LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat Pagi/Siang, Bapak/Ibu Pada hari ini, saya dr. Yessi Mayke yang sedang menjalani pendidikan dokter spesialis patologi klinik di FK USU, ingin menjelaskan kepada Bapak/Ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan tentang Kadar D-dimer Plasma Sebagai Uji Diagnostik Pada Stroke Iskemik Akut. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui nilai diagnostik kadar D-dimer plasma tehadap CT scan pada stroke iskemik akut. Saya akan mencatat identitas Bapak/Ibu : nomor rekam medis, nama, jenis kelamin, pekerjaan dan alamat. Penelitian ini dilakukan dengan mengambil darah sebanyak 3 ml pada daerah lipat tangan. Manfaat penelitian ini adalah untuk mengetahui pemeriksaan non invansif yang lebih mudah dan murah dalam mendiagnosa stroke iskemik akut sehingga dapat dilakukan penanganan yang lebih cepat dan tepat. Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan/biaya/pengobatan/membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut. Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah suka rela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak/Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.kerahasiaan data Bapak/Ibu akan tetap saya jaga. Setelah Bapak/Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih. Nama : dr. Yessi Mayke Telepon : Medan, Juni 2013 dr. Yessi Mayke

2 LAMPIRAN 2 FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP H. Adam MalikMedan Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :.. Umur :..tahun Jenis Kelamin : Pr Lk Pekerjaan Alamat Nomor telpon :.. :.. :.. Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul Kadar D-dimer Plasma Sebagai Uji Diagnostik Pada Stroke Iskemik Akut, dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktuwaktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati. Medan, 2013 Mengetahui, Yang menyatakan, Peneliti Saksi, Peserta Penelitian dr. Yessi Mayke......

3 LAMPIRAN 3 STATUS PASIEN Data Pribadi Nama :... Umur :...tahun MR:... Jenis Kelamin : Pr Lk Alamat :... Suku Bangsa :... Pekerjaan :... Anamnesa Keluhan Utama : RPT :... RPO :... Riw. Keluarga :... Pemeriksaan Fisik Tekanan Darah :...mmhg Temperatur :... C Heart Rate :...x/mnt Respirasi Rate :...x/mnt Pemeriksaan CT-scan kepala Pemeriksaan Laboratorium D-dimer :... ng/ml

4

5 LAMPIRAN 5 Data Penelitian No Nama Umur (Tahun) Sex D-dimer (ng/ml) CTscan RPT Waktu Kejadian (Hari Sebelum Masuk Rumah Sakit/SMRS) 1. IL 45 L 167 Negatif Hipertensi 5 2. Z 62 L 587 Positif DM 6 3. Y 63 P 903 Positif Hipertensi 3 4. BL 59 L 100 Negatif Hipertensi 4 5. M 46 P 5000 Positif Hipertensi 3 6. SS 61 L 917 Positif Hipertensi 1 7. N 32 P 111 Positif Hipertensi 6 8. AI 57 P 1000 Negatif Hipertensi + DM 5 9. R 46 P 792 Negatif Hipertensi TR 56 L 1200 Positif Hipertensi EN 70 L 1100 Positif Dislipidemia IH 42 L 300 Positif DM C 27 L 520 Positif Dislipidemia RS 87 P 2100 Negatif Hipertensi R 31 P 115 Negatif Hipertensi CN 55 L 2100 Positif Hipertensi M 70 L 718 Positif DM SN 57 L 578 Negatif Hipertensi + DM H 38 P 600 Positif Hipertensi SH 63 P 100 Negatif Hipertensi T 38 P 700 Negatif Dislipidemia NS 68 L 316 Positif Hipertensi SS 67 P 258 Negatif Dislipidemia OR 63 L 280 Negatif Hipertensi MS 45 L 741 Positif Hipertensi WW 38 P 236 Positif Hipertensi MW 76 L 105 Negatif Hipertensi + DM R 73 L 2955 Positif Hipertensi + DM M 71 P 105 Positif DM M 69 L 2347 Positif Hipertensi DM 34 L 700 Positif Hipertensi PS 59 L 133 Positif Hipertensi BS 69 P 822 Positif Hipertensi RL 53 P 2823 Positif Hipertensi N 64 P 1400 Positif Hipertensi AT 42 L 650 Positif DM 6

6 37. DM 73 P 710 Positif Hipertensi JS 86 P 2156 Negatif DM M 50 P 1372 Positif Hipertensi M 67 P 690 Positif DM 4

7 LAMPIRAN 6 DAFTAR RIWAYAT HIDUP IDENTITAS Nama : dr. Yessi Mayke Pangkat/NRP : Kapten Ckm (K) / Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta / 11 Nopember 1979 Suku/Bangsa Agama Alamat : Batak /Indonesia : Kristen Protestan : Jl. Karya Mesjid Lingkungan VIII, No.12 Sei Agul Medan Keluarga Suami Anak : Kapten Ckm dr. Mario B.P.Tambunan : 1. Regina Ezra Marcie Tambunan 2. Reagen Harisson Efraim Tambunan PENDIDIKAN 1. SD. Strada Wiyatasana, Jakarta : Tahun SMP 107, Jakarta : Tahun SMA 38, Jakarta : Tahun Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta : Tahun Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai 03 Januari 2011 s/d sekarang

8 RIWAYAT PEKERJAAN 1. PAMA Ditkes, Jakarta, Tahun PAMA Kesdam III/SLW, Tahun Paurmed RS.Sariningsih, Kesdam III/SLW, Tahun Paurmed RS. Kencana, Kesdam III/SLW, Tahun Kaurkeskureh Kesdam I/BB, Tahun PERKUMPULAN PROFESI 1. Anggota IDI 2. Anggota PDS Patklin PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH 1. The Malacca Strait Haematology-Oncology Symphosia, Medan Bridging The Clinical Pathology Sciences After 35 Years Of Being The Education Center In Indonesia, Medan New Trends in Vaccination And Infection Control, Medan The 8 th National Congress The 12 th Annual Scientific Meeting Indonesian Association of Clinical Pathologists and Medical Equipment Exhibition, Yogyakarta Peserta Presentasi Makalah Bebas dalam KONAS VIII-PIT XII 2013 PDS PATKLIN, Yogyakarta 2013 PELATIHAN/WORKSHOP 1. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue, Medan Advance Knowledge to Improve Hepatitis B Management, Medan 2013

9 JOURNAL READING 1. The etiology of efusi pleura in children 2. Time to positivity of microorganism with Bactec Management of obesity and outcome of hepatitis C treatment 4. Management of bleeding in acquired hemophilia A: result from the EACH 2 5. Mean platelet volume in patients with slow coronary flow and its relationship with clinical presentation 6. Beta-2 microglobulin as a predictor of peripheral arterial disease in diabetes: the effect of estimated glomerular filtration 7. Antibiotic screening of urine culture as a useful of quality audit TULISAN 1. Elektroforesis Kapiler 2. Respon Imun Terhadap Infeksi Virus RNA 3. Extended Spectrum Beta Lactamase (ESBL) 4. Interaksi Respon Imun dengan Faktor Koagulasi 5. Paroksismal Nokturnal Hemoglobinuria 6. Diare Persisten yang disebabkan oleh Bakteri Proteus mirabillis pada HIV/AIDS 7. Pankreatitis Akut 8. Pemantapan Mutu di Bidang Kimia Klinik 9. Hepatitis Autoimun 10. Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus (GNAPS)