STATUS PENELITIAN. Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik. 2. SD / sederajat. 3. SMP / sederajat. 4.

dokumen-dokumen yang mirip
LAMPIRAN 1 STATUS PENELITIAN. Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik :

STATUS PENELITIAN. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan. 4.Hindu 5. Budha. 2. SD / sederajat. 5. Perguruan tinggi. 2.

NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Naskah Penjelasan kepada Peserta Penelitian

NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANG TUA/KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN / ORANGTUA/KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN

STATUS PENELITIAN. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan. Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Minangkabau 5. Tionghoa 6.

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANG TUA / KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN TINGKAT KEPERCAYAAN TERHADAP PENGOBATAN MEDIS PADA PASIEN KANKER PAYUDARA DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2012

(Ilham Andika hasibuan) (...)

KUESIONER PENELITIAN. 2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan)...

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ORANG TUA/KELUARGA PASIEN

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN. saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul Perbandingan efektivitas

SURAT PERNYATAAN CONTENT VALIDITY

.

Lampiran 1 Lembar Persetujuan menjadi Responden Penelitian. Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Tingkat Kecemasan

LAMPIRAN TREND (KECENDERUNGAN) Tahun Kode Tahun (X) Y XY X

Lampiran 1. Kuisioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN KONSUMEN DALAM PEMBELIAN KERIPIK BUAH DI MALANG

Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Mutia Fri Fahrunnisa NIM : Tempat, Tanggal Lahir : Solok, 13 Mei 1993

PTIRIASIS VERSIKOLOR

NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN. Pendidikan Dokter Spesialis Kulit di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN. Perilaku Caring Perawat dalam Melakukan Asuhan Keperawatan pada. Pasien di Ruang Rawat Inap RSUD Dr. Tengku Mansyur Tanjungbalai

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Lampiran 1. Hasil Uji Perbedaan antara Konsentrasi H 2 S dengan variable gangguan kesehatan dan demografi Crosstabs

L A M P I R A N. Universitas Sumatera Utara

Persamaan I 379 = 5a + 15b (x3) 1137 = 15a + 45b Persamaan II 1051 = 15a + 55b (x1) 1051 = 15a + 55b

LAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table

LAMPIRAN. Lampiran 1. Copy lembar permohonan surat pengantar menuju RS Paru Surabaya

Penjelasan Tentang Penelitian

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBYEK (PASIEN)

Daftar Riwayat Hidup

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. di Rumah Sakit Laras Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Kualitas Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita

Universitas Sumatra Utara

L A M P I R A N. Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent)

Stroke Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

PERANAN AGEN PENJUALAN DALAM UPAYA MENINGKATKAN VOLUME PENJUALAN PADA PT YAKULT INDONESIA PERSADA

Terima kasih atas waktu dan kerjasama ibu. Nama Peneliti Tanda tangan Hari/tgl. (Hidayatna Husni) ( ) ( ) Tanda tangan partisipan ( )

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

SURAT PERNYATAAN EDITOR BAHASA INDONESIA. : Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Antenatal Care di RSU Dr. Pirngadi Medan Tahun 2009

Lampiran 1. Kuesioner Kuesioner Penelitian

Case Processing Summary. Besarnya jumlah Kredit * Persyaratan yang di tetapkan Crosstabulation

1 JADWAL TENTATIF PENELITIAN

LAMPIRAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY

: PPDS THT FK-USU (Asisten Ahli) : Ilmu Kesehatan THT, Bedah Kepala dan. A. Nama : dr. Siti Nursiah, Sp. THT-KL NIP :

Lampiran 1 Data Mentah Alat Ukur Explanatory Style pada Tahap Uji Coba

KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER. Persepsi Mahasiswa Peserta Mata Kuliah Gender dan Pembangunan Terhadap. Tingkat Kesadaran Gender

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

Analisa Kecenderungan dengan Metode Kuadrat Terkecil (Least Squares) Jumlah Penderita Leukemia Rawat Inap di RSU Dr. Pirngadi Medan tahun

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan

Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal :

Gambar 3.1. Kerangka Konsep Karakteristik Pasien PPOK Eksaserbasi Akut

Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Gambaran Tingkat Kecemasan Ibu Primipara dan Multipara dalam Menghadapi Proses Persalinan oleh :

Presentasi Kasus Spinal Cord Injury

Studi Identifikasi Faktor Penentu Keputusan Nasabah Dalam Memilih Jasa Perbankan di Kota Tarutung

LAMPIRAN Lampiran 1. Surat Persetujuan Komisi Etik

Universitas Sumatera Utara

HUBUNGAN PERAWATAN PERINEUM TERHADAP KESEMBUHAN LUKA PERINEUM DI KLINIK BIDAN HARYANTARI TAHUN 2014 Waktu

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN. diderita oleh Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i dengan judul Hubungan

LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING

KUESIONER A DATA DEMOGRAFI

IV. GAMBARAN UMUM LOKASI PENELITIAN DAN SUBYEK PENELITIAN

IDENTITAS RESPONDEN Mohon kesediaan teman-teman untuk mengisi daftar pertanyaan serta memberikan tanda silang (X) pada tempat yang tersedia

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. : Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Perkembangan

Universitas Sumatera Utara


KUESIONER A HUBUNGAN MOTIVASI KERJA DENGAN KEPUASAN KERJA. PERAWAT DI RSUD. dr H YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN KABUPATEN ACEH SELATAN

Lembar Persetujuan Menjadi Peserta Penelitian Dampak Kelahiran Anak Pertama pada Ibu yang Melahirkan di RSUD Kumpulan Pane Tebing Tinggi

Surat Pernyataan Menjadi Responden. disampaikan kepada saya, bahwa akan dilakukan penelitian tentang : Pengaruh

JADWAL TENTATIF PENELITIAN

CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj.

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LAMPIRAN A. Data Mentah Penelitian. Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK

KUISIONER PENELITIAN

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi.

Transkripsi:

LAMPIRAN 1. STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik 4.Hindu 5. Budha Pendidikan : 1. Belum sekolah 2. SD / sederajat 3. SMP / sederajat 4. SMA / sederajat 5. Perguruan tinggi

Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2. Pegawai swasta 3. Wiraswasta 4. Tidak bekerja Status pernikahan : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah ANAMNESIS Keluhan utama : Riwayat perjalanan penyakit : Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit terdahulu : PEMERIKSAAN FISIK Status generalisata Keadaan umum : Kesadaran : Gizi : Tekanan darah : Frekuensi nadi : Suhu :

Frekuensi pernafasan : Keadaan Spesifik : Kepala : Leher : Toraks : Abdomen : Genitalia : Ekstremitas : Status dermatologikus: Lokalisasi : Efloresensi : DIAGNOSIS BANDING : DIAGNOSIS KERJA : PENATALAKSANAAN : PROGNOSIS

Quo ad vitam : Quo ad functionam : Quo ad sanactionam :

LAMPIRAN 2 KARAKTERISTIK PASIEN PEMFIGUS VULGARIS DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN PERIODE 2009-2013 NO Nama Jenis Umur Kelamin Thn Suku Tahun Pekerjaan Keterangan 1 Ha 1 53 Batak 2009 IRT 2 Nu 1 69 Batak 2009 Pegawai Swasta 3 Ma 2 59 Jawa 2010 Wiraswasta (Sales) 4 Re 1 37 Jawa 2010 PNS 5 Tu 1 49 Batak 2011 IRT 6 Da 2 51 Batak 2011 PNS 7 Vo 2 45 Batak 2011 Wiraswasta (penjaja Keliling) 8 Pe 1 23 Batak 2011 Pelajar 9 Jo 2 45 Batak 2011 Wiraswasta (penjaja Keliling) 10 El 1 26 Aceh 2011 Petani 11 Ba 2 59 Batak 2011 Petani 1 :adalah 12 Su 2 39 Jawa 2011 Wiraswasta(Tukang) perempuan 13 Na 1 11 Jawa 2011 Pelajar 2: adalah 14 Su 2 48 Jawa 2012 Wiraswasta laki-laki 15 Kr 2 51 Batak 2012 Wiraswasta (Tukang) 16 As 1 71 Jawa 2012 IRT 17 Pu 2 44 Batak 2013 Petani 18 Ni 1 60 Jawa 2013 IRT 19 Ju 2 64 Jawa 2013 Wiraswasta 20 El 1 38 Aceh 2013 IRT 21 Es 2 37 Aceh 2013 Honorer

LAMP

LAMPIRAN 4 OUTPUT ANALISIS Crosstabs Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent JK * 21 0.0 21 SUKU * 21 0.0 21 * 21 0.0 21 STATUS_PERNIKAHA N * 21 0.0 21 JK Peremp uan Laki- Laki JK * Crosstabulation 2009 2010 2011 2012 2013 Total Count 2 1 4 1 2 10 Expected Count 1.0 1.0 4.3 1.4 2.4 10.0 JK 20.0 10.0 40.0 10.0 20.0 50.0 44.4 33.3 40.0 47.6 Count 0 1 5 2 3 11 Expected Count 1.0 1.0 4.7 1.6 2.6 11.0 JK.0 9.1 45.5 18.2 27.3.0 50.0 55.6 66.7 60.0 52.4

Total Count 2 2 9 3 5 21 Expected Count 2.0 2.0 9.0 3.0 5.0 21.0 JK 9.5 9.5 42.9 14.3 23.8 kat_umur * Crosstabulation 2009 2010 2011 2012 2013 Total kat_umur < 40 tahun Count 0 1 4 0 2 7 Expected Count.7.7 3.0 1.0 1.7 7.0 kat_umur.0 14.3 57.1.0 28.6.0 50.0 44.4.0 40.0 33.3 40-60 tahun Count 1 1 5 2 2 11 Expected Count 1.0 1.0 4.7 1.6 2.6 11.0 kat_umur 9.1 9.1 45.5 18.2 18.2 50.0 50.0 55.6 66.7 40.0 52.4 > 60 tahun Count 1 0 0 1 1 3 Expected Count.3.3 1.3.4.7 3.0 kat_umur 33.3.0.0 33.3 33.3 50.0.0.0 33.3 20.0 14.3 Total Count 2 2 9 3 5 21

Expected Count 2.0 2.0 9.0 3.0 5.0 21.0 kat_umur 9.5 9.5 42.9 14.3 23.8 SUK U SUKU * Crosstabulation 2009 2010 2011 2012 2013 Total Aceh Count 0 0 1 0 2 3 Expected Count.3.3 1.3.4.7 3.0 SUKU.0.0 33.3.0 66.7.0.0 11.1.0 40.0 14.3 Batak Count 2 0 6 1 1 10 Expected Count 1.0 1.0 4.3 1.4 2.4 10.0 SUKU 20.0.0 60.0 10.0 10.0.0 66.7 33.3 20.0 47.6 Jawa Count 0 2 2 2 2 8 Expected Count.8.8 3.4 1.1 1.9 8.0 SUKU.0 25.0 25.0 25.0 25.0.0 22.2 66.7 40.0 38.1

Total Count 2 2 9 3 5 21 Expected Count 2.0 2.0 9.0 3.0 5.0 21.0 SUKU 9.5 9.5 42.9 14.3 23.8 PEKERJA AN * Crosstabulation 2009 2010 2011 2012 2013 Total Honorer Count 0 0 0 0 1 1 Expected Count.1.1.4.1.2 1.0.0.0.0.0.0.0.0.0 20.0 4.8 IRT Count 1 0 1 1 2 5 Pegawai Swasta Expected Count.5.5 2.1.7 1.2 5.0 20.0.0 20.0 20.0 40.0 50.0.0 11.1 33.3 40.0 23.8 Count 1 0 0 0 0 1 Expected Count.1.1.4.1.2 1.0.0.0.0.0 50.0.0.0.0.0 4.8 Pelajar Count 0 0 2 0 0 2 Expected Count.2.2.9.3.5 2.0.0.0.0.0

.0.0 22.2.0.0 9.5 Petani Count 0 0 2 0 1 3 Expected Count.3.3 1.3.4.7 3.0.0.0 66.7.0 33.3.0.0 22.2.0 20.0 14.3 PNS Count 0 1 1 0 0 2 Expected Count.2.2.9.3.5 2.0.0 50.0 50.0.0.0.0 50.0 11.1.0.0 9.5 Wiraswasta Count 0 0 0 1 1 2 Wiraswasta (penjaja Keliling) Wiraswasta (Sales) Wiraswasta (Tukang) Expected Count.2.2.9.3.5 2.0.0.0.0 50.0 50.0.0.0.0 33.3 20.0 9.5 Count 0 0 2 0 0 2 Expected Count.2.2.9.3.5 2.0.0.0.0.0.0.0 22.2.0.0 9.5 Count 0 1 0 0 0 1 Expected Count.1.1.4.1.2 1.0.0.0.0.0.0 50.0.0.0.0 4.8 Count 0 0 0 1 0 1 Expected Count.1.1.4.1.2 1.0

Wiraswasta(T ukang).0.0.0.0.0.0.0 33.3.0 4.8 Count 0 0 1 0 0 1 Expected Count.1.1.4.1.2 1.0.0.0.0.0.0.0 11.1.0.0 4.8 Total Count 2 2 9 3 5 21 Expected Count 2.0 2.0 9.0 3.0 5.0 21.0 9.5 9.5 42.9 14.3 23.8