TARIF INA CBG UNTUK JKN Bambang Wibowo National Casemix Center Kemenkes

Transkripsi

1 TARIF INA CBG UNTUK JKN 2014 Bambang Wibowo National Casemix Center Kemenkes PERSI_JAKARTA 7 NOV 2013

2 POKOK BAHASAN Sistem casemix Proses pembentukan tarif INA-CBG Besaran tarif JKN Hasil simulasi tarif JKN Konsep mutu dan biaya Kekurangan casemix Kesimpulan

3 CASEMIX Sistem pengelompokan/pengklasifikasian pasien dalam satu episode pelayanan yang dikaitkan dengan biaya pelayanan Ciri setiap satu kelompok Ciri klinis yang sama/mirip Pemakaian sumber daya / biaya perawatan sama/mirip

4 COMPONEN SISTEM CASEMIX Klasifikasi penyakit CASEMIX Costing CLINICAL PATHWAY

5 Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs Length of stay (OR) 1.67 days (95% CI 2.73 to 0.62) Hospital costs (OR) 0.52 (95% CI 0.78 to 0.26) Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13) Hospital mortality (OR) 0.84 (95% CI 0.64 to 1.11) Hospital complications (OR) 0.58 (95% CI 0.36 to 0.94) The Cochrane Library 2010, Issue 7 5

6 PEMANFAATAN SISTEM CASEMIX Pembayaran secara prospektif pada pemberi pelayanan kesehatan Perencanaan dan penganggaran rumah sakit Sistem yang dapat digunakan untuk mengukur performa rumah sakit dikaitkan dengan kompleksitas pelayanan yang dihasilkan dan biaya National data base Benchmarking

7 IMPLEMENTASI CASEMIX DI INDONESIA Januari 2014 Metode pembayaran RS era JKN Sept 2008 Diimplementasikan di 15 RS vertikal 2006 Awal pembangunan casemix Okt 2010 INA-DRG INA-CBG Jan 2009 Diimplementasikan seluruh PPK Jamkesmas Juli 2008 Diresmikan sebagai metode pembayaran RS: INA-DRG

8 Proses Pengembangan Tarif INA- CBGs Persiapan Sosialisasi Pengumpulan data Evaluasi Data Analysis Draft tarif Simulasi Sosialisasi Pelaporan

9 INA-CBG Indonesia Case Base Groups Dikembangkan dan digunakan untuk sistem pembayaran paket prospektif rumah sakit yang memberikan pelayanan JAMKESMAS JKN Berbasis pada data real cost dari beberapa rumah sakit terpilih Mempunyai 1077 kode CBG (789 ranap dan 288), dengan 3 tingkat keparahan Basis kode: ICD X ( kode) dan ICD 9CM (7.500 kode) Grouping casemix menggunakan UNU-CBG grouper

10 PROSES PEMBENTUKAN TARIF Struktur tarif diupayakan: stabil, simple dan berbasis pada jenis pelayanan Secara terus menerus dilakukan perbaikan yang mengacu pada biaya RS Melibatkan semua pemangku kepentingan

11 TAHAPAN PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG CBGs COSTS CBGs COST WEIGHTS CASE MIX INDEX HOSPITAL BASE RATES PRELIMINARY: CBG TARIFF Berbasis pada data coding dan costing rumah sakit ADJUSTMENT FINAL CBG TARIFF

12 Formula tarif: TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x af Average cost for specific CBG Aggregate average cost af: adjustment Factor

13 PERBAIKAN TARIF INA-CBG TARIF INA-DRG/CBG 2008 TARIF 2012 TARIF 2013 (JKN) CUKUP VS TIDAK CUKUP

14 Perbedaan Tarif (JKN) Jenis Perbedaan Tarif INA-DRG (2008) Tarif INA-CBG (2012) Tarif INA-CBG (JKN) Data Coding 127,554 record 1,048,475 record record Data Costing 15 RS 100 RS 137 RS Tahun Data Kosting Kontributor data cost Kls A & B Kls A,B,C,D & Khusus Semua kls +swasta Distribusi Kasus Tidak Normal Tidak Normal normal Metode Trimming L3H3 IQR IQR Pilihan Tarif Mean Median Mean Jumlah Group CBG dr data koding terkumpul 759 (IPD 604, OPD 155) 833 (IPD 635, OPD 198) 851 (IPD 583, OPD 268) Jumlah group INA- DRG/INA-CBG Special CMG Kelompok Tarif Besaran Tarif yg diimplementasikan 75 % 75 % 100 % Regionalisasi - 4 regional 5 skala Tarif kls perawatan 3 3 3, 2, 1

15 TUJUAN PERBAIKAN/PERUBAHAN TARIF Mendorong agar RS menerima pembayaran yang lebih adil terhadap pelayanan yang telah diberikan Mendorong agar tarif makin merefleksikan actual cost dari pelayanan yang telah diberikan RS dan meningkatkan keberlangsungan sistem pentarifan yang diberlakukan Mendorong agar tarif mampu mendukung kebutuhan medis yang diperlukan dan dapat memberikan reward terhadap RS yang memberikan pelayanan dengan outcome yang baik

16 KONTRIBUTOR DATA COSTING Kontributor Data Kosting th 2011 RS Pemerintah A BP BNP C D RS SWASTA Khusus Khusus Jmlh B C D A B C A B C Dipakai Regional Regional Regional Regional Tidak terpakai Regional Regional Regional Regional Tidak bisa dipakai Regional Regional Regional Regional Jumlah Jmlh

17 KARAKTERISTIK TARIF INA_CBG Merupakan tarif paket, termasuk seluruh komponen biaya RS Berbasis pada CBG cost dan cost weight yang dibangun dari data lokal Berbasis pada belanja operasional RS Saat ini mempunyai 3 tingkat keparahan Rencana tarif JKN: special CMG

18 ADJUSTMENT Bed Occupancy Rate (70 %) 6 kelompok tarif Tarif regional (5 skala) Tarif RS klas C dan D pada kasus rawat inap terbanyak (15 CBG) Special CMG (menggunakan CCR) Kelas perawatan kelas 1, 2 dan 3

19 ADJUSTMENT TARIF PADA 15 KASUS TERBANYAK DI RS KLS C 4,000,000 3,500,000 3,000,000 2,500,000 2,000,000 1,500, (ADJ) 2014 (UN-ADJ) 1,000, ,000 - A B C D KLS RS

20 CONTOH KENAIKAN TARIF PADA 15 KASUS TERBESAR DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1 A - REG.1 B - REG.1 NO INACBGs DESKRIPSI TARIF 2014 TARIF 2012 % TARIF 2014 TARIF 2012 % MEDICAL 1 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2,745,861 2,038, ,214,995 1,545, A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3,783,365 2,810, ,051,914 1,702, K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 3,435,440 2,549, ,771,255 1,447, SURGICAL 4 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5,484,728 4,769, ,424,347 3,124, K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7,833,764 5,798, ,877,741 4,452, NO INACBGs DESKRIPSI C - REG.1 D - REG.1 TARIF 2014 TARIF 2012 % TARIF 2014 TARIF 2012 % MEDICAL 1 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2,013,632 1,485, ,830, , A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 2,774,467 1,149, ,522,243 1,005, K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2,519,323 1,149, ,290, , SURGICAL 4 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4,022,134 2,972, ,656,485 2,836, K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3,569,933 3,418, ,008,854 2,629,963 14

21 RATA-RATA KENAIKAN TARIF PADA 15 KASUS TERBANYAK DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% MEDICAL SURGICAL SURGICAL+MEDICAL 0% A-REG.1 B-REG.1 C-REG.1 D-REG.1 KELOMPOK A-REG.1 B-REG.1 C-REG.1 D-REG.1 MEDICAL 34% 61% 112% 116% SURGICAL 27% 27% 44% 52% SURGICAL+MEDICAL 31% 48% 85% 91%

22 Kelompok kelas rumah sakit 1. RS kelas A 2. RS kelas B 3. RS kelas C 4. RS kelas D 5. RSUPN 6. RS Rujukan Nasional Tarif RS swasta = tarif RS pemerintah

23 KELOMPOK KELAS PERAWATAN DAN PERBEDAAN BESARAN TARIF Perawatan kelas 1, 2 dan 3 Kenaikan kelas 3 ke 2: 20 % Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %

24 REGIONALISASI TUJUAN: untuk membedakan tarif di suatu wilayah perbedaan kemahalan harga obat dan alat medik habis pakai Berdasarkan Survey dapat dikelompokkan 5 skala/index. Dasar IHK dari BPS Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan asosiasi faskes

25 Special CMG Menguarangi risiko keuangan pemberi pelayanan Ditambahkan pada tarif dasar Penerimaan besaran tarif dalam tarif INA-CBG Keterjangkauan pembayaran oleh BPJS Perlu kontrol perilaku dalam pelayanan baik dari sisi BPJS maupun RS

26 Formula pembayaran top up Diberikan pada kasus/prosedur tertentu Top up yang diberikan meliputi prosedur, prostesis, pemeriksaan, obat tertentu dan pada CBG tertentu saja Mempertimbangkan rasio biaya dan klaim (CCR= cost to charge ratio)

27 Procedures & Prostheses In-Patient

28 Unbundled Components: Compilations Core CBG + Special Procedures + Special Investigations + Special Prosthesis + Special Drugs + Sub-Acute Group / Chronic Group

29 Special Procedure No Kode Special CMG 1 YY02 2 YY06 3 YY10 List Item Special CMG Hip Replacement / knee replacement Repair of septal defect of heart with prosthesis Lobektomi / bilobektomi Kode ICD utk Prosedur/Diagnosis 8151,8152,8153,8154, ,3551,3552,3553,3555 koefisien top up Kode INA-CBG sbg tarif dasar A Regional 1 B Regional 1 C Regional 1 D Regional M-1-04-I 3,903,531 2,989,271 2,391,417 1,765,428 1 I-1-06-I 40,776,323 32,621,059 12,846,455 9,452, J-1-10-I 12,125,411 6,209,543 4,967,634 3,655,308 4 YY13 Vitrectomy H-1-30-I 4,670,726 3,008,837 2,320,059 1,761,640 5 YY14 Phacoemulsification H ,802,435 2,260,631 2,055,119 1,868,290

30 Special Prosthesis No Kode Special CMG List Item Special CMG Kode ICD utk Prosedur/Diagnosis koefisien top up Kode INA-CBG sbg tarif dasar A Regional 1 B Regional 1 C Regional 1 D Regional 1 1 RR01 Subdural grid electrode G-1-10-I 9,120,064 3,052,060 2,441,648 1,799,015 2 RR05 Hip Implant/ knee implant 8151,8152,8153,815 4, M-1-04-I 7,807,062 5,978,542 4,782,834 3,530,855

31 Tarif Pasien Sub Akut dan Kronik Khusus untuk CMG F dan T Fase Akut : Hari 1 s/d 42 Fase Sub Akut : Hari 43 s/d 103 Fase Kronik : Hari 104 s/d 180 Tarif Fase Akut Fase Sub Akut Fase Kronik : Paket INA CBG s : UC X 0,75 X RIW X LOS : UC X 0,5 X RIW X LOS RIW = Resource Intensity Weight Besaran RIW berbanding lurus dng tingkat disabilitas pasien Pengukuran tingkat Disabilitas dng menggunakan WHO Disability Assesment Schedule (DAS) 2.0

32 SIMULASI KLAIM RS DIBANDINGKAN ANTARA TARIF 2013 DAN 2012 (regional 1) 2,000,000,000,000 1,800,000,000,000 1,600,000,000,000 1,400,000,000,000 1,200,000,000,000 1,000,000,000, ,000,000, ,000,000, ,000,000, ,000,000,000 - A B C D PROSENTASI KENAIKAN A B C D JML RS

33 Tujuan sistem pembiayaan pel kesehatan: Mendorong peningkatan mutu Mendorong layanan berorientasi pasien Mendorong efisiensi Tidak memberikan reward thd provider yang melakukan overtreatment, undertreatment maupun melakukan adverse event Mendorong untuk pelayanan tim (Miller 2007)

34 PERUBAHAN METODE PEMBAYARAN ERA JKN Perubahan cara pandang & cara mengelola rs serta pelayanan pasien Perubahan proporsi penerimaan rs Perubahan beban risiko keuangan dan mutu pelayanan

35 Mutu rekam medik grouping tarif INA-CBG Medical Record Coding CBG Group

36 ALUR KLAIM INA-CBG DI RUMAH SAKIT BERBASIS PADA OUTPUT PULANG KLAIM KE P2JK

37 Cost and Quality The Efficient Production Frontier Cost Cost or Valu ue (S) Q Value Quality

38 Rate Setting Its Effect on the Market A Cost DRG Ra ate (S) B C Quality

39 KEKURANGAN CASEMIX Code creep Under provide services discharge prematurely Increase both admission and unnecessary readmissions Normand and Weber 1994

40 KESIMPULAN INA-CBG, adalah metoda pembayaran paket prospektif yang digunakan BPJS untuk membayar RS era JKN. Sistem pembayaran INA-CBG dapat dimanfaatkan untuk berbagai kepentingan; mutu efisiensi pelayanan RS, performa RS dll. Berbagai permasalahan yang masih ada terkait besaran dan sistem perlu terus diperbaiki dengan menyiapkan data yang makin baik dan melakukan adjustment dengan melibatkan pemangku kepentingan. Sistem pembayaran INA-CBG akan mendorong kearah kesetaraan antara pasien - BPJS RS Perlu dibangun sistem review/monitoring post claim yang baik

41 Terima kasih Era baru metoda pembayaran rumah sakit