Perkembangan Program Jaminan Kesehatan Nasional

Transkripsi

1 Perkembangan Program Jaminan Kesehatan Nasional

2 Sistematika Penyajian 1 Pendahuluan 2 Perkembangan program JKN 3 Kebijakan pembiayaan dalam JKN 4 Kebijakan solutif

3 1. Pendahuluan

4 3 Aspek Utama dalam Penyelenggaraan JKN 1. Access Coverage population 2. Quality Health Services 3. Financial Protection

5 Dasar Utama Penyelenggaraan JKN secara Nasional UUD 1945 Pasal 34 ayat (2) : Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat ke manusiaan UU Nomor 40 Tahun 2004 Pasal 19 ayat (1) : Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip equitas Perpres Nomor 111 Tahun 2013 Pasal 6 ayat (1) : Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dan mencakup seluruh penduduk Indonesia

6 NO LANDASAN HUKUM TENTANG UUD 1945 : - Setiap orang berhak atas pelayanan 1 - Pasal 28 H kesehatan - Negara mengembangkan sistem jaminan - Pasal 34 sosial 2 UU NO 40/2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional 3 UU NO 36/2009 Tentang Kesehatan 4 UU NO 24/2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial 5 LANDASAN HUKUM (1) PP NO 101 / 2012 dan perubahannya: PP NO 76/2015 Tentang Penerima Bantuan Iuran 6 7 Perpres No. 12 /2013 dan perubahannya: Perpres No 111/2013, Perpres No 19/2016 dan Perpres No 28/2016 Tentang Jaminan Kesehatan sedang revisi Permenkes No. 71/2013 dan perubahannya: Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Permenkes No 99/2015, Permenkes No Kesehatan Nasional 23/2017, Permenkes No 5/2018

7 LANDASAN HUKUM (2) NO LANDASAN HUKUM 8 Permenkes No.21/2016 TENTANG Tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa pelayanan dan Dukungan Operasional pada FKTP milik Pemerintah daerah 9 Permenkes No 76/2016 Tentang Juknis Sistem INA CBG Permenkes No 28/2014 Sedang proses revisi Permenkes No. 52/2016 dan perubahannya Permenkes No. 64/2016 Permenkes No 4/2017 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam penyelenggaraan JKN 12 Permenkes No 36/2015 Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam pelaksanaan program JK pada sistem JKN 13 Permenkes No 5/2016 Tentang Penyelenggaraan Pertimbangan Klinik 14 Permenkes No 11/2016 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif di RS

8 Inpres No.8 Tahun 2017 tentang Optimalisasi pelaksanaan program JKN Tujuan : Menjamin Keberlangsungan Program JKN dan meningkatkan kualitas pelayanan bagi peserta JKN Instruksi di berikan kepada : 1.Menko PMK 2.Menkes 3.Menteri Dalam Negeri 4.Menteri Sosial 5.Menteri BUMN 6. Menteri Ketenagakerjaan 7. Menteri Komunikasi dan Informatika 8. Jaksa Agung 9. Direksi BPJS Kesehatan 10. Para Gubernur 11. Para Bupati dan Walikota Instruksi Presiden kepada 11 Kementerian/ Lembaga dan Pemerintah Daerah mengambil langkah- langkah sesuai tugas, fungsi dan kewenangan masing-masing dalam rangka menjamin keberlangsungan dan peningkatan kualitas pelayanan bagi Peserta JKN dan pencapaian Universal Health Coverage

9 2. Perkembangan Program Jaminan Kesehatan Nasional

10 Perkembangan Cakupan JKN Perkembangan Cakupan kepesertan JKN Juta Jiwa ,5 juta jiwa 40,1 % 12, 7% 47,3% Sejak awal diluncurkan program JKN-KIS pada tahun 2014, cakupan kepesertaan program terus meningkat 2. Proporsi PBI dari seluruh peserta JKN menurun setiap tahun nya, menunjukkan peningkatan kepeserta an dari segmen Non-PBI

11 Perkembangan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dalam JKN Dimulainya JKN Jumlah FKTP meningkat 18% sejak Tahun 2014 Potret Jenis FKTP Provider JKN

12 Perkembangan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan dalam JKN Dimulainya JKN Jumlah FKRTL meningkat 36 % sejak Tahun 2014 Potret Jenis FKRTL Provider JKN Klinik Utama RS Swasta RS Kls C RS Kls C RS Khusus

13 Tahun %-Peserta JKN % % % % % Peta Jalan Menuju Universal Health Coverage Proyeksi Jumlah Penduduk, Target Peserta JKN & PBI-KIS ,0 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0 268,0 255,4 258,7 261,8 265,0 230,7 257,5 210,5 155,6 135,6 88,2 92,4 96,9 102,0 107, Penduduk (Jiwa) 255,4 258,7 261,8 265,0 268,0 Peserta JKN (Jiwa) 135,6 155,6 210,5 230,7 257,5 PBI-KIS (Jiwa) 88,2 92,4 96,9 102,0 107,2

14 Peningkatan FKTP yang melayani Program JKN Kondisi Saat Ini PREDIKSI KEBUTUHAN FKTP BERDASARKAN ESTIMASI JUMLAH PENDUDUK TAHUN 2018 Kebutuhan FKTP FKTP Melayani Penduduk Indonesia Kendala : 1.Pemenuhan kebutuhan FKTP tidak dapat sepenuhnya dilakukan dengan mendirikan Puskesmas 2.Belum semua FKTP yang ada menjadi provider BPJS 3.Distribusi FKTP tidak merata, khususnya FKTP swasta Upaya : 1.Pemenuhan Kebutuhan rasio FKTP dapat dipenuhi dengan peme nuhan jumlah dokter di Puskesmas dan Klinik Pratama 2.Penataan distribusi FKTP 3.Pemerataan Distribusi Peserta

15 Peningkatan FKRTL yang melayani Program JKN Jumlah RS yang bekerja sama dgn BPJS Kesehatan Saat ini = RS

16 Pemanfaatan Program JKN (2) Pemanfaatan Jaminan Kesehatan Nasional 2014 ( Laporan Audited Des) 2015 (Laporan Audited Des) 2016 (Laporan Non Audited Des) 2017 (Laporan Bulanan BPJS Sampai dengan Bulan Desember) Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas, Dokter Praktek Perorangan/ Klinik Pratama) 66,8 juta 100,6 juta 134,9 juta 146,5 juta Pemanfaatan di Poliklinik Rawat jalan RS Pemanfatan Rawat Inap RS 21,3 juta 39,8 Juta 50,4 Juta 64,43 juta 4,2 juta 6,3 juta 7,6 Juta 8,72 juta Total Pemanfaatan 92,3 juta 146,7 Juta 192,9 Juta juta

17 3. Kebijakan pembiayaan dalam JKN

18 Tantangan Program JKN 1 Kepesertaan - Pendataan Kepesertaan PBI - Perluasan Cakupan JKN terutama dari sektor informal - Integrasi Jamkesda ke dalam JKN 3 Pembiayaan - Kesinambungan finansial - Beban biaya katastrofik - Pengembangan besaran iuran dan tarif 2 Penyiapan Sisi Supply - Kuantitas dan mutu faskes yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan - Distribusi Faskes dan SDM Kesehatan - Pemenuhan Obat dan Alkes 4 Optimalisasi Peran Pemda - Peningkatan sisi supply - Monitoring dan Evaluasi - Sistem Informasi dan Pendataan

19 KENDALA PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN

20 Dispute Klaim JKN Disput e Koding Medi s Administr asi

21 Contoh Dispute Klaim JKN Aspek Permasalahan Rekomendasi Penyelesaian Koding Calculus of Kidney and Ureter (N20.2) yang disertai dengan penyakit i nfeksi saluran kemih (N39.0) dikod e terpisah. Medis Diagnosis sekunder Shock Kardiog enik pada kasus meninggal Kondisi infeksi pada calculus of kidney and ure ter tidak dikode terpisah, namun dikode N20.2. Hal ini sesuai dengan instruksi excludes pada I CD 10 volume I sub bab other diseases of urin ary system (N30-N39) yang menyatakan urinar y infection (complicating) with urolithiasis men garah pada satu kode (N20-N23). Rekomendasi PERKI : Kondisi Syok Kardiogenik dapat menjadi diagn osis sekunder terutama pada pasien penyakit j antung dengan bukti tertulisnya kriteria klinis dalam rekam medis berupa : 1. Penurunan Tekanan Darah a. TD < 90 mmhg tanpa inotropik, atau b. TD < 80 mmhg dengan inotropik 2. Penurunan Ejection Fraction (EF < 50%)

22 Contoh Dispute Klaim JKN Aspek Permasalahan Rekomendasi Penyelesaian Administra si Pada kasus Haemofilia, harus ada rujukan balik (protokol terapi) dari PPK 3 dan surat rujukan menyusul, tidak bisa diklaimkan sebagai kas us Haemofilia. Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan R epublik Indonesia No. HK /MENKES/523/ 2015 bahwa Peresepan Produk Darah Faktor VI Ia (rekombinan), hanya boleh diberikan oleh h ematolog dewasa atau hematolog anak. Yang diterima adalah kasus dengan protokol te rapi yang sudah ada namun tidak dibawa. Unt uk yang belum ada protokol terapi dan tidak ada penegakan diagnosis dari PPK 3 sebelumn ya, tidak diberikan penjaminan Sumber : Berita Acara Kesepakatan Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG. No. JP.02.03/3/1906/2017 dan No. 780/BA/1217

23 Permasalahan Lain dalam Penyelenggaraan JKN Tarif yang belum mencukupi Klasifikasi dalam grouper INA-CBG yang belum tepat Isu adanya Fraud Defisit BPJS Kesehatan

24 SOLUSI PERMASALAHAN

25 Upaya Penyesuaian Tarif INA-CBG untuk tahun 2018/ Pengumpulan Data Costing & Data Coding RS 2. Pengolahan Data 3. Penyusunan Tarif Preliminarry (draft) 2018/ Simulasi kecukupan pendapatan iuran dengan draft tarif INA-CBG yang akan ditetapkan 2. Penyesuaian Aplikasi INA-CBG 3. Penyusunan regulasi terkait

26 Upaya Penyelesaian Dispute Klaim Mengadakan pertemuan rutin antara PPJK Kemenkes dengan BPJS Kesehatan dengan melibatkan rumah sakit dan organisasi profesi Hasil kesepakatan penyelesaian klaim

27 REKLASIFIKASI INA CBG Merupakan proses pengelompokan ulang kasus-kasus yang ada melalui diagnosis dan prosedur yng terdapat dalam ICD untuk disesuaikan dengan kondisi lokal di Indonesia Tim Teknis INA-CBG Akan menjadi Tim Utama dalam analisis statistic, pembuatan logic dan Grouper INA-Grouper Hospital Akan terlibat dalam pengumpulan data billing dan data costing yang akan digunakan dalam analisis statistic untuk menggambarkan homogenitas hasil proses reklasifikasi Medical Association Mempunyai peran melakukan mapping dan partisi dari diagnosis dan prosedur sesuai dengan kompetensinya Peran Profesi

28 PERBAIKAN INA-CBG 2019 Reklasifikasi MDC 12 : EYE & ADNEXA MDC 13 : ENT & MOUTH MDC 14 : RESPIRATORY MDC 29 : PSYCHIATRY Reklasifikasi Others MDC Reklasifikasi Finalisasi & Trial INA-Grouper New Grouper & Tarif Tarif Perbaikan Instrumen Kosting Tarif Pengumpunan Data Kosting Tarif Pengolahan & Finalisasi Tarif

29 Upaya Pencegahan Fraud dengan pembentukan Tim Bersama Penanganan Kecurangan JKN Pokja Pencegah an Pokja Deteksi Pokja Penyelesai an menyusun pedoman pencegahan kecurangan JKN yang harus dilakukan oleh fasilitas kesehatan Mengkoordinasikan pakar/ahli dan atau instansi terkait yg diperlukan dlm pedoman pencegahan kecurangan JKN menyusun pedoman deteksi kecurangan dalam JKN yang mencakup tata cara pertukaran data, analisis data yang berpotensi kecurangan dalam JKN dan mekanisme tindak lanjut Mengkoordinasikan pakar/ahli dan atau instansi terkait yg diperlukan dalam rangka penyusunan pedomandeteksi kecurangan dalam JKN melakukan deteksi awal atas data yang berpotensi kecurangan dalam JKN sebagai dasar pelaksanaan piloting menyusun pedoman penyelesaian kecurangan dalam JKN yang mencakup tingkatan kecurangan, tata cara penyelesaian, dan sanksi yang akan diterapkan Mengkoordinasikan pakar/ahli dan atau instansi terkait yg diperlukan dalam rangka penyusunan pedoman penyelesaian kecurangan dlm JKN

30 Bauran Kebijakan dalam Pengendalian defisit JKN 1. Perbaikan Manajemen Klaim a. Administrasi Klaim b. Mitigasi Fraud Perubahan batas atas upah pd PPU 2. Strategic Purchasing a. Review Kelas RS b. Pengembangan Metode pembayaran Sistem Rujukan & Rujuk Balik a. Sistem rujukan berjenjang sesuai kasus &kompetensi b. Pengaturan Sistem Rujuk Balik c. Pengaturan Kekosongan obat 3. Cost Sharing Pada Pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan Peran Pemda a. Integrasi Jamkesda ke JKN b. Penggunaan pajak rokok untuk pendanaan JKN c. Pemotongan Dana Transfer daerah bagi Daerah yg memiliki Piutang Iuran JKN Bauran kebijakan yang lain: Iuran PBI, Perubahan Permenkeu untuk tunggakan Pemda atas iuran, Optimalisasi dana operasional BPJS Kesehatan, Sinergitas BPJS Kesehatan dengan BPJS Ketenagakerjaan, TASPEN,Jasa Raharja & ASABRI

31 Kebijakan dalam Pengendalian Defisit Program JKN (2) No Kebijakan Tindak Lanjut 4. Perbaikan manajemen klaim faskes (mitigasi fraud) diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan 5 Perbaikan sistem rujukan dan rujuk balik diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan 6. Cost sharing pada pelayanan yang berpotensi moral hazard diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan 7. Strategic Purchasing diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan 8. Sinergitas Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS Ketenagakerjaan, ASAB RI, Jasa Raharja, TASPEN) diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan

32 Pembayaran Pelayanan Kesehata Pasal 39 ayat (1), (1a), (2), dan (3) Perpres 19/2016 tentang Perubahan Kedua n JKN Perpres 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan BPJS KES PEMBAYARAN FASKES TK. PERTAMA a) KAPITASI b) Non Kapitasi FASKES TK. LANJUTAN a) INA CBG s b) Non CBG s

33 REGULASI PEMBAYARAN JASA DI FKRTL/RS RSUD - BLUD peraturan BLUD - Non BLUD regulasi daerah, remunerasi (IDI, Arsada) Regulasi Pemilik/Manajemen RS SWASTA REGULASI PEMBAYARAN JASA DI FKTP RS TNI POLRI Permenkeu Acuan pada manlak JKN untuk Jaspel dalam kisaran 30-50% RS VERTIKAL Sistem remunerasi KMK 625 th 2010 Dan PMK 63 th 2016

34 Permasalahan Pembayaran Klaim Pendapatan BPJS Kesehatan Gangguan Cashflow BPJS Kesehatan Pengeluaraan BPJS Kesehatan Keterlambatan Pembayaran Klaim Pendapatan < pengeluaran Gangguan Operasional Rumah Sakit

35 4. Kebijakan Solutif

36 9 Bauran Kebijakan dalam Pengendalian Defisit Program JKN (1) No Kebijakan Tindak Lanjut 1. Pemotongan Dana Transfer Daerah atas Tunggakan Iuran Pemda sebaga i Pemberi Kerja Telah diatur dalam Permenkeu no. 183 tahun 2017 tentang tata cara penyelesaian tunggakan iuran Jaminan Kesehatan P emda melalui pemotongan DAU dan/ atau DBH 2. Pembatasan Dana Operasional BPJS Kesehatan dari Iuran sebesar maksi mal 4,8% 3. Peningkatan Peran Pemda melalui penggunaan dana pajak rokok (75% dari 50% earmarked) Telah diatur dalam Permenkeu no. 209 tahun 2017 tentang Dana Operasional BPJS Kesehatan Tahun 2018 Telah diatur dalam : Permendagri no. 134 tahun 2017 tentang Perubahan Per mendagri no. 33 tahun 2017 dan Permenkes no. 53 tahun 2017 tentang Perubahan Permen kes no. 40 tahun 2016 tentang Juknis penggunaan pajak rokok untuk pendanaan pelayanan kesehatan masyarakat Akan diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan dan Permenkeu

37 Kebijakan dalam Pengendalian Defisit Program JKN (2) No Kebijakan Tindak Lanjut 4. Perbaikan manajemen klaim faskes (mitigasi fraud) diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan 5 Perbaikan sistem rujukan dan rujuk balik diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan 6. Cost sharing pada pelayanan yang berpotensi moral hazard diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan 7. Strategic Purchasing diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan 8. Sinergitas Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS Ketenagakerjaan, ASAB RI, Jasa Raharja, TASPEN) diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan

38 5. Penutup

39 Penutup Pencapaian UHC melalui JKN tahun 2019 meliputi cakupan masyarakat, pelayanan keseha tan yang berkualitas dan perlindungan finansial masyarakat. Faktanya jumlah kepesertaan JKN meningkat terus Berbagai kebijakan diupayakan untuk mengendalikan defisit BPJS Kesehatan

40 Terima Kasih