BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini akan penulis paparkan hasil pengelolaan asuhan keperawatan pada klien post partum spontan di Ruang Baitu Nisa RS Sultan Agung Semarang pada tanggal 14 sampai dengan 16 April 2010, dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian sampai dengan evaluasi. Berikut penulis paparkan dari masing tahap-tahap tersebut : A. Pengkajian Pengkajian awal dilakukan pada tanggal 14 April 2010 dengan cara tanya jawab langsung dengan pasien dan dari catatan medis pasien di ruang Baitu Nisa Rumah Sakit Sultan Agung Semarang. Klien bernama Ny. R umur 31 tahun alamat taman sari demak, agama islam masuk kerumah sakit tanggal 14 April 2010 dengan diagnosa medis post partum spontan. Identitas penanggung jawab Tn. M, umur 32 tahun alamat taman sari demak agama islam hubungan dengan pasien sebagai suami pekerjaan swasta. Keluhan utama pasien adalah perut terasa nyeri. Riwayat penyakit sekarang, klien hamil 39 minggu,g 3 P 2 A 0. Pada tanggal 14 April 2010 jam 18.00 klien datang ke UGD Rumah Sakit Sultan Agung Semarang dengan keluhan kenceng-kenceng namun belum mengeluarkan lendir dan darah. Jam 18.20 klien mengatakan kenceng- kenceng semakin sering dan mengeluarkan lendir serta darah namun belum banyak. Denyut jantung janin 12-12-12, letak janin letak bawah kepala, punggung kanan. Jam 18.30 ketuban pecah secara 38
spontan. Jam 18.40 bayi lahir perempuan dengan berat badan 2700 gram, apgar score 9-10-10, panjang badan 47 cm, lingkar dada 33 cm, lingkar kepala 34 cm, lingkar lengan 11 cm. Perineum utuh tidak mengalami rupture dan tidak dilakukan episiotomy. Riwayat penyakit dahulu, klien pernah dirawat di RSDK pada saat kelahiran anak pertama pada tahun 2002 secara spontan, pada tahun 2007 klien melahirkan anak keduanya di Rumah Sakit Sultan Agung secara spontan. Pada tahun 2009 klien pernah menjalani operasi jantung di RSDK. Riwayat penyakit keluarga, klien mengatakan semua keluarganya melakukan persalinan secara spontan. Ibu klien mempunyai riwayat hipertensi. Riwayat kehamilan, G 3 P 2 A 0 HPHT 17 Agustus 2009, tafsiran persalinan tanggal 25 Mei 2010, klien mengatakan sering memeriksakan kehamilan secara teratur ke bidan desa dan kadang ke dokter. Klien mengatakan pada saat kehamilan anak pertama dan kedua, klien tidak mengalami masalah, klien mengalami mual muntah pada bulan pertama dan setelah itu klien tidak mengalami mual muntah lagi. Riwayat persalinan klien mengatakan pada persalinan anak pertama secara spontan di RSDK, persalinan anak kedua secara spontan di RS Sultan Agung, persalinan anak ketiga saat ini secara spontan di RS Sultan Agung, keadaan ibu post partum, TD 100/60 mmhg, nadi 80 kali permenit, respirasi 20 kali permenit, suhu 36 o C. Plasenta dengan kotiledon lengkap, panjang tali pusat 50 cm. Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan, berat badan 2700 gram, nilai apgar score 9-10-10 lahir pada tanggal 14 april 2010 jam 18.40 WIB dengan macam 39
persalinan spontan. Riwayat haid / menstruasi, menarche umur 13 tahun, lamanya 7 hari siklus 28 hari, haid teratur. Saat haid tidak ada keluhan. Riwayat KB, klien pernah mengikuti KB suntik selama 5 tahun setelah kelahiran anak pertama, namun pada saat klien mengikuti KB klien sering mengalami perdarahan sehingga klien melepas KB dan tidak mengikuti KB sampai sekarang. Dari pengkajian pola fungsional menurut Gordon diperoleh data sebagai berikut : Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, klien menganggap bahwa kesehatan itu sangat penting sehingga klien selalu memeriksakan kesehatannya ke bidan di desanya untuk mengetahui kesehatan perkembangan janinnya. Pola aktifitas dan latihan, klien mengatakan saat hamil klien sering susah tidur terutama pada malam hari, klien selalu melaksanakan pekerjaan rumah seperti biasanya. Pola istirahat tidur, pada saat hamil klien mengatakan susah tidur karena tidak nyaman dengan posisi perutnya sehingga klien hanya tidur malam kurang lebih 4 jam dan tidur siang kurang lebih 2 jam. Saat dirumah sakit klien juga mengalami susah tidur karena suasana yang panas dan terbangun untuk menyusui anaknya. Klien terlihat kusut dan mengantuk. Pola nutrisi dan metabolik, dirumah sakit klien mau makan habis 1 porsi sesuai dengan menu yang disediakan oleh rumah sakit, klien mengatakan ketika hamil klien tidak mengalami gangguan dalam pola makan, klien juga minum 12 jam kurang lebih 600 cc, klien lebih menyukai air putih. Klien tampak kurus. Pola eliminasi BAK/BAB, sebelum 40
melahirkan klien mengatakan buang air besar 1-2 x sehari dengan konsistensi lembek. Setelah melahirkan klien belum buang air besar. Sebelum melahirkan klien buang air kecil dengan lancar 7-8 kali sehari, setelah melahirkan klien buang air kecil 3-4 kali dalam sehari. Pola kognitif, klien mengatakan belum tahu bagaimana cara merawat payudara setelah melahirkan, klien juga tidak mengetahui cara merawat tali pusat yang benar, dan cara melakukan pijat bayi. Sejak kelahiran anak pertama yang merawat bayinya adalah ibu Ny. R. Pola konsep diri, harga diri, klien mengatakan malu karena dari tiga bersaudara klien mempunyai tiga anak sendiri, sedangkan kakak dan adiknya hanya mempunyai satu orang anak. Namun klien tetap merasa senang dan bangga dengan kelahiran anak ketiganya ini. Ideal diri klien berharap supaya dirinya menjadi seorang ibu yang bisa mengasuh anaknya dengan baik. Identitas diri klien sebagai seorang istri sekaligus sebagai ibu bagi anak anaknya. Gambaran diri klien memandang bahwa tubuhnya merupakan bagian yang utuh. Dan persalinan merupakan sesuatu yang wajar bagi seorang perempuan. Peran klien berperan sebagai seorang istri sekaligus ibu bagi anak-anaknya. Pola koping, klien mengatakan bahwa untuk memutuskan sesuatu klien membicarakan dengan suami dan orang tuanya secara bermusyawarah. Pola hubungan sosial, sebelum sakit hubungan klien dengan keluarga dan tetangga baik, selama di rawat di rumah sakit klien dapat membina hubungan sosial dengan baik antar pasien maupun dengan perawat. 41
Pola seksual-reproduksi, klien mengatakan tidak ada masalah dalam hubungan seksual dengan suaminya, tidak ada keluhan terkait dengan reproduksi, klien sudah merasa senang sekali dengan punya anak yang sehat dan normal. Pola nilai dan kepercayaan, klien beragama islam dan klien mengatakan melaksanakan sholat lima waktu, namun setelah melahirkan klien hanya berdoa karena sedang dalam masa nifas. Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien baik, kesadaran composmentis tekanan darah pasien 100/60 mmhg, nadi 76 kali permenit, suhu 37 o C, respirasi 20 kali permenit, bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih, rambut lepek. Mata konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pandangan jelas, hidung bersih, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping hidung, tidak terpasang alat bantu pernafasan. Telinga bersih, tidak ada serumen. Mulut bersih, mukosa lembab, tidak sianosis, bibir kering, leher dan tenggorok tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. Dada simetris, terdapat luka bekas operasi. Payudara : putting susu menonjol, areola hitam besar, ASI keluar sedikit, agak bengkak. Paru tidak ada bunyi wheezing. Abdomen tampak buncit, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus terasa kuat, klien mengatakan nyeri pada perut, paliatif nyeri bertambah saat berjalan, qualitas nyeri seperti di remas-remas, regio pada daerah sekitar perut, skala nyeri 5, time setiap 5 menit. Ektremitas atas tidak ada edema, tangan kanan terpasang infuse RL 20 tetes permenit. Ekstremitas bawah tidak ada edema, genetalia lochea rubra ( 70 cc), warna merah segar, bau amis. Kulit warna kulit sawo matang, turgor kulit kurang. 42
Data penunjang, hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 14 April 2010 jam 19.48 didapatkan hasil : WBC 16, 50 (10^3/UL), RBC 4,33 (10^6/UL), HGB 12,9 (g/dl), HCT 37,8 (%), glukosa sewaktu 143 mg/dl. Terapi yang didapat pada tanggal 14 April 2010 infus RL 20 tetes permenit, Cefadroxil merupakan obat anti infeksi berbentuk kapsul 500 mg (dalam satu kotak berisi 50/100 kapsul) aturan minum yang di berikan pada klien 3x1, Metilergometrin merupakan obat untuk merangsang kontraksi uterus, terapi yang di berikan kepada klien berupa injeksi dengan dosis 0,200 mg/ ml, injeksi yang diberikan pada klien sebanyak 3x1, Ferofort merupakan preparat besi oral dengan suplemen vitamin B berbentuk kaplet, yang diberikan kepada pasien sebanyak 1x1. Data fokus yang diperoleh sebagai data subyektif yaitu klien mengatakan nyeri pada perut, klien mengatakan susah tidur karena suasana dan menyusui anaknya, Klien mengatakan belum BAB setelah melahirkan. Klien mengatakan dalam 12 jam minum 600 cc, Klien mengatakan belum tahu cara merawat payudara setelah melahirkan, Klien mengatakan tidak mengetahui cara merawat tali pusat yang benar, Klien mengatakan belum tahu cara memijat bayi, Klien mengatakan sejak kelahiran anak pertama yang merawat anaknya adalah ibu Ny R. Data obyektif yaitu klien tampak kusut, klien tampak mengantuk, klien tampak kurus, turgor kurang, bibir kering, payudara agak bengkak, ASI keluar sedikit. B. Diagnosa keperawatan Diagnosa yang muncul adalah pertama : Nyeri berhubungan dengan meningkatnya kontraksi uterus. Kedua : Resiko tinggi kekurangan volume 43
cairan berhubungan dengan intake cairan yang tidak adekuat. Ketiga : Kurang pengetahuan: dalam perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurangnya sumber informasi dan kognitif. C. Intervensi, implementasi, dan evaluasi Pada hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Ny. R pada tanggal 14 April 2010 ditemukan keluhan utama yaitu perut terasa nyeri, nyeri bertambah saat klien berjalan, klien mengatakan rasanya seperti diremasremas, nyeri yang dirasakan pada daerah perut, skala nyeri 5, nyeri timbul setiap 5 menit, TD :100/60 mmhg, S : 37 º C, N : 80 kali permenit, RR : 20 kali permenit. Dari hasil pengkajian di atas maka penulis memunculkan diagnosa keperawatan yaitu nyeri berhubungan dengan meningkatnya kontraksi uterus, ditandai dengan perut terasa nyeri, nyeri bertambah saat klien berjalan,klien mengatakan nyeri seperti diremas-remas, nyeri yang dirasakan pada daerah perut,skala nyeri 5, nyeri timbul setiap 5 menit. Usaha untuk mengatasi diagnosa nyeri berhubungan dengan meningkatnya kontraksi uterus,dibuat dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan nyeri berkurang, dengan kriteria hasil : klien tampak relaks, klien merasa nyaman, klien menyatakan nyeri berkurang. Rencana keperawatan meliputi kaji nyeri tekan uterus, anjurkan klien berbaring tengkurap dengan bantal dibawah abdomen. Anjurkan klien untuk melakukan tekhnik visualisasi atau pengalihan. 44
Dari rencana keperawatan, maka penulis memberikan tindakan keperawatan yaitu pada jam 20.00 WIB mengobservasi keadaan umum pasien, jam 20.10 WIB mengkaji nyeri tekan uterus, jam 20.15 WIB menganjurkan klien berbaring tengkurap dengan menggunakan bantal dibawah abdomen. Setelah tindakan keperawatan diberikan, maka dapat dievaluasi pada jam 21.00 WIB yaitu: klien mengatakan nyeri sudah agak berkurang, klien masih tampak tengkurap dengan bantal, dengan masalah teratasi sebagian pada diagnosa nyeri berhubungan dengan meningkatnya kontraksi uterus dan rencana selanjutnya yaitu motivasi klien untuk melakukan tekhnik visualisasi atau pengalihan. Pada tanggal 15 April 2010 diperoleh data sebagai berikut : klien mengatakan dalam 12 jam klien minum kurang lebih 600cc air putih, dalam sehari klien buang air kecil 7 8 kali, turgor kulit kurang, bibir kering, TD : 100/70 mmhg, N : 80 kali/menit, S : 36 º C, RR : 20 kali permenit. Dari data yang didapat penulis memunculkan diagnosa resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake cairan yang tidak adekuat ditandai dengan klien mengatakan dalam 12 jam klien minum kurang lebih 600cc air putih, dalam sehari klien buang air kecil 3 4 kali, turgor kulit kurang, bibir kering, TD : 100/70 mmhg, N : 80 kali permenit, S : 36 º C, RR : 20 kali permenit. 45
Usaha untuk mengatasi diagnosa resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake cairan yang tidak adekuat, dibuat dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam tidak terjadi resiko kekurangan volume cairan, dengan kriteria hasil : masukan cairan adekuat, turgor baik, bibir lembab. Rencana keperawatan yang diberikan meliputi kaji tekanan darah sesuai indikasi, kaji turgor kulit, evaluasi masukan cairan dan haluaran urin. Pantau pengisian payudara dan suplai ASI bila menyusui. Tindakan keperawatan yang diberikan yaitu pada jam 08.00 WIB memberikan injeksi metilergometrin 1 mg dan cefadroxil, jam 08.30 WIB mengevaluasi masukan cairan dan haluaran urin, jam 11.00 WIB memonitor TTV. Dari tindakan yang telah diberikan, maka dapat dievaluasi pada jam 14.00 WIB yaitu : klien mengatakan dalam sehari ini sudah minum 4 gelas air putih, TD : 100/60 mmhg, N: 76 kali permenit, S :36, 1 º C, RR : 20 kali permenit, bibir masih tampak agak kering, dengan masalah belum teratasi dan rencana selanjutnya yaitu monitoring TTV, motivasi klien untuk banyak minum sedikitnya 8 gelas perhari. Pada tanggal 16 April 2010 didapatkan data klien mengatakan belum tahu cara merawat payudara setelah melahirkan, klien mengatakan belum tahu cara merawat tali pusat, klien mengatakan belum tahu cara melakukan pijat bayi, payudara klien tampak bengkak, ASI keluar sedikit. 46
Dari data yang didapat penulis memunculkan diagnosa kurang pengetahuan : dalam perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurangnya sumber informasi dan kognitif, Usaha yang dilakukan untuk mengatasi diagnosa kurang pengetahuan : dalam perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurangnya sumber informasi dan kognitif, dengan tujuan yang ingin dicapai setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan masalah teratasi, dengan kriteria hasil : klien dapat melakukan perawatan payudara secara mandiri, klien dapat melakukan perawatan tali pusat secara mandiri, klien dapat melakukan pijat bayi secara mandiri. Rencana keperawatan yang diberikan meliputi : kaji pengetahuan klien tentang perawatan diri dan bayi, ajarkan dan demonstrasikan klien dalam perawatan diri dan bayi, berikan pendidikan kesehatan tentang perawatan diri dan bayi. Tindakan keperawatan yang diberikan pada Ny. R yaitu : pada jam 08.00 WIB mengkaji pengetahuan klien tentang cara merawat diri dan bayi, jam 08.20 WIB mengajarkan cara melakukan pijat bayi dan cara perawatan tali pusar, jam 09.30 WIB mengajarkan dan mendemonstrasikan cara merawat payudara, jam 11.00 WIB memonitor TTV. Dari tindakan keperawatan yang telah diberikan, maka dapat dievaluasi yaitu : pada jam 12.00 WIB klien mengatakan sudah bisa cara melakukan perawatan tali pusar, klien mengatakan sudah bisa melakukan pijat bayi namun masih harus melihat buku, klien mengatakan akan melakukan perawatan payudara dirumah, dengan masalah teratasi, rencana 47
selanjutnya yaitu berikan penyuluhan tentang perawatan diri dan bayi secara mandiri sebelum klien pulang. 48