DATA PENELITIAN PENDERITA DM TIPE DENGAN HIPERTENSI DAN NON HIPERTENSI NO INITIAL NAMA USIA SEX KLP BB TB Ri w D M TDS TDD KOL Total MM 6 PR 65 53 40 00 35 0 39 DH 60 PR 73 55 80 0 64 45 4 3 WB 54 LK 70 70 50 00 3 04 7 4 MT 54 PR 60 50 3 40 90 75 63 39 5 DS 53 PR 55 55 40 90 5 3 5 6 MY 64 PR 56 5 5 40 90 305 5 33 7 MG 5 LK 70 70 TG HDL Kol 40 90 46 77 4 8 RBM 49 LK 58 55 4 40 00 5 43 39 9 MS 45 LK 70 70 40 90 4 99 35 0 NN 46 PR 5 50 50 00 333 75 6 DPS 55 PR 6 50 40 90 68 6 38 CS 43 PR 60 55 3 50 90 7 03 3 3 SY 6 PR 55 45 60 90 84 44 9 4 DA 65 PR 55 53 40 90 59 667 7 5 NG 45 LK 65 70 5 40 90 33 74 3 6 PP 60 PR 60 65 5 40 80 70 43 57 LDL Kol 58 43 3 98 64 75 9 8 0 5 34 70 56 99 86 93 IMT Kr LFG KGD PUASA 7,77 0,99 60.46 66 30,38 0,9 70,6 70 4, 83,6 58 6,67 0,4 5,9 56,89 0.56 00,87 9 4,4 0,96 5,33 99 4, 0,8 06,94 77 4,4,0 7,58 09 4, 0,76,53 0,67 0,4 34,75 7, 0,83 73,75 35 4,97 0,9 76,33 5 6,6 0,6 8,68 6 3,49 0,8 60,87 89,49 0,88 97,46 70,04 0,48 8,05 30 KGD Ad Random 66 70 58 56 9 99 77 09 0 35 5 6 89 70 30
7 MMS 6 PR 55 50 40 90 9 95 55 8 SUT 5 PR 7 60 4 60 00 98 88 37 9 ER 53 PR 8 55 50 90 49 340 30 0 SMS 55 PR 60 50 40 90 6 99 6 RM 57 PR 65 55 70 0 3 9 6 WY 58 PR 80 60 40 90 3 97 56 3 HS 54 LK 5 50 40 90 9 69 34 4 AS 49 PR 60 50 3 70 00 9 05 39 5 KS 63 LK 68 68 40 90 07 6 43 6 NY 6 PR 6 5 70 00 86 375 43 7 BS 59 PR 68 70 40 90 45 0 4 8 M 53 LK 68 60 70 00 0 496 34 9 RG 57 PR 63 50 40 90 59 8 8 30 FD 55 LK 70 60 60 90 8 66 33 3 ST 46 PR 63 55 50 90 90 08 4 3 BG 5 LK 7 70 50 90 6 96 47 33 MN 59 LK 70 66 40 90 8 73 33 34 RS 5 LK 5 50 40 90 90 9 48 35 NML 48 PR 74 55 60 90 7 44 36 MY 56 LK 5 6 60 00 83 5 46 44 43 79 09 9 34 40 3 43 97 7 08 8 3 7 48 3 7 05 5 4,44 0,77 66,6 5 4 8, 0,74 0,08 4 4 33,7 0,8 0,45 4 88 6,67 0,56 07,5 88 77 7,05 0,74 86,07 77 9 3,5 0,7 0,64 9 87 3, 0,9 68,5 87 70 6,67 0,6 07,43 70 5 4,09 0,93 79,9 5 39 6,83,0 56,5 39 6 3,53 0,7 90,3 6 96 6,56,0 8,35 96 440 8 0,68 90,78 440 04 7,34,6 7,4 04 4 6, 0,8 87,39 4 37 4,9 0,9 97,78 37 87 5,4 0,75 05 87 5,67 0,8 76,0 5 30,8 0,6 33,95 7 44 9,8 0,88 68,94 86 46
SD 47 LK 70 60 5 00 80 4 84 5 4 7,34,05 86, 97 5 PB 5 LK 63 7 5 0 70 3 03 4 08,54 0,57 35,09 7 40 3 AA 5 LK 7 65 30 80 4 55 4 59 6,08,6 74,8 0 37 4 SE 67 LK 65 65 6 0 80 7 00 30 06 3,87 0,9 7,63 64 357 5 TG 45 LK 55 60 0 70 4 9 34 64,48 0,9 80,63 59 46 6 FH 55 PR 55 50 7 0 80 74 9 9 83 4,44 0,75 73,58 0 37 7 BY 53 PR 58 55 5 0 70 38 59 4 7 4,4 0,99 60,7 365 8 PKK 46 LK 65 65 0 80 0 8 37 47 3,87 0,98 86,59 04 33 9 AVT 47 PR 6 50 5 30 70 08 65 4 9 7, 0,66 0,47 3 475 0 SR 5 PR 60 50 30 80 78 44 50 6,67 0,53 8,95 59 37 HP 56 LK 6 60 0 80 6 0 7 87 4,,4 63,45 38 548 OS 56 LK 65 65 5 30 70 5 49 30 65 3,87,3 6,65 94 04 3 R 50 PR 60 50 0 70 7 95 30 8 6,67 0,4 55,49 98 09 4 AS 47 LK 55 50 4 0 70 84 4 9 4 4,44 0,6 8,4 09 5 JA 60 LK 60 60 4 0 80 7 5 03 3,4375, 60,6 97 306 6 AS 55 LK 7 70 0 60 07 70 9 5 4,9 0,9 94,44 9 33 7 P 48 LK 54 55 0 70 69 45 34 0,48 0,73 94,5 59 09 8 RW 43 PR 65 55 0 80 54 8 6 4 7,05 0,6 0,05 37 9 ES 4 LK 70 68 0 70 57 96 35 78 4,8 0,6 53,67 00 53 0 SD 47 LK 7 70 00 60 46 6 7 9 4,9 0,89 04,49 45 7 3
KP 6 PR EN 50 LK 3 KPG 57 LK 4 TM 60 PR 5 MH 53 LK 6 LY 5 PR 7 HN 47 PR 8 TS 4 LK 9 ST 6 LK 30 KP 6 PR 3 DH 5 PR 3 MB 60 PR 33 HH 58 LK 34 RS 43 LK 35 RN 48 LK 36 FD 55 PR 60 50 5 0 70 7 96 39 5 6,67 0,66 84,78 5 34 70 55 0 80 35 69 45 64 9,4 0,74 8,4 03 4 60 60 7 0 80 9 8 37 3 3,4375, 6,87 86 6 56 55 0 80 58 68 37 00 3,3 0,6 85,3 350 450 68 65 30 80 59 7 38 93 4,98 0,9 89,3 64 0 6 55 5 30 80 87 7 0 5,8 0,3 4,7 3 338 63 50 3 30 80 79 74 37 5 8 0,66 04,79 03 5 68 60 30 70 7 96 36 5 6,56 0,9 03,89 33 459 70 76 7 30 80 69 0 4 04,59 0,48 57,99 6 5 65 55 5 30 80 8 53 4 7,05 0,68 88,0 45 64 55 7 30 80 53 8 3 9 6,64 0,79 84,6 0 309 55 50 6 30 80 79 43 33 6 4,44 0,85 6, 50 3 55 55 6 30 80 83 8 3 6,89 6,64 39 55 7 65 0 70 9 0 30 7 6,45 0,54 79,63 38 5 70 53 6 0 80 53 08 6 80 9,9 0,48 86,34 0 09 58 50 5 0 70 74 9 9 96 5,78 0,57 0, 57 0 4
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN DEPARTEMEN PATOLOGI KLINIK FK-USU/RSUP H.ADAM MALIK MEDAN SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan secukupnya serta manfaat dan resiko penelitian yang berjudul Perbandingan Kadar LDL Kolesterol pada DM Tipe dengan atau tanpa hipertensi dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya maka saya setuju ikut penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati. Medan, 00 Mengetahui Yang menyatakan Penaggung jawab Penelitian Peserta Penelitian (Nama Jelas) (Nama Jelas)
STATUS PASIEN Nama : Tanggal / Lahir : Jenis Kelamin : Suku / Bangsa : Alamat Sekarang : Keluhan Umum : Anamnese : RPO : RPT :
PEMERIKSAAN TB BB TDD TDS HASIL LABORATORIUM FUNGSI GINJAL NO PEMERIKSAAN HASIL CREATININ LIPID PROFILE NO PEMERIKSAAN HASIL Total Cholesterol Trigliserida 3 HDL 4 LDL 5 KGD Puasa 6 KGD jam PP 3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Bapak / Ibu Yth, Saya dr. Jelita Siregar saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik di RSUP H. Adam Malik Medan dan saya sedang melakukan penelitian yang berjudul : Perbandingan Kadar LDL Kolesterol pada DM Tipe dengan atau tanpa hipertensi. Penelitian ini mengenai kadar LDL kolesterol yang dapat meningkat pada penderita DM. Untuk membuktikan hubungan penyakit hipertensi yang disertai dengan peningkatan kadar LDL kolesterol dalam tubuh maka saya akan mengikutsertakan Bapak dan Ibu dalam penelitian ini dengan tujuan untuk mengetahui apakah Bapak dan Ibu yang menderita DM dan hipertensi, akan terjadi peningkatan pada kadar LDL kolesterolnya. Untuk itu saya mencatat identitas Bapak / Ibu, tanggal berobat, No Rekam Medik, Nama, Umur, Jenis Kelamin, Tekanan Darah, Berat Badan, Tekanan Darah, Berat Badan, Pekerjaan, Alamat. Selanjutnya saya akan mengambil darah Bapak / Ibu sebanyak 5 cc pada lengan Bapak / Ibu. Dalam penelitian Bapak / Ibu tidak dikenakan biaya apa-apa. Manfaat yang akan Bapak / Ibu peroleh dari penelitian ini adalah dengan mengetahui kadar LDL kolesterol pada Bapak / Ibu yang menderita DM maka Bapak / Ibu dapat mengetahui secara dini perjalanan penyakit DM 4
Bapak / Ibu sehingga dapat mencegah perkembangan penyakit lainnya seperti penyakit jantung yang sering terjadi pada penderita DM. Bapak / Ibu Yth Pemeriksaan ini umum dilakukan sehingga tidak membahayakan Bapak / Ibu. Namun apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan Bapak / Ibu dapat menghubungi saya ( HP : 0860673 / 06 777003 ) Departemen Patologi Klinik RSUP H. Adam Malik Medan setiap hari kerja. Saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan / membantu mengatasi masalah / efek samping tersebut. Bapak / Ibu Yth Partisipasi Bapak / Ibu bersifat suka rela, semua biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada Bapak / Ibu. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter, apabila Bapak / Ibu tidak bersedia ikut dalam penelitian ini. Bila masih belum jelas maka Bapak / Ibu dapat menanyakan langsung pada saya. Pada penelitian ini identitas Bapak / Ibu akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Bapak / Ibu. 5
Kerahasiaan data bapak ibu sepenuhnya akan dijamin. Setelah baoak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Medan,... 00 Peneliti (dr. Jelita Siregar) 6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP IDENTITAS Nama : dr. JELITA SIREGAR Tempat/Tgl Lahir : MEDAN, JUNI 978 Suku/Bangsa Agama Alamat : BATAK / INDONESIA : ISLAM : JL. KARYA CIPTA NO 9 MEDAN JOHOR KELUARGA Suami Anak : dr. ASRI LUDIN TAMBUNAN :. ADAM YAFIQ ZAHRAN TAMBUNAN. RAISA NABILA TAMBUNAN PENDIDIKAN. SD HARAPAN MEDAN : Tahun 990. SMP NEGERI MEDAN : Tahun 993 3. SMA NEGERI MEDAN : Tahun 996 4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara : Tahun 004 5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU / RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai Juli 007 007 s/d sekarang. RIWAYAT PEKERJAAN. STAF PENGAJAR FK-USU MEDAN 7
PERKUMPULAN PROFESI. ANGGOTA IDI MEDAN. ANGGOTA MUDA PDS PATKLIN MEDAN PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH SEBAGAI PEMBICARA NASIONAL. PIT PATOLOGI KLINIK DI PADANG THN 008 PELATIHAN / WORKSHOP. Pelatihan Dasar Etik Penelitian Kesehatan dan Sosialisasi Peran Komisi Etik Penelitian Kesehatan tahun 008.. A Paradigm Change In The Hematology Laboratory Testing tahun 00 3. WORKSHOP BIOMOLEKULER : Pemeriksaan Biomolekuler dengan Teknik Lightcycler Real Time PCR tahun 00. JOURNAL READING. Modified Fish Meal Extract Agar : A New Medium for the Selective Solution of P.aeruginosa.. Neutrophil hypersegmentation and Trombositosis in Children with Iron Defesiensi Anemia. 8
3. CRP-Guided Approach May Shorten Length of Antimicrobial Treatment of Culture-Proven Late onset Sepsis. An Tntervention Study. TULISAN. Pola Kuman pada Kultur Darah dan Sensitivity Di RUP. HAM.. Peran Sitokin pada Hematopoetik System Khususnya Eritropoetik System. 3. Hepatitis C. 4. Sepsis yang Disebabkan oleh S.aureus. 5. Anemia Aplastik. 9