BAB III TINJAUAN KASUS Tanggal pengkajian, 11 Maret 2010, jam 16.00. A. Biodata Pada saat dilakukan pengkajian pada Ny. R dari tanggal 11 Maret 2010 di ruang Fatimah, didapatkan data yaitu : umur 21 tahun, jenis kelamin perempuan, suku bangsa Jawa, agama Islam, kawin, pendidikan terakhir adalah DI Akutansi, pekerjaan mahasiswa, masuk Rumah Sakit pada tanggal 11 Maret 2010, no. registrasi 624796, dan diagnosa medis post Sectio Caesarea hari ke-0. Penanggung jawab Ny. R, yaitu : Tn. M, umur 23 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan adalah DIII Teknik, pekerjaan swasta, dan hubungan dengan pasien adalah suami. B. Riwayat Kesehatan Pengkajian pada Ny. R tanggal 11 Maret 2010 di ruang Fatimah ditemukan keluhan utama yaitu : klien masih merasakan kekakuan pada tubuhnya. Alasan Ny. R dirawat di Rumah Sakit, yaitu : klien dirujuk oleh bidan ke Rumah Sakit untuk menolong persalinan dan atas permintaan keluarga maka dilakukan operasi sectio caesarea. Saat dirawat di rumah sakit 54
klien sudah mengalami pecahnya ketuban (KPD) dan his yang tidak teratur dan kuat. Oleh karena itu, klien dibawa ke RS Roemani Semarang. Awal menstruasi umur 10 tahun dengan lama menstruasi 7 hari. Setiap bulan rutin menstruasi sesuai jadwal. Selama kehamilan klien minum obat-obatan dari bidan untuk mencegah anemia dan menguatkan rahim.di keluarga tidak ditemukan keluarga yang mengalami seperti klien maupun riwayat penyakit DM, hipertensi, dan Hepatitis B. C. Pola Kesehatan Fungsional 1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Klien memahami bahwa dirinya dioperasi dan harus lebih hati-hati. Saat hamil klien selalu kontrol rutin di bidan terdekat. Selama masa kehamilan klien mengatakan mengkonsumsi obat-obatan dari bidan. 2. Pola Nutrisi dan Metabolik Saat dilakukan pengkajian klien baru minum air putih sedikit demi sedikit. 3. Pola Eliminasi Saat dilakukan pengkajian klien belum bisa flaktus. Dan klien menggunakan kateter dengan warna kuning jernih. 4. Pola Aktivitas dan Latihan Aktivitas yang biasa dilakukan adalah sebagai mahasiswa. Saat dilakukan pengkajian, aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga maupun perawat. 55
5. Pola Istirahat dan Tidur Klien mengalami sulit tidur. 6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif Sebelum dan setelah operasi, klien tidak mengalami penurunan kemampuan sensasi (penglihatan, pendengaran, penghidung, pengecapan, dan perabaan). Klien tidak menggunakan alat bantu dengar namun klien menggunakan kacamata di saat tertentu. Saat sebelum dan setelah operasi tidak ada masalah dengan kemampuan mengingat. Karakteristik nyeri P = gerakan pada daerah perut Q = sering R = di daerah sekitar jahitan S = sekitar 5-6 T = waktunya sekitar 15 menit setelah gerakan 7. Pola Hubungan dengan Orang Lain Klien mampu mengekspresikan perasaannya dan klien merasa gembira. Klien sangat dekat dengan ibunya. 8. Pola Reproduksi dan Seksual Klien mengerti mengenai fungsi seksual maupun reproduksinya, karena klien mengatahuinya dari orang tua dan sumber lainnya. Saat hamil klien mengatakan ada gangguan pada hubungan seksual namun itu tidak terlalu mengganggu. 56
9. Persepsi Diri dan Konsep Diri Klien berharap cepat sembuh. Perasaan klien saat ini adalah senang karena bertambahnya anggota baru di dalam keluarga. Status dan posisi klien sebelum dirawat adalah sebagai seorang istri, namun sekarang berubah menjadi seorang ibu. Klien menerima apa yang terjadi pada dirinya dan tidak merasa rendah dirin dengan keadaannya sekarang. 10. Pola Mekanisme Koping Dalam mengambil keputusan di keluarga Ny. R memusyawarahkan terlebih dahulu dalam menetapkan keputusan. Jika menghadapi masalah klien berusaha memecahkan masalah tersebut dan memusyawarahkan dengan keluarga. Upaya dalam menghadapi masalah sekarang ini, yaitu klien mentaati anjuran dari tim kesehatan dan bantuan dari keluarga. Menurut klien banyak yang telah dilakukan perawat dalam membantu terpenuhinya kebutuhan yang diperlukan. 11. Pola Nilai Kepercayaan/Keyakinan Menurut pasien sumber kekuatan baginya adalah Allah SWT. Tidak ada pertentanghan dengan nilai/kebudayaan yang dianut terhadap pengobatan yang dijalani. D. PENGKAJIAN FISIK Pada pengkajian fisik kondisi klien bedrest dengan tingkat kesadaran composmentis, yaitu dapat berorientasi dengan baik. Tanda-tanda 57
vital :Tekanan Darah : 110/70 mmhg, RR : 20x/menit, nadi : 94x/menit, suhu : 36,8 0 C, berat badan 43 kg, dan tinggi badan 153 cm. Kepala : bentuk mesosephal, tidak ada luka, warna rambut hitam tebal dan bersih, tidak ada ketombe. Pada mata tidak terjadi penurunan kemampuan penglihatan, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, dan tidak adanya sekret. Pada hidung, tidak terjadi epistaksis, tidak adanya polip maupun nafas cuping hidung, dan tidak ada penggunaan oksigen. Leher dan tenggorokan : tidak ada nyeri menelan, tidak terdapat benjolan pada leher (inspeksi), dan adanya kemampuan batuk efektif. Thoraks dan dada: tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, pergerakan simetris (inspeksi), taktil fremitus seimbang kanan kiri, tidak terdapat nyeri tekan (palpasi), sonor (perkusi), vesikuler seluruh lapang paru (auskultasi). Pada payudara, putting menghitam, dan ASI keluar sedikit. Abdomen : tinggi fundus = 28 cm, kekuatan kontraksi uterus baik, terdapat luka jahitan ± 10 cm tertutup. Perianal : perianal bersih dan utuh, tidak ada eritema maupun kemerahan, dan adanya penggunaan kateter. Kulit : bersih, warna kuning langsat, lembab, turgor baik, tidak ada edema. Ekstremitas : turgor baik, kuku bersih, capillary refill time kurang dari 3 detik, tidak adanya edema, tidak terdapat varises. Pada daerah tusukan infus (tangan sebelah kanan) tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada edema, dan tidak ada kemerahan. Klien mendapatkan terapi, antara lain : Ringer Laktat 20 tpm, ceftriaxone 1x500 mg, ranitidine 1x 1 ampul (jika perlu), dan metergine 3x1 tablet (per oral). 58
Pada pemeriksaan fisik bayi didapatkan hasil : berat badan 3200 gram, panjang badan 40 cm, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 32 cm, lingkar perut 30 cm. Kepala : bentuk molding, sutura kecil simetris, rambut sedikit, mata posisi simetris, posisi telinga simetris ada lubang, ada lubang hidung dan tidak ada penafasan cuping hidung. Dada : pergerakan dada simetris, RR 24x/menit, tidak ada pergerakan otot bantu pernafasan. Perut : masih terdapat lanugo tipis dan sedikit, utuh, hepar dapat diraba, ginjal dapat diraba,bunyi bising usus 14 x/menit. Genetalia : terdapat sepasang testis, adanya lubang penis, dan anus berlubang. Reflek : tendon (+), moro (+), mengisap (+), babin ski (+), menggenggam kuat, dan menangis kencang. E. ANALISA DATA DATA MASALAH ETIOLOGI Data Subjektif : Klien mengatakan belum berani bergerak dan masih lemas Hambatan mobilitas fisik Intoleransi aktivitas dan nyeri Data Objektif : a. Kaki dan tangan sulit digerakkan. b. Keterbatasan rentang gerak. c. Tremor d. Melambatnya gerakan e. Klien lemah Data Subjektif : Klien mengatakan nyeri pada lukanya Data Objektif : Karakteristik nyeri : Gangguan rasa nyaman (nyeri) Kontraksi uterus dan luka jahitan 59
P = gerakan pada daerah perut Q = sering R = di daerah sekitar jahitan S = sekitar 7 T = waktunya sekitar 15 menit setelah gerakan Data subjektif : -- Data Objektif : a. Adanya luka insisi sepanjang 10 cm b. Balutan bersih c. Terpasang kateter dan infus d. Hasil laboratorium Hemoglobin = 11 g/dl Leukosit = 13300 Trombosit = 264000 Hematokrit = 30,2 e. Tanda vital S = 36,8 0 C N = 94x/menit Data Subjektif : -- Data Objektif : a. Putting menghitam. b. Payudara membengkak. c. Bayi dirawat di ruang tersendiri. Resti infeksi Resiko inefektif laktasi Prosedur invasif, kerusakan kulit Perpisahan dengan bayi 60
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas dan nyeri. 2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kontraksi otot dan luka jahitan. 3. Resti infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, dan kerusakan kulit. 4. Resiko inefektif laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi. G. INTERVENSI NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL 1 Hambatan Setelah a. Kaji rentang Untuk mobilitas fisik dilakukan pergerakan. mengetahui berhubungan tindakan perubahan dengan intoleransi keperawatan yang terjadi aktivitas dan nyeri. 3x24 jam, pada klien. hambatan b. Catat tipe Pengaruh mobilitas fisik anestesi yang anestesi dapat tidak terjadi. diberikan pada mempengaruhi Kriteria hasil : saat intra partus aktifitas klien. a. Peningkatan pada waktu rentang klien sadar. pergerakan. c. Anjurkan klien Istirahat dapat untuk istirahat. mempercepat pemulihan tenaga. d. Bantu dalam Memberikan rasa 61
pemenuhan tenang dan aktifitas sehari- aman pada hari sesuai klien. kebutuhan. e. Ajarkan latihan Meningkatan ROM sirkulasi dan aktif/pasif. mencegah kontraktur. 2. Gangguan rasa Setelah a. Monitor Mengetahui nyaman (nyeri) dilakukan keadaan umum perkembangan berhubungan tindakan dan tanda vital. klien. dengan kontraksi keperawatan b. Kaji Menandakan otot dan luka 2x24 jam, karakteristik ketepatan jahitan gangguan rasa nyeri. tindakan. nyaman teratasi. c. Berikan posisi Memberikan kriteria Hasil : yang nyaman. relaksasi a. Klien tubuh. mengatakan d. Berikan Meminimalisir nyeri lingkungan pencetus nyeri. berkurang yang nyaman. b. Klien merasa e. Ajarkan teknik Meningkatkan nyaman relaksasi. kenyamanan. f. Kolaborasi pemberian obat 3. Resti infeksi Setelah a. Monitor Mengetahui berhubungan dilakukan keadaan umum perkembangan dengan prosedur tindakan dan tanda vital. klien. invasif, kerusakan keperawatan b. Kaji tanda dan Mempengaruhi kulit, dan ketuban 5x24 jam, resti gejala infeksi. penyembuhan pecah dini (KPD) infeksi tidak luka. 62
terjadi. Kriteria c. Berikan Menurunkan hasil : perawatan risiko infeksi a. Pencapaian perineal. asenden. tepat waktu d. Kolaborasi Mendeteksi dini dalam pemeriksaan terjadinya pemulihan laboratorium. infeksi. luka. e. Kolaborasi b. Tidak terjadi pemberian obat komplikasi. c. Bebas dari infeksi. 4. Resiko inefektif Setelah a. Anjurkan klien ASI dapat laktasi dilakukan memberikan memenuhi berhubungan tindakan asi esklusif. kebutuhan dengan kurang keperawatan nutrisi bagi pengetahuan dan 1x24 jam, bayi sehingga perpisahan dengan inefektif laktasi pertumbuhan bayi tidak terjadi. optimal. Kriteria hasil : b. Kaji isapan Menentukan a. mengidentifi bayi. kermampuan kasi aktivitas untuk yang memberikan meningkatka perawatan n menyusui. yang tepat. b. Mengetahui c. Jika ada lecet Untuk mencegah cara pada putting. terjadinya menyusui Berikan penyebaran yang benar. perawatan infeksi payudara dan anjurkan istirahat. 63
d. Anjurkan klien breast care dan menyusui yang efektif. e. Berikan informasi untuk rawat gabung. Mempelancar laktasi. Menjaga meminimalkan tidak efektifnya laktasi. H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO DIAGNOSA I I II WAKTU IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TT 11-3-2010 16.30 1. Mengkaji respon S = klien mengatakan pergerakan klien. lemas 2. Mengajarkan klien O = pergerakan ROM aktif. masih lambat, aktivitas dibantu. 12-3-2010 08.30 1. Membantu klien S = klien mengatakan untuk beraktivitas. sudah mampu menggerakan anggota tubuhnya O = klien sudah mampu duduk. 12-3-2010 13.30 1. Mengkaji S = klien mengatakan karakteristik nyeri. nyeri berkurang 2. Memberikan posisi O= karakteristik nyeri 64
III IV 13-3-2010 08.30 13-3-2010 10.30 yang nyaman. 3. Mengajarkan teknik relaksasi. 1. Mengkaji tanda / gejala infeksi 2. Melakukan perawatan perineum 1. Melakukan breast care P :gerakan pada perut Q : sering R : di sekitar luka jahitan hingga ke paha S : sekitar skala 6 T :setelah gerakan S = -- O = tidak terdapat tanda kemerahan maupun eritema, perineal bersih. S = klien mengatakan akan menyusui bayinya O = putting menghitam dan menonjol, ASI keluar sedikit. I. EVALUASI NO DIAGNOSA WAKTU EVALUASI TT I 13-3-2010 07.30 S = klien mengatakan sudah mampu berakvitas namun masih memerlukan bantuan. 65
O = klien sudah mampu berdiri secara perlahan dan berjalan pelan-pelan. A = masalah teratasi. P = optimalkan intervensi Anjurkan klien beraktivitas secara mandiri, motivasi klien untuk sering beraktivitas. II III IV 14-3-2010 09.00 14-3-2010 09.15 13-3-2010 16.30 S = klien mengatakan nyeri berkurang. O = karakteristik nyeri P : di sekitar perut Q : sering R : daerah perut S : skala 4 T : sekitar 10 menit A = masalah teratasi. P = lanjutkan intervensi Motivasi klien untuk manajemen nyeri, ajarkan klien teknik relaksasi. S = klien mengatakan merasakan nyaman. O = perineal bersih, balutan bersih, pembalut bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi. A = masalah teratasi sebagian. P = optimalkan intervensi Motivasi klien untuk perineal hygiene. S = klien mengatakan akan berusaha menyusui bayinya sendiri O = payudara membengkak, produksi ASI 66
meningkat, payudara bersih. A = masalah teratasi. P = optimalkan intervensi Motivasi klien menyusui 2 tahun,anjurkan klien breast care setiap hari setelah mandi. 67