09/03/2016 KODING. ICD-10 : International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Rev

Transkripsi

1 POKOK BAHAN PEMBAHASAN SEMINAR NASIONAL RMIK APIKES CITRA MEDIKA SOLO 9 MARET Tujuan Koding ICD 2. Mengapa Perlu Akurasi Koding Case-Mix 3. Apa yang Bisa Kita Lakukan Untuk Memperbaiki Koding 4. Tugas dan Tanggung Jawab Dokter dan Coder 5. Solusi Dokter dan Coder 6. Problem Kelengkapan Data Rekam Medis dan Koding 7. Strategi Kelengkapan Data Rekam Medis Pasien Dalam Sistem Case-Mix INA-CBG 8. Kesimpulan AHMAD DANURI, AMd.PK,SKM ICD-10 : International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Rev FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI AKURASI TENAGA KESEHATAN (DOKTER) TUJUAN : 1. Mempermudah perekaman sistematis, untuk analisis, interpretasi, komparasi data morbiditas/mortalitas 2. Menerjemahkan diagnosis penyakit & masalah kesehatan lain kode alfanumerik REKAM MEDIS Dx, Px TENAGA RM (CODER) ALAT BANTU () SK / SOP KODE PENYAKT / PROSEDUR PENCATATAN DIAGNOSIS TIDAK SPESIFIK PENCATATAN DIAGNOSIS TIDAK SPESIFIK 1

2 Tanpa dokumentasi rekam medis Koding tidak bisa dilakukan Kelengkapan RESUME MEDIS Ketelitian & Ketepatan koding Komunikasi dokter dan koder PERSAMAAN SISTEM PENDOKUMENTASIAN PELAYANAN RM TULISAN JELAS DAN TERBACA PERSAMAAN SISTEM PENDOKUMENTASIAN PELAYANAN RM Lengkap dan akurat Mencerminkan episode perawatan Penulisan Dx / Px jangan disingkat (Resume Medis) Harus jelas dan rinci Catatan jelas dan dapat dibaca - Rumah- Sakit - Puskesmas/Pustu - Bidan Desa DIAGNOSIS / PROSEDUR SESUAI BAHASA ICD PENYELENGGARA MENJAMIN MUTU PENDOKUMENTASIAN REKAM PELAYANAN - Klinik Swasta - Praktek Dokter Swasta - Praktek Bidan MENGAPA PERLU AKURASI CASE-MIX INA-CBG...?? Case Mix : Mengklasifikasikan setiap pasien yang dirawat di sebuah RS kedalam kelompok yang sejenis dan gejala klinis serta biaya perawatan yang relatif sama. MENJADI HAL YANG PENTING DALAM APLIKASI INA-CBG DIAGNOSIS PEMBENTUKAN DALAM SISTEM INA-CBG 1. DIAGNOSAIS UTAMA Membentuk Cese Main Group atau sistem organ yg terlibat. 2. DIAGNOSIS SEKUNDER Tidak membentuk Case Main Group (CMG) tapi diagnosis sekunder apabila signifikan akan menaikan severity level / tingkat keparahan 3. TINDAKAN/PROSEDUR - Tindakan tidak menpengaruhi severity level - Tindakan/prosedur signifikan mempengaruhi case main group (CMG) TIPE KODE INA-CBGS DESKRIPSI KODE INA-CBGS RAWAT INAP DEFINISI SEVERITY LEVEL I 4 10 I I 4 10 II I 4 10 III Diagnosa sekunder Signifikan mempengaruhi SL Infark Miocard Akut Ringan Infark Miocard Akut Sedang Infark Miocard Akut Berat Signifikan membentuk CMG LANGKAH PEMBENTUKAN GROUPING INACBGs SPESIFIK CBGS CMG TIPE KASUS (1-10) SEVERITY LEVEL PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN DATA PASIEN CMG Case Type Sev. Level INACBGs 31. CMGs 22. Acute Care CMGs 2. Ambulatory CMGs 1. Subacute CMGs 1. Chronic CMGs 4. Special CMGs 1. Error CMGs 1. Prosedure Rawat Inap 2. Prosedur Besar Rawat Jalan 3. Prosedur Signifikan Rawat Jalan 4. Rawat Inap Bukan Prosedur 5. Rawat Jalan Bukan Prosedu 6. Rawat Inap Kebidanan 7. Rawat Jalan kebidanan 8. Rawat Inap Neonatal 9. Rawat Jalan Neonatal X. Error TINGKAT KEPARAHAN 0 = Rawat Jalan I = Ringan II = Sedang III = Berat 2

3 DIPERLUKAN SISTEM YANG BAIK APA YG BISA KITA KERJAKAN UNTUK MEMPERBAIKI KUALITAS? 1.REKAM MEDIS 3.INA-CBG GROUP 1. Mengembangkan program perbaikan pengkodean dan dokumentasi data klinikal pasien. 2. Proses peninjauan ulang akurasi pengkodean dan dokumentasi 3. Audit data klinikal 2. HOSPITAL CODING PROCESS MR MR MR MS CLINICAL DATA MD. N 2 MEDICAL RECORD 7a 1 MD 7b 2 D/C SUMMARY 3 MS 7c 4 Dx & Px CODERS 5 CBG 5 IT SUBMITTED CODE IDEAL SCENARIA MR, MD, N MD MS Hospital Coding Process 1. Discharge Sumarication 2. Complicatioan Checking 3. Diagnosis and Px Coding 4. Code Checking 5. Relative Weight Chosting 6. Coding Report 7. Internal Audite - 7a Medical Record - 7b Summary - 7c Coding Actores MD Physection N Nurse MS Medical Statistic MD Medical Record IT Information Technology PH Public Heath PA Finance / Accunting OT Other (-) Special Appointed DOKTER Menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan sekunder yang sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume medis pasien secara lengkap dan jelas terbaca selama pasien dirawat di rumah sakit. KODER Melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosis dan ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan 3

4 N18.0 I10 I13.0 N-4-10-I Rp TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN I-4-12-I Rp KEGAGALAN JANTUNG RINGAN I12.0 I50.9 I13.0 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN Rp I-4-12-III Rp ,00 KEGAGALAN JANTUNG BERAT DAMPAK TERHADAP REIMBURSMENT INA-CBG PENULISAN DIAGNOSIS/PROSEDUR TDK LENGKAP TDK AKURAT KODE INA-CBG TIDAK TEPAT DOKTER DAN KODER Berperan Penting Dalam Penerapan Sistemode INA-CBG RS MENERIMA REIMBURSMENT YG TDK SESUAI PERSIAPAN TENAGA CODER SELAKU PELAKSANA Optimalisasi menjalin kemitraan untuk bekerja multi disiplinin antara (Dokter, Perawatan, Radiologi, Laboratorium, Farmasi, Gizi, Rehab Medik dan Keuangan serta tenaga Kesehatan lain) Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan dalam pengembangan IPTEK Koding Mamahami, mampu dan tau teknologi data basse komputer dalam fitur jaringan internet untuk share information Peningkatan pelatian jenjang pendidikan TANGGUNG JAWAB CODER PELAKSA CASMIX INA-DRG INTEGRATED SERVICES QUALITY - IT RS IGD R-JALAN R-INAP FUNGSI CODER RS RAD O K ICU/PICU LAB PENGUMPUL - DATA KEPESERTAAN JKN PENGELOLAHAN - GROUPER INA-CBG ANALISIS - KELENGKAPAN RM PENYAJIAN - DATA PROSES KLAIM REHAB GIZI MED-REK FARMASI 4

5 DOKTER SOLUSI DOKTER DAN KODER Perlu menulis rekam medis, Lengkap, Benar terutama diagnosis dan prosedur / tindakan...(?) KOMUNIKASI INTENSIF CODER DENGAN DOKTER CODER PERLU AKURASI DAN MEMAHAMI TERMINOLOGI MEDIS : Nama Penyakit Tindakan Medis Operatif dan Non Operatif Proses penyakit / simtom Kondisi patologi / Abnormalitas Etiologi / Causa penyakit Masalah terkait kesehatan, dapat berupa faktor faktor yang mempengaruhi keadaan kesehatan yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan. LENGKAP Semua tindakan, tanda tanda klinis, anjuran dan hasil hasil pemeriksaan termasuk diagnosa yang didapat harus ditulis secara lengkap pada formulir yang telah disediakan BENAR Semua tindakan, tanda tanda klinis, anjuran, hasil hasil pemeriksaan, serta diagnosa yang telah ditulis lengkap harus ditulis secara benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya. AKURAT Sebelum dilakukan penulisan secara lengkap dan benar, para Dokter harus benar benar yakin bahwa semua data / informasi yang ditulis ke dalam rekam medis adalah akurat, dan tidak ada yang terlewatkan. KEBUTUHAN DATA INFORMASI KESEHATAN UNIT PELYANKES RS -DATA MORBIDITAS - TINDAKAN/PROSEDUR -PENELITIAN MEDIS - EVALUASI MUTU DATA RINCIAN KLASIFIKASI ICD KEPERLUAN REIMBURSMEN TIDAK SELALU SAMA KEPERLUAN STASTISTIK PERENC PELYAN RS - DATA MORBIDITAS - DATA MORTALITAS, DLL - KEBIJAKAN - STATISTIK - EPIDIMIOLOGI DATA KLASIFIKASI TIDAK RINCI PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PELATIHAN Pengembangan dan penggunaan sistem informasi kesehatan Medical record prosedur, forms design, health statistik, and quality assurance, pengenalan aplikasi microcomputing, international disease classification system ICD-10/..?, medical terminology and management Epidiomology, casemix, evaluation and health informasi VERIFIKASI PROBLEM VERIFIKATOR Melakukan verifikasi berkas kalm INA_CBG () CODER RS Melakukan nalisis thd kelengkapan RM dan kodefi Dx /Px yg ditulis dokter Komunikasi antar tenaga kesehatan Dokter dan Coder tidak lancar Komunikasi antar pihak yang berkepentingan Dasar persepsi dan pemahaman berbeda Kompetensi coder dan verifikator VI RS / VI BPJS Pedoman terkait proses pencatatan dokumen dan koding...? Sosialisasi secara berkala kesemua staff yang terkait Konfirmasi resum medis pasien, bila diperlukan Memberikan pelayanan serta melakukan pencatatan kelengkapan RM Konfirmasi resum medis pasien, bila diperlukan 5

6 TPRJ/TPPRI RUANG PERAWATAN SOLUSI JALANKAN PELAKSANAAN CLINICAL PATHWAY SISTEM INA-CBG PASIEN 1. Mengisi Formulir 2. Kartu Pasien 3. Cetak RMK 4. Mengisi Persetujuan Rawat Inap REKAM MEDIS CODING ENTRY INA-CBG 1. Pemeriksaan Klinis 2. Pemeriksaan Penunjang 3. Tindakan/Pengobatan 4. Asuhan Keperawatan 5. Dokumen tasikan di Rekam Medis CODER VERIFIKASI DATA VERIFIKATOR TIM CASEMIX LAPORAN STRATEGI DAN SOLUSI TIMBAL BALIK DALAM KELENGKAPAN REKAM MEDIS PASIEN REKAM MEDIS MEMBANGUN PJRM PASIEN HEALTH CARE SYSTEM MEDICAL ACTS, MEDICAL STAFFS R.S DPJP PPJP PJRM MUTU RM Dx, Px R M L E N G K A P AKURASI KESIMPULAN Kelengkapan data rekam medis pasien dan koding diagnosis utama (ko-morbiditi & komplikasi) serta prosedur sangat penting dan berpengaruh besar untuk menentukan ketepatan pengkelasan INA-CBG danurirm@gmail.com /