LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Transkripsi

1 Lampiran 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang, Bapak/Ibu Pada hari ini, saya dr. Yulia, saat ini sedang menjalani pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul : Indeks Trombosit sebagai Indikator Komplikasi Mikrovaskular pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2. Penelitian ini dilakukan untuk menilai indeks trombosit pada penderita DM tipe 2 dan kegunaannya sebagai indikator komplikasi mikrovaskuler pada penderita DM tipe 2 Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama umur, jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 2 cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil. Selanjutnya bapak/ibu menampung urin sewaktu. Manfaat penelitian ini adalah dengan pemeriksaan darah lengkap dan melihat nilai indeks trombosit, dapat dipakai sebagai salah satu indikator terjadinya komplikasi mikrovaskular pada penderita diabetes melitus tipe 2, sehingga angka kesakitan dan kematian akibat komplikasi diabetik dapat berkurang. Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/ efek samping selama penelitian berlangsung, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan/membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut. Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya. Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih. Nama : dr. Yulia Ramdhani Telepon : Medan, 2012 dr. Yulia Ramdhani

2 Lampiran 2 FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN Saya Yang bertanda tangan dibawah ini : SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul Indeks Trombosit sebagai Indikator Komplikasi Mikrovaskular pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2, dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati. Medan, Mengetahui Penanggung jawab Penelitian Yang Menyatakan Peserta Uji Klinik ( ) ( ) Saksi ( )

3 Lampiran 3 STATUS PASIEN Nama : Umur/ Jenis Kelamin : Alamat : No. HP/telepon : No. MR : Keluhan Umum : Anamnesa : Durasi menderita DM : Penyakit Terdahulu : Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Lengkap Hb : g% Lekosit : /mm 3 Trombosit : /mm 3 MPV : fl PDW : fl P-LCR : % 2. Pemeriksaan albuminuria : mg/dl 3. Pemeriksaan kreatinin urin : mg/dl 4. Rasio albuminuria : kreatinin urin : ug/mg kreatinin

4

5 Lampiran 5 DATA HASIL PENELITIAN PENDERITA DIABETES MELITUS TIPE 2 No Nama Umur JK Komplikasi Mikrovaskular durasi Darah lengkap Indeks Trombosit Creat MA MAC KDG N KGD PP (th) Neuropati RetInopati Nefropati (th) Hb (g%) Leuko (10 3 /mm 3 ) Trombo (10 3 /mm 3 ) MPV (fl) PDW (fl) P-lcr (%) mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl 1 AP 52 L , MD 52 P ZD 57 P , SH 59 L , KH 53 P , AS 50 P , TBS 58 P IS 45 P , AT 48 L , SP 50 L RS 48 L BHN 57 P Z 56 P IMH 42 L MA 49 L MS 52 P , RS 46 P , IBS 56 P RL 40 P S 56 P LS 44 P , WK 62 P KG 63 P , MM 56 P AS 63 P I 60 L

6 27 MPB 63 P EHH 52 P , SS 52 L SSH 58 L SFG 51 L I 43 P ZDH 64 P , P 47 L LB 64 L M 62 P LBH 58 P MS 65 L , DY 54 P , MRD 58 L SBY 56 P SBL 49 P AS 50 L , JSB 62 L , PS 46 L AT 59 L SS 59 L , EP 44 L IBI 54 L NG 53 P LS 52 P , JT 60 L TM 51 P , SM 56 L SPB 59 L , ESM 61 P MDM 43 P , MS 62 P BRS 61 P , RM 47 P

7 61 NP 54 L PG 60 L RWS 51 P HY 63 P YM 47 L RB 46 L , PRM 56 L TP 65 L , RBS 60 P TAS 55 L

8 RIWAYAT HIDUP PENULIS IDENTITAS Nama : dr. Yulia Ramdhani Tempat/Tgl. Lahir : Banda Aceh/ 29 Juli 1980 NIP : Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / III b Suku/Bangsa : Aceh/ Indonesia Agama : Islam Alamat : Jl. Sembada VII no.27 Kompleks Koserna Pasar V, Padang Bulan KELUARGA Suami Anak : dr. Hendra Zufry, SpPD : 1. Ahmad Fadhil 2. Alya Azzahra PENDIDIKAN 1. SD : SD Persit I, Banda Aceh : Tahun SMP : SMP Negeri 1, Banda Aceh : Tahun SMA : SMU Negeri 3, Banda Aceh : Tahun Fak. Kedokteran : Univ Syiah Kuala, Banda Aceh : Tahun Pend. Spesialis :Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK-USU/RSUP H.Adam Malik Medan : Tahun RIWAYAT PEKERJAAN 1. Staf Pengajar Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh 2. Dokter Umum RSU dr. Zainoel Abidin, Banda Aceh

9 PERKUMPULAN PROFESI 1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia Cabang Banda Aceh 2. Anggota muda PDS Patklin Cabang Medan PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH SEBAGAI PEMBICARA : NASIONAL 1. Pertemuan Ilmiah Tahunan X (PIT X) di Pontianak, September 2011 Oral Presenter : Examination of serum transferrin receptor level (stfr) to differentiate iron deficiency anemia from anemia of chronic disease PELATIHAN/WORKSHOP 1. Workshop Biomolekuler: Pemeriksaan Biomolekuler dengan Teknik Lightcycler Realtime PCR, tanggal 09 Agustus 2010 di Fakultas Kedokteran Univ. Sumatera Utara, Medan 2. Workshop The 7 th PHTDI: Hemophilia and Supportive Treatment in Cancer, tanggal 07 Oktober 2011 di Hotel JW Mariot, Medan 3. Workshop The 7 th PHTDI: Thalassemia and Blood Transfusion, tanggal 07 Oktober 2011 di Hotel JW Mariot, Medan 4. Workshop : Advance Knowledge to Improve Hepatitis B Management. Jeanne Latu Conference. Hotel JW Marriott - Medan, 2 Maret JOURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN : 1. The estimation of platelet count from a blood smear on the basis of red cell : platelet ratio 2. Hypercalciuria, a promoting factor to urinary tract infection in children

10 3. Significance of platelet volume indices and platelet count in ischemic heart disease 4. Pattern of thyroid profile in elderly person 5. Identification of gram negative bacilli directly from positive blood culture vials 6. Impact of Duration of Type 2 Diabetes Mellitus on Lipid Profile 7. Detection of bacteria and yeast species with the bactec 9120 automated system with routine use of aerobic, anaerobic and fungal media TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT DAN DIPRESENTASIKAN SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN : 1. Sel-sel yang berperan dalam sistem imun 2. Pola kuman dan sensitivitas antibiotik pada kultur cairan transudat/eksudat di RSUP H.Adam Malik Medan Periode Januari- Desember Sindroma Anti Phospholipid 4. Pemeriksaan agregasi trombosit dan interpretasinya 5. Mikosis paru 6. Aspek laboratorium pada hepatitis C virus 7. Nefropati Diabetik 8. Pemantapan kualitas di bidang kimia klinik 9. Acute Kidney Injury (AKI)