groups K 7 Hepatobiliary & pancreatic system Groups B 8 Musculoskeletal system & connective tissue Groups M 9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L 10 Endocrine system, nutrition & metabolism Groups E 11 Nephro-urinary System Groups N 12 Male reproductive System Groups V 13 Female reproductive system Groups W 14 Deleiveries Groups O 15 Newborns & Neonates Groups P

14 Case Main Groups (CMG) NO Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes 16 Haemopoeitic & immune system Groups D 17 Myeloproliferative system & neoplasms Groups C 18 Infectious & parasitic diseases Groups A 19 Mental Health and Behavioral Groups F 20 Substance abuse & dependence Groups T 21 Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S 22 Factors influencing health status & other contacts with health services Groups Z 23 Ambulatory Groups-Episodic Q 24 Ambulatory Groups-Package QP 25 Sub-Acute Groups SA 26 Special Procedures YY 27 Special Drugs DD 28 Special Investigations I II 29 Special Investigations II IJ 30 Special Prosthesis RR 31 Chronic Groups CD 32 Errors CMGs X

15 Severity Level 0 : untuk Rawat jalan I Ringan : untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1 (tanpa komplikasi maupun komorbiditi) II Sedang: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2 (dengan mild komplikasi dan komorbiditi) III Berat: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3 (dengan major komplikasi dan komorbiditi)

16 KELOMPOK TARIF INA-CBG 1. Kelas RS dalam INA-CBG yang berlaku saat ini RS kelas D RS kelas C RS kelas B RS kelas A RSU Rujukan Nasional RSK Rujukan Nasional 2. Tarif INA-CBG menurut kelas RS tsb juga dibedakan dalam regionalisasi Diberlakukan utk membedakan tarif antar wilayah yg perlu dilakukan karena adanya perbedaan harga obat/ alkes, dsb Acuan regionalisasi Indeks Harga Konsumen (BPS)

17 PERBEDAAN BESARAN TARIF ANTAR KELAS RS Biaya operasional (jasa medik, biaya obat, alkes, operasional lainnya) 2. Biaya investasi (biaya gedung, peralatan penunjang medis, dll) 3. Biaya pemeliharaan gedung & peralatan,dll Berbeda antar kelas RS menyebabkan perbedaan unit cost, tarif dasar RS (Hospital Base Rate) & tarif INA CBG

18 Pembayaran di RS Tarif INA-CBG Special CMG (Drugs,Procedures, Investigation, Prothesis, Subacute, Chronic) (1077 Kode INA-CBG) Top Up Payment,, FFS (Alat bantu kesehatan, kemoterapi, obat hempfilia, Obat Peny. Kronik, CAPD., Petscan) 18

19 KOMPONEN SISTEM CASEMIX Klasifikasi penyakit CASEMIX Costing CLINICAL PATHWAY

20 LANGKAH PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG DATA COSTING DATA DASAR DATA TEMPLATE DATA CODING TEMPLATE TXT FILE ANALISA EKSPLORING REKAP VARIABEL CLEANING INPUT CCM TRIMING UNIT COST CBGS-N-LOS (14 VAR) CBG S COST COST WEIGHT CMI HBR PRELEMINARY TARIF AF TARIF

21 FORMULA TARIF TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x af Average cost for specific CBG Aggregate average cost af: adjustment Factor

22 REKAM MEDIS INACBG Group KODING

23 EVALUASI IMPLEMENTASI TARIF INA-CBG Masih banyak RS yang belum mengerti konsep INA-CBG secara utuh. RS belum dapat secara cepat menyikapi perubahan dari pola pembayaran per pelayanan (fee for service) ke pembayaran INA-CBG: 1) belum melihat pendapatan total RS dari pembayaran Ina CBG, 2) selalu membandingkan tarif RS dan tarif Ina CBG, 3) mekanisme kendali biaya & kendali mutu belum terwujud secara optimal Pendapatan dari pembayaran INA CBG belum dikelola secara transparan dan mendistribusikannya belum dengan cara remunerasi yang adil Sementara itu sistem INA-CBG masih memerlukan peningkatan/penyempurnaan.

24 ALUR DANA JKN IURAN NON PBI: PEKERJA DAN PEMBERI KERJA Pengelolaan di RS Biaya pelayanan kesehatan Pembayaran kpd Faskes Primer Jasa Pelayanan (jasa medik, dll) B P J S K E S Biaya operasional Biaya cadangan Pembayaran kpd Faskes Lanjutan Jasa Sarana (Obat, BMHP & Alkes) Biaya Operasional lainnya IURAN PBI: APBN 24

25 PERBAIKAN TARIF INA-CBG Input Perbaikan Tarif Fokus Perbaikan Tarif Output Perbaikan Tarif 1. Hasil pemantauan & analisis implementasi tarif INA -CBG 2. Masukan/ usulan perbaikan dari Perhimpunan Dokter/ Asosiasi Faskes/ RS 3. Pengumpulan data costing 1. Membedakan tarif RS Pemerintah vs RS Swasta 2. Perbaikan beberapa tarif 3. Perbaikan software dan Juknis INA- CBG Tarif INA CBG yang representatif & diterima oleh semua RS

26 Kaidah Perbaikan Tarif Meningkatkan mutu & keselamatan pasien Mendorong efisiensi Rumah sakit mampu tumbuh Tarif RS Pemerintah dan RS Swasta yang lebih adil Regionalisasi yang lebih adil Berangsur-angsur mengarah pada pembayaran berbasis kompetensi dan kinerja RS

27 Data untuk Updating Tarif INA-CBG Data Costing RS Target Sampel = 262 RS Kontributor = 157 RS (83 RS Pemerintah & 74 RS Swasta) 2. Data Coding data klaim BPJS, rajal dan ranap tahun 2014 Data awal = record Dipakai = record

28 PROSES PENETAPAN TARIF INA CBG S PERBAIKAN ATAU UP DATING TARIF INA CBG S SIMULASI KECUKUPAN PENDAPAT AN IURAN DENGAN TARIF YANG AKAN DITETAPKAN PENETAPAN TARIF BARU

29 CONTOH: TARIF 5 KASUS BEDAH (RATA-RATA DARI SELURUH KELAS RS) 29 KODE CBG DISKRIPSI ALOS M-1-50-I O-6-10-II L-1-50-I W-1-20-I I-1-40-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG TARIF INA- CBG PER KASUS TARIF RS PER KASUS SELISIH , ,612-3, , ,2-33, , ,233-7, , ,15-14, , ,62-1,5 Catatan: Besar tarif RS pada kasus surgikal/ bedah pada umumnya lebih besar dari tarif INA-CBG

30 CONTOH: TARIF 5 KASUS NON BEDAH (RATA-RATA DARI SELURUH KELAS RS) 30 INA-CBG DISKRIPSI ALOS A-4-14-I K-4-18-I K-4-17-I K-4-18-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN- LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) TARIF INA-CBG PER KASUS TARIF RS PER KASUS SELISIH , , ,17 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT ,7 Catatan: Besar tarif RS pada kasus medikal/non surgikal pada umumnya lebih kecil dari tarif INA-CBG

31 Capaian Tim Tarif KemKes dalam Pengembangan INA-CBG

32 PROSES PENETAPAN TARIF INA CBG PERBAIKAN / UP-DATING TARIF INACBG SIMULASI KECUKUPAN PENDAPATAN IURAN DENGAN TARIF YANG AKAN DITETAPKAN PENETAPAN TARIF BARU Perbaikan/penyesuaian dilakukan pada 2 aspek : 1. Besaran tarif 2. Klasifikasi/pengelompokkan kasus Perbaikan tarif yang dilakukan saat ini adalah pada aspek besaran tarif saja Perbaikan klasifikasi masih belum diterapkan, saat ini masih pada fase awal dan memerlukan waktu yang cukup panjang (sekitar 2 thn)

33 PENGEMBANGAN TARIF INA-CBG di era JKN Oktober - November 2016 Tarif PMK 52/2016 Tarif PMK 64/2016 September 2014 Tarif PMK 59/2014 Januari 2014 Tarif PMK 69/ Proses Updating Tarif 2016 Reklasifikasi INA-CBG

34 Model Pembayaran INA-CBG di Era JKN Additional payment INA- CBG (1075 klpk kasus RI & RJ) Special CMG (Drugs,Procedures, Investigation, Prothesis, Subacute, Chronic) Top Up Payment,, FFS (some medical supplies, chemoteraphy, haemophilia medicines, chronic cases medicine, CAPD., Petscan) 34

35 Tarif INA-CBG 2016 Diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 dan 64 Tahun 2016 Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya pelayanan yang diberikan kepada pasien DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini meliputi : o 289 kelompok kasus rawat jalan o 786 kelompok kasus rawat inap kelas 1, 2, 3 o 32 item Top Up Special CMG Pengelompokkan Tarif INA-CBG : o berdasarkan klasifikasi RS o berdasarkan regionalisasi

36 Pengelompokkan Tarif INA-CBG berdasarkan Klasifikasi RS 1. Tarif RSUPN Cipto Mangunkusumo 2. Tarif RSJP Harapan Kita, RSAB Harapan Kita, RSK Dharmais 3. Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas A 4. Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas B 5. Tarif RS Pemerintah dan Swasta C 6. Tarif RS Pemerintah dan Swasta D

37 Pengelompokkan Tarif INA-CBG berdasarkan Regionalisasi Regional 1 Banten, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Jawa Timur Regional 2 Sumatra Barat, Riau, Sumatra Selatan, Lampung, Bali, Nusa Tenggara Barat. Regional 3 Aceh, Sumatra Utara, Jambi, Bengkulu, Bangka Belitung, Kepulauan Riau, Kalimantan Barat, Regional 4 Kalimantan Selatan, Kalimantan Timur, Kalimantan Utara Kalimantan Tengah Regional 5 Nusa Tenggara Timur, Maluku, Maluku Utara, Papua, Papua Barat Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Sulawesi Barat, *perbedaan tarif antar wilayah akibat adanya perbedaan harga obat/ alkes, dsb dg acuan Indeks Harga Konsumen (BPS) Sulawesi Selatan, Gorontalo.

38 ROADMAP PENGEMBANGAN INA- CBG Penyusunan 1. Updating tariff 2. Perbaikan beberapa Algorhitm monitoring system 2.Pengembangan Ina Grouper (reklasifikasi) 3. Capacity 1.Pengembangan Ina Grouper (lanjutan) 2. Updating tariff 3. Capacity building 1. Finalisasi Ina Grouper 2. Penyusunan manual 3. Piloting Ina Grouper Impleme ntasi Ina Grouper building

39 Pengembangan INA-CBG Kegiatan Aktivitas Output Keterangan Updating Tariff INA-CBG 1. Pengumpulan data kosting & koding 2. Perhitungan komponen tarif INA-CBG (Unit Cost, CW, HBR, Tarif Preliminarry) 3. Penyusunan draft Tarif INA-CBG Simulasi thd kecukupan iuran bersama BPJSK, DJSN, Kemkeu 5. Penetapan Tarif Final Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 & 64 Tahun 2016 Tersedia di website Biro Hukor Kemkes Updating Aplikasi INA-CBG 1. Penyesuaian database tarif 2. Penyesuaian beberapa algoritma 3. Ujicoba & Penyempurnaan 4. Penyusunan Petunjuk Teknis 5. Launching Aplikasi INA-CBG + Juknis Aplikasi INA-CBG versi 5.1 & Petunjuk Teknis Aplikasi INA-CBG Tersedia di website : inacbg.kemkes.go.id Pengembangan Costing Modelling INA-CBG 1. Pengumpulan data kosting rumah sakit 2. Penyusunan konsep Top Down Costing 3. Penetapan Faktor Alokasi 4. Penyusunan instrument Instrumen Clinical Costing Modelling (CCM)

40 Pengembangan INA-CBG Kegiatan Aktivitas Output Ket Pengembangan system monitoring INA-CBG 1. Pengumpulan data klaim INA-CBG 2. Analisis data 3. Penyusunan kriteria, konsep & kerangka IT Instrumen Monitoring & Evaluasi INA-CBG Masih 70% Pengembangan Sistem Klasifikasi INA-CBG (REKLASIFIKASI) 1. Proses Reklasifikasi a. Pertemuan panel ahli (asosiasi profesi medis spesialistik) b.penyusunan list hasil mapping & partitioning ICD c. Penyusunan algoritma logic d.penyusunan Mini Grouper e. Analisis statistic 2. Pemanfaatan Data Billing RS untuk Reklasifikasi INA-CBG a. Pengumpulan data billing RS b.analisis & manajemen data c. Penggunaan data dalam analisis statistik hasil reklasifikasi Algoritma Logic & Mini Grouper Untuk kasus Mata, THT-Mulut, Respirasi, Jiwa

41 TANTANGAN Peningkatan pemahaman manajemen & pemberi pelayanan RS terhadap pola pembayaran INA-CBG Kemudahan akses dan analisis terhadap data klaim JKN Kualitas data billing rumah sakit untuk proses reklasifikasi Monitoring & evaluasi implementasi INA-CBG dalam upaya pencegahan Fraud Kualitas data koding Penanganan keluhan dan penyelesaian sengketa Penyempurnaan regulasi & koordinasi antar stakeholders

42 RENCANA KE DEPAN PENGEMBANGAN INA-CBG Penyempurnaan metodologi costing INA-CBG & pengumpulan data costing RS Penyusunan Re-klasifikasi grouping terhadap grouper yang berlaku saat ini Penyusunan instrumen Audit Koding Penyusunan instrumen Deteksi Moral Hazard/Fraud Monitoring system Pengembangan Data Center di Kementerian Kesehatan Peningkatan Kompetensi SDM (analisis data, kualitas koding)

43 Kesimpulan Penyesuaian tarif INA-CBG saat ini masih pada aspek besaran tarif saja pengelolaan pendapatan dari pembayaran INA-CBG perlu dilakukan secara transparan dan didistribusikan dengan cara remunerasi yang adil Partisipasi rumah sakit dalam proses penyesuaian tarif sangat penting yaitu dalam pengumpulan data coding, costing dan billing rumah sakit

44 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KEMENTERIAN KESEHATAN Untuk Indonesia yang lebih sehat TERIMA KASIH Hotlines: (021) , (021) , (021)