KESIAPAN DAN STRATEGI RUMAH SAKIT DALAM MENGHADAPI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 2014

Transkripsi

1 KESIAPAN DAN STRATEGI RUMAH SAKIT DALAM MENGHADAPI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 2014 Dr. Tubagus Edi Kusnadi, MARS Wakil Sekretaris PERSI Daerah Banten Periode POKJA SJSN PERSI Daerah Banten

2

3 LANDASAN HUKUM UUD 1945 Pasal 28 H Ayat 3 dan Pasal 34 UU No. 40 Tahun 2004 Tentang SJSN UU No. 24 Tahun 2011 Tentang BPJS UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit UU No. 25 Tahun 2004 Tentang Sistem perencanaan Pembangunan Nasional UU No. 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara PP No 101 Tahun 2012 Tentang PBI PerPres No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan

4

5 Lanjutan..

6 METODE PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN Retrospective Payment Prospective Payment - Fee for Service - Pembayaran berdasarkan INA CBG s (RS) - Pembayaran Berdasarkan Kapitasi (PPK I)

7 PerPres No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan Pasal 39 (1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. (2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

8 (3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBG s). (4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG s) ditinjau sekurangkurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.

9 PERUBAHAN PARADIGMA PRICE MAKER PRICE TAKER Sebagai Price Taker, Fasilitas Kesehatan perlu melakukan: Efisiensi setiap Pelayanan Formularium RS perlu dijalankan dengan komitmen kuat dari semua dokter Clinical Pathway RS dalam menentukan keseragaman tarif Bekerjasama dengan asosiasi untuk menentukan standar rentang gaji

10 PERLU PEMAHAMAN.. Prospective Payment (INA-CBG s) Software INA-CBG s Perhitungan Unit Cost Kendali Mutu dan Kendali Biaya Peranan Dokter, Coder dan Verifikator

11 KONSEP INA-CBG s Indonesia Case Based Group (INA-CBG) Nama khusus Case-mix Indonesia di dunia (Brand name). INA-CBG: Sistem pengelompokan pasien berdasarkan pada kasuskasus spesifik dan tidak hanya terbatas pada diagnosa. - Karakteristik Klinis yang sama (Medically similar) - Biaya Perawatan yang sama (Economically similar) Berhubungan dengan biaya perawatan Software grouper UNU-CBG: Milik UNU-IIGH dibawah PBB Selain diagnosis grouping ditentukan juga oleh: subakut, kronik, prosedur-prosedur pelayanan, obatobatan, pemeriksaan penunjang, prosthesa, dan paket rawat jalan.

12 PERKEMBANGAN INA-CBG DI INDONESIA SEJAK 2009 Oct 2010 November 2012 Jan 2014 Jan 2009 June 2011 June 2013 Implementasi INA-DRG Menggunakan commercial Grouper Pembaharuan Tarif INA-CBG Peluncuran INA-CBG s versi 2.0 (dengan 7 special CMG s) Implementasi INA-CBG Menggunakan UNU Grouper Peluncuran Tarif Baru INA-CBG Implementasi INA-CBG untuk skema cakupan universal 12

13 KOMPONEN UTAMA Indonesia Case Based Group (INA-CBG s) SPECIAL PROCEDURES SPECIAL PROSTHESIS CHRONIC SPECIAL DRUGS SUB-ACUTE ACUTE INA-CBG s SPECIAL INVESTIGATIONS AMBULATORY PACKAGE

14 PRINCIPLE DIAGNOSIS I10 Essential (primary) hypertension I119 Hypertensive heart disease without (conges) heart failure I150 Renovascular hypertension I151 Hypertension secondary to other renal disorders I152 Hypertension secondary to endocrine disorders I158 Other secondary hypertension I159 Secondary hypertension, unspecified P292 Neonatal hypertension IOOOOOO 1. Resource Intensity Level-1 ONE GROUP 2. Resource Intensity Level-2 3. Resource Intensity Level-3 INA-CBG s I-4-17-X HYPERTENSION

15 Casemix di Dunia EROPA o Jerman o Austria o Belgia o Denmark o Slovenia o Spain o Finlandia o Perancis o Belanda o Hongaria o Irlandia o Italia o Norwegia o Portugal o UK o Rumania o Swedia o Swiss AMERIKA UTARA o Kanada o USA AMERIKA SELATAN o Brazil o Costa Rica o Uruguay AUSTRALIA o Australia o New Zealand AFRIKA o Afrika Selatan ASIA o Jepang o Malaysia o Singapura o Thailand o Taiwan o Indonesia o Filipina

16 Komponen Sistem Case-Mix Disease/ Procedure Classifications Casemix Costing

17 Komponen Sistem Case-Mix Klasifikasi Penyakit (Disease Classification) 1. Kode Diagnosis (ICD-10) 2. Kode Prosedur Tindakan (ICD-9CM) Analisis Biaya (Costing Analysis) 1. Top-down Costing 2. Activity-based Costing 3. Clinical Pathways

18 INPUT DATA GROUPING INA-CBG s a) DATA PASIEN - Identitas Pasien (Nama, Nomor RM, Nomor Asuransi, Suku, Kelas Perawatan, Spesialisasi Perawatan) - Umur (Tahun) - Umur (Hari) - Jenis Kelamin - Tanggal Lahir - BB Lahir (untuk Neonatal), di bawah 28 hari c) DATA KLINIS - Diagnosa Utama - Diagnosa Sekunder (Co-Morbiditas dan Komplikasi) - Prosedur Tindakan Utama - Prosedur Tindakan Sekunder b) DATA MASUK & KELUAR PASIEN - Tanggal Masuk - Tanggal Keluar - Lama Hari Rawat (LOS) - Status Kepulangan

19 Tampilan Tool Pro V2.1

20 CBG DECISION TREE Principle Diagnosis (Pdx) Case-Mix Main Group (32 Groups) Surgical Procedure No Medical Separation (Principle Diagnosis) Yes Surgical Separation (Type of Surgery) Complication, Co-morbidity or Age split CBG

21 Akurasi INA-CBG s Grouping Ditentukan oleh: Komponen CBG. Terdiri dari: 1. Diagnosa Utama (Sangat penting untuk pemisahan medis) 2. Diagnosa Sekunder (Sangat penting untuk menentukan tingkat keparahan/ severity level) Co-Morbidity & komplikasi 3. Prosedur Primer (Sangat penting untuk pemisahan bedah) 4. Jenis Kelamin Pasien 5. Status Keluar (Keluar Sehat, Atas Permintaan Sendiri, Tanpa Ijin, Meninggal atau Dirujuk) 6. Lama hari rawat (LOS) 7. Jenis Pasien (RI/RJ) 8. Umur Pasien (Tahun atau hari)

22 Tingkat Intensitas Keparahan (severity) ditentukan oleh: Diagnosa Sekunder Komplikasi - Timbul selama pasien dalam perawatan - Kondisi yang tidak tercatat ketika pasien pertama kali dirawat» Contoh: Infeksi Luka Post-op, Pneumonia Co-morbiditas - Kondisi yang telah diderita pasien ketika memasuki RS» Contoh: Hypertension, Diabetes Mellitus Komplikasi atau co-morbiditas Signifikan Diagnosis sekunder dapat memperpanjang masa perawatan sekurangkurangnya satu hari untuk setidaknya 75 % kasus pasien

23 Dampak Dokumentasi Tidak Tepat Contoh I Seorang pasien usia 23 tahun, dirawat dibangsal Melati dgn diagnosis utama: compound fracture of radius and ulna, upper proximal epiphysis. Open reduction with internal fixation dilakukan. Dokter bedah menulis diagnosis sbg: Fracture of Arm + Reduction Karena tidak lengkap dan tidak detail diagnosis utama dan tindakan medis sehingga dikodekan oleh koder: - T10 poorly defined fracture of upper limb Closed reduction of fracture of upper limb without internal fixation Hasil grouping: CBG M-3-21-i Rata- rata lama hari rawat (AvLOS): 3.3 hari CBG Cost: Rp ,00

24 Dampak Dokumentasi Tidak Tepat.. Penulisan diagnosis utama dan prosedur yang tepat adalah: - S52.7 Comp. fracture, radius with ulna, upper end Open reduction and internal fixation of radius and ulna Hasil grouping CBG sekarang: CBG M-3-22-ii Rata- rata lama hari rawat (AvLOS): 8.6 hari CBG Cost: Rp ,00 Income bertambah: Rp ,00.

25 Bad Coding-Lost Income Contoh II Dampak tidak ditulis kode atau tidak betulnya kode prosedur bedah: INA-CBG Pendapatan RS ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION W CC I-4-10-i Rp 6,080,956 ACUTE MI W CC with CARDIAC CATH. I-4-10-ii Rp 9,601,938 ACUTE MI W CC with CARDIAC CATH and CORONARY BYPASS I-4-10-iii Rp 13,851,634 Kode Salah = Kehilangan Pendapatan

26 Dokumentasi Catatan Medis seharusnya: 1. Akurat dan Lengkap 2. Menggambarkan episode perawatan pasien 3. Menghindari penggunaan singkatan, jelas dan terperinci 4. Catatan Medis dapat dibaca dan tulisan tidak dapat dihapus 5. Memastikan semua catatan pasien disahkan karena dokumentasi dokter dibutuhkan untuk reimbursement biaya pasien

27

28 APA ITU TARIF INA-CBG s? Tarif yang dihasilkan untuk setiap group INACBGs menggunakan kaedah top-down costing dan faktor adjustment tertentu INA-CBGs (UNU-grouper) Rawat Inap: 786 Rawat Jalan: 288 Tiga Tahap Keparahan untuk rawat Inap Resource Intensity Level 1 Resource Intensity Level 2 Resource Intensity Level 3

29 Ciri-Ciri Tarif INA-CBG s Tarif INA-CBGs adalah tarif paket (prospective) Tarif INA-CBgs bukan Fee for services (Retrospective) Sudah termasuk semua komponen biaya. Tarif ini berdasarkan casemix costing, BUKAN activity based costing. Tarif ini berasal dari biaya keseluruhan operasional setiap RS Stepping down distribution Tarif lebih tinggi untuk RS dengan fasilitas yg lebih lengkap (RS Kelas A >B>C>D) Besaran Tarif sesuai dengan tahap keparahan pasien

30

31 Tarif Fee For Service Vs Tarif INA-CBG s Tarif r u p i a h Profit Cost r u p i a h cost Loss Prospective Payment (Fix Price) Tarif Volume Pelayanan Volume Pelayanan

32 Aturan bagi Dokter agar Mendapat Penggantian Biaya yang Tepat 1. Menulis diagnosis utama (ICD 10). 2. Menulis semua diagnosis sekunder (diagnosis tambahan & komplikasi/penyulit) 3. Menulis prosedur utama & Lain2 (ICD-9-CM). 4. Resume pasien lengkap dan akurat 5. Melengkapi laporan operasi dan pemeriksaan diagnostik. 6. Membantu koder dalam klarifikasi dan penetapan diagnosis/prosedur yang benar

33 Peran Dokter dan Manajer RS Dalam Mengoptimalkan Pendapatan 1. Mengurangi utilisasi RS & pelayanan standar mutu minimal/kos efektif. 2. Menghindari tes diagnosis tidak perlu/ berlebihan. 3. Tidak menerima pasien kecuali benar-benar ada indikasi rawat inap (pasien ringan dipindah ke rajal). 4. Memulangkan pasien sesegera mungkin jika sudah stabil secara medis. 5. Perbaikan dokumentasi dokter (Lengkap dan Akurat) terutama diagnosis/prosedur tindakan & sistem coding (sangat penting)

34 Lanjutan.. 6. Memindahkan beberapa parawatan pasien rawat inap ke rawat jalan (pembedahan sederhana) 7. Nursing care diluar RS (Home Setting) 8. Meningkatkan mutu dan outcome pelayanan RS 9. Membentuk suatu unit untuk memantau kualitas pelayanan RS khususnya masalah (Up coding, Tingkat dirawat kembali, Health outcome on discharge dan Kematian setelah masuk)

35 Keberhasilan RS Dokter di Masa Depan 1. Penanganan pasien oleh Team Dokter Bukan lagi Pasien Pribadi 2. Membangun prilaku sadar biaya (cost effective) di kalangan dokter 3. Pemilihan pemeriksaan yang cost effective 4. Kurangi medical atau nursing errors 5. Pembayaran kepada dokter, dokter gigi dll melalui sistem gaji Rumah Sakit yang mampu memberikan pelayanan yang tetap bermutu namun dengan biaya yang efisien akan survive dengan kondisi ini

36 HARAPAN 1. Premi yang dibayar pemerintah harus wajar 2. Pembayaran premi harus disesuaikan dengan laju inflasi 3. Pola tarif yang mendatangkan Win-Win untuk seluruh stake holder 4. Verifikator harus bersifat independen

37 PERSIAPAN RS MENYONGSONG JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 1. Menyiapkan Diri Untuk Bermitra Dengan BPJS 2. Menyiapkan Diri Agar Pelayanan Makin Bermutu dan Meningkatkan Keselamatan Pasien 3. Susun standar pelayanan, standar profesi, kepatuhan mengikuti standar Menyusun Tim RM dan Tim Tarif informasi unit cost pengendalian biaya dan pengendalian mutu 4. Susun sistem keuangan agar mampu menghasilkan informasi unit cost sebagai dasar perbandingan dengan pola tarif BPJS untung ruginya rumah sakit tergantung dari informasi unit-cost 5. Menyiapkan seluruh SDM agar terbiasa dengan sistem BPJS

38 KESIMPULAN 1. Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional dapat menjadi ancaman sekaligus peluang bagi dokter maupun RS 2. Rumah Sakit harus solid dan bersatu mengajak seluruh stake holder untuk menciptakan win win solution dalam menghadapi pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional 3. Rumah Sakit yang survive adalah: - RS yang mempersiapkan dengan baik dan menjadikan JKN sebagai peluang - RS yang menjaga standar mutu dan standar biaya

39 KESIMPULAN 4. Coding berdampak kepada Penggantian biaya 5. Kuncinya adalah coding yang tepat 6. Dokumentasi dokter sangat VITAL: - Dokumentasi Rekam Medis harus komprehensif dan lengkap - Harus tepat waktu - Dapat dibaca (kecuali Sistem IT) 7. Memberi pelatihan dan pendidikan bagi coder/petugas RM 8. Kerjasama tim (Administrasi, Rekam Medis, Staf Penagihan Keuangan)

40