KEBIJAKAN PENENTUAN BESARAN BIAYA CBG. dr Kalsum Komaryani, MPPM Tim Teknis Ina-CBG Kementerian Kesehatan RI

Transkripsi

1 KEBIJAKAN PENENTUAN BESARAN BIAYA CBG dr Kalsum Komaryani, MPPM Tim Teknis Ina-CBG Kementerian Kesehatan RI

2 SISTEMATIKA PENYAJIAN 1. PENDAHULUAN 2. METODE PEMBAYARAN INA-CBG 3. PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG 4. PERUBAHAN PARADIGMA DI RS 5. PENUTUP

3 1. PENDAHULUAN

4 METODE PEMBAYARAN PROVIDER Retrospective Payment: Payment are made or agreed upon after provision of services Fee-for-service Payment per itemised bill Payment per diem Prospective Payment: Payment are made or agreed upon in advance before provision of services Case based payment/case mix Capitation payment Global budget

5 MENGAPA PILIH METODE PEMBAYARAN PROSPEKTIF (DRG)? Fewer Unneccesary test/services Improve hospital management Improve hospital data system Shorter LOS BENEFIT Reduct of excess hospital capacity Increase unneccessary admission, readmission, transfer Increase in hospital casemix due to change in coding (DRG creep) Separate provision of services which previously were considered part of routin in patient care (Unbundling) UNINTENDED CONSEQUENCES

6 SHARING RISK DALAM JAMINAN KESEHATAN DENGAN PEMBAYARAN PROSPEKTIF Retrospective payment: FFS (OOP) Prospective payment: DRG (JKN) Rp Pasien/Peserta Pasien Provider Rp Badan Penyelenggara Rp Yankes Provider Lokus Resiko

7 PERBEDAAN METODE PEMBAYARAN FFS VS DRG/CBG FFS CBG Tarif Tarif Loss Rupiah Profit Cost Rupiah Profit Cost Pembayaran prospektif (average price/fixed price) Volume Pelayanan Volume Pelayanan

8 LANDASAN HUKUM PERPRES 12/2013 PASAL 39 (1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. (2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna. (3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INA- CBG s). (4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG s) ditinjau sekurangkurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.

9 2. METODE PEMBAYARAN INA-CBG

10 SISTEM INA-CBG (1) Merupakan metode pembayaran prospektif dimana pembayaran/biaya ditentukan dan disepakati sebelum pelayanan diberikan. Tarif dibentuk berdasarkan pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur/tindakan yang dikaitkan dengan biaya perawatan. Setiap satu kelompok memiliki ciri klinis dan pemakaian sumber daya/biaya perawatan yang sama/mirip. Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS.

11 SISTEM INA-CBG (2) Dasar Pengelompokan dengan menggunakan : ICD 10 Untuk Diagnosa ( kode) ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode) Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-CBG (789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan) Pengelompokan dijalankan dengan menggunakan UNU- Grouper dari UNU-IIGH (United Nation University InternasionalInstitutefor GlobalHealth)

12 KRONOLOGI IMPLEMENTASI INA-CBG Sept 2008, 15 RS Vertikal, Program Jamkesmas Jan 2009, 945 RS PPK Jamkesmas, Program Jamkesmas Jan 2013, 1273 RS PPK Jamkesmas, Program Jamkesmas Jan 2014, 1708 RS PPK BPJS, Program JKN 12

13 CONTOH KODE INA-CBG UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System A III CMG Case Type CBG s Type Severity Level 13

14 CASEMIX MAIN GROUPS (CMG) NO Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes 1 Central nervous system Groups G 2 Eye and Adnexa Groups H 3 Ear, nose, mouth & throat Groups U 4 Respiratory system Groups J 5 Cardiovascular system Groups I 6 Digestive system Groups K 7 Hepatobiliary & pancreatic system Groups B 8 Musculoskeletal system & connective tissue Groups M 9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L 10 Endocrine system, nutrition & metabolism Groups E 11 Nephro-urinary System Groups N 12 Male reproductive System Groups V 13 Female reproductive system Groups W 14 Deleiveries Groups O 15 Newborns & Neonates Groups P NO Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes 16 Haemopoeitic & immune system Groups D 17 Myeloproliferative system & neoplasms Groups C 18 Infectious & parasitic diseases Groups A 19 Mental Health and Behavioral Groups F 20 Substance abuse & dependence Groups T 21 Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S 22 Factors influencing health status & other contacts with health services Groups Z 23 Ambulatory Groups-Episodic Q 24 Ambulatory Groups-Package QP 25 Sub-Acute Groups SA 26 Special Procedures YY 27 Special Drugs DD 28 Special Investigations I II 29 Special Investigations II IJ 30 Special Prosthesis RR 31 Chronic Groups CD 32 Errors CMGs X

15 SEVERITY LEVEL 0 : untuk Rawat jalan I Ringan : untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1 (tanpa komplikasi maupun komorbiditi) II Sedang: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2 (dengan mild komplikasi dan komorbiditi) III Berat: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3 (dengan major komplikasi dan komorbiditi)

16 SPECIAL CMG DAN REGIONALISASI SPECIAL CMG Diberikan pada kasus tertentu dengan tujuan untuk mengakomodir cost di RS. Ada 6 jenis: special procedures, special drugs, special investigations, special prosthesis, sub acute dan chronic REGIONALISASI Diberlakukan untuk membedakan tarif antar wilayah yang perlu dilakukan karena adanya perbedaan harga obat/alkes, dsb Acuan regionalisasi IHK (BPS) Digunakan dalam negosiasi BPJS Asosiasi Faskes

17 KELOMPOK KELAS RS TARIF INA-CBG JKN 1. RS kelas D 2. RS kelas C 3. RS kelas B 4. RS kelas A 5. RSU Rujukan Nasional 6. RSK Rujukan Nasional

18 PERBANDINGAN FFS VS INA-CBG Peng Ko Ding an Input Software INA CBG

19 ADMINISTRASI KLAIM DENGAN INA-CBG Klasifikasi (Ketepatan) Diagnosis, menggunakan ICD-10 Klasifikasi (Ketepatan) Prosedur, menggunakan ICD-9 CM Software INA CBG (termasuk grouper dan besaran tarif) Kelengkapan berkas administrasi Software Verifikasi

20 ELEMEN PENTING INA-CBG Medical Record Coding CBG Group

21 3. PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG

22 BESARAN KLAIM INA CBG INPUT CODING DX & PROCEDURE GROUPING BESARAN KLAIM PER GROUP INA CBG PENGHITUNGAN BESARAN TARIF PER GROUP

23 PEMBENTUKAN GROUP INA CBG Saat ini masih menggunakan Grouper generik UNU Grouper Telah dilakukan beberapa perbaikan pengelompokan regrouping Sudah menjadi agenda Tim Tarif INA-CBG menyusun grouping/klasifikasi diagnosis dan prosedur baru sesuai kondisi lokal di Indonesia dalam 5 tahun kedepan.

24 LANGKAH PERHITUNGAN TARIF INA CBG DATA COSTING DATA CODING DATA DASAR DATA TEMPLATE TEMPLATE TXT FILE ANALISA EKSPLORING REKAP VARIABEL CLEANING INPUT CCM TRIMING UNIT COST CBGS-N-LOS (14 VAR) CBG S COST COST WEIGHT CMI HBR PRELEMINARY TARIF AF TARIF

25 FORMULA TARIF TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x af Average cost for specific CBG Aggregate average cost af: adjustment Factor

26 METODOLOGI COSTING DALAM INA CBG Metode Top Down/Step Down Costing (Double Distribution) + Bottom up costing

27 DATA YANG DIPERLUKAN Data dasar kinerja RS 3 thn terakhir Data Pembiayaan/Costing RS : Overhead cost Intermediate cost (Farmasi, Radiologi, Laboratorium, dll) Final cost (outpatient, inpatient) Data utilisasi Data pasien gabungan Data tsb harus sudah diverifikasi dan diisikan sesuai template costing

28 UC DOUBLE DISTRIBUTION

29 LANGKAH PENGUMPULAN DATA COSTING Sosialisasi Pengiriman template costing ke Asosiasi Faskes/RS Workshop pengisian template costing Pengiriman template costing yg sdh diisi ke Kemenkes Verifikasi dan Validasi Perbaikan pengisian template costing Bimtek ke RS untuk pengisian template costing Pengiriman ulang template costing ke Kemenkes Rekapitulasi data costing dari RS sampel

30 Pusat Biaya Jumla h Semu a Staf Jumla h hari rawat an pasien Jumlah pasien pulang TEMPLATE COSTING (1) Jumlah kunjunga n pasien ALOS (hari) Jumla h Temp at Tidur Biaya operasional (tidak termasuk gaji) Gaji staff (setahun) Biaya Jasa Medis (Setahun) Biaya Jasa Lainnya (Setahun) Harga Peralatan yg dibeli dlm 5 tahun terakhir Jumlah biaya investasi gedung yang dibangun 40 tahun terakhir Luas lantai bangunan (m2) Tahun ( ) ( ) 2014 A. Pusat Biaya Penunjang Umum (Overhead) 1 Administrasi Instalasi Pemeliharaan 2 Sarana RS Biaya Langganan 3 Daya & Jasa Telepon, Internet and Fax 4 5 Cleaning Services 6 Security 7 Bahan Pakai Habis Sistem Informasi Rumah Sakit 8 9 Perpustakaan 10 Pajak dan Ansurasi 11 CSSD 12 Gizi 13 Rekam Medis 14 Binatu dan Linen 15 Diklat 16 Sewa 17 Lain-lain

31 TEMPLATE COSTING (2) B. Pusat Biaya Penunjang Medik (intermediate) 18 Farmasi 19 Radiologi 20 Laboratorium Rehabilitasi 21 Medik Rehabilitasi Psikososial / 22 Rehab Karya Unit Perawatan Intensif (ICU) NICU & PICU 25 ICCU & HCU Instalasi Bedah Sentral IGD Pemulasaran Jenazah Hemodialisa 30 Bank Darah 31 Bank Jaringan 32 Lain-lain

32 C. Pusat Biaya Pelayanan Medik (Final) Instalasi Rawat Inap 33Penyakit Dalam 34Bedah (Surgical) 35Anak (Paediatrik) Obsterik dan 36Ginekologi (O & G) 37Orthopedik 38Psikiatri 39Jantung 40Mata 41THT 42Kulit Kelamin 43Saraf Gigi dan Bedah 44mulut Kemoterapi 45Lain-lain Instalasi Rawat Jalan Poliklinik Penyakit 46Dalam Poliklinik Penyakit 47Bedah Poliklinik Penyakit 48Anak Poliklinik Obstetrik 49dan Ginekologi 50Poliklinik Orthopedik 51Poliklinik psikiatri 52Poliklinik Jantung 53Poliklinik Mata 54Poliklinik THT Poliklinik Kulit 55Kelamin 56Poliklinik Saraf Poliklinik Gigi dan 57Bedah mulut Kemoterapi TEMPLATE COSTING (3) TEMPLATE COSTING (3)

33 TEMPLATE DATA DASAR RS DATA DASAR RUMAH SAKIT BOR ALOS Turnover Interval (Hari) Throughput/BTO (Pasien/tempat tidur) Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Jumlah Tempat Tidur Yang Tersedia Jumlah Tempat Tidur Sebenarnya (Total) Jumlah Tempat Tidur ICU/CCU/HDU Jumlah Tempat Tidur Private Wing Jumlah Hari Rawat Pasien Jumlah Pasien Rawat Inap (Episode) Jumlah Pasien Rawat Jalan (Episode) Jumlah Pasien One Day Surgery (ODS) Jumlah seluruh dokter Jumlah seluruh perawat Jumlah staf lainnya Jumlah Semua Staf Jumlah Biaya Operasional (Bukan Gaji) Jumlah Biaya Operasional (Gaji) Jumlah Biaya Jasa Medis Jumlah Biaya Jasa Lainnya Jumlah Biaya Non-Operasional (Investasi Alat) Jumlah Biaya Investasi Gedung yang Dibangun 40 tahun terakhir Total Biaya Rumah Sakit Penerimaan Rumah Sakit a. Fungsional dari JKN b. Fungsional dari Jamkesda c. Fungsional dari Umum dan asuransi lain d. APBN e. APBD f. Hibah Total Pendapatan

34 RENCANA SAMPEL DATA COSTING INA CBG PEMERINTAH REGIONAL A B C D Jumlah1 Non Kelas Jumlah2 Bali-NTB-NTT Jawa Kalimantan Maluku-Papua Sulawesi Sumatera TOTAL SWASTA (NON PEMERINTAH) 0 REGIONAL A B C D Jumlah1 Non Kelas Jumlah2 Bali-NTB-NTT Jawa Kalimantan Maluku-Papua Sulawesi Sumatera

35 SUMBER DATA COSTING RS Kemenkes RSUP Kemenhan RSUP TNI RSUP AD TNI RSUP RS AL TNI RSUP AU POLRI TNI/POLRI RS TNI/POLRI PU RS BNN TNI/POLRI Kemen RS LH TNI/POLRI RS Pemprov TNI/POLRI BPOM RSUD BKKBN RSUD Kemensos RSUD Kemenaker RSUD Kemendik RSUD Kemen RSUD Kemenag RSUD Kemen RSUD Kemenhub RSUD Pemkab/ RSUD trans bud parekraf kominfo Pemkot, RS SWASTA RS SWASTA RS SWASTA RS SWASTA RS SWASTA RS SWASTA RS SWASTA RS SWASTA RS SWASTA RS SWASTA RSUP/RS TNI POLRI RSUD RS SWASTA COSTING INA CBG

36 4. PERUBAHAN PARADIGMA DI RS

37 APA YANG HARUS DILAKUKAN RS DALAM PEMBAYARAN INA CBG? Menerapkan standarisasi pelayanan, obat, alkes, dll Melakukan dan meningkatkan efisiensi cost containment Penguatan sistem pencatatan medik Peningkatan kompetensi coder dan pemahaman tentang INA CBG Tidak senantiasa membandingkan tarif FFS RS dengan tarif INA CBG lihat total income RS Merubah cara pembagian jasa remunerasi Mulai meningkatkan awareness untuk kemungkinan fraud mengaktifkan sistem pencegahan fraud

38 COST CONTAINMENT DI RS Pemeliha raan Manaje men Bangunan Kendara Air an JKN Alat Medik Alat non medik Liistrik/ Telp Obat dan BHP Makanan Administra si 38

39 5. PENUTUP

40 PENUTUP Penerapan pembayaran prospektif (INA CBG) bertujuan untuk pengendalian biaya dan sekaligus penerapan mutu turut menjaga sustainabilitas JKN Pembentukan tarif INA CBG dalam proses menuju nilai yang representatif (mencerminkan real cost) Sejalan dengan implementasi tarif INA CBG, beberapa perubahan (respons) harus dilakukan oleh RS misalnya penerapan standar, melakukan cost containment, perubahan pola pembagian jasa, dsb

41