LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBYEK (PASIEN)

Transkripsi

1 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBYEK (PASIEN) Penjelasan kepada pasien diberikan secara lisan pada saat pasien datang untuk berobat dengan keterangan sebagai berikut : Selamat pagi/siang Ibu. Perkenalkan nama saya dr. Faridah Israwaty Lubis, saat ini saya sedang menjalani pendidikan spesialis kulit dan sedang melakukan penelitian yang berjudul Perbandingan efektifitas Astaxanthin oral disertai gel Astaxanthin dengan Astaxanthin oral disertai krim Triple Combination (fluosinolon asetonid 0,01%, hidrokuinon 4%, tretinoin 0,05%) pada pasien melasma. Melasma adalah bercak kecoklatan sampai kehitaman yang terdapat pada wajah terutama pipi, dahi, hidung, atas bibir, dan dagu. Manfaat penelitian saya adalah untuk membuka wawasan mengenai penanganan melasma, menjadi manfaat bagi klinisi dalam penanganan melasma dan menjadi data bagi penelitian selanjutnya. Pertama kami akan melakukan pemeriksaan pada penyakit Ibu ini. Nanti Ibu akan diperiksa apakah terdapat bercakbercak kecoklatan sampai kehitaman pada wajah seperti yang Ibu keluhkan, kemudian kami akan menilai tingkat keparahan melasma Ibu dengan menggunakan alat seperti lampu dan menghitung jumlah dan jenis bercak kecoklatan sampai kehitaman yang terdapat di dahi, pelipis, hidung, pipi, di atas bibir, dan dagu. Bila Ibu izinkan kami akan mengambil gambar pada saat Ibu diperiksa. Setelah itu Ibu akan kami beri pengobatan berupa obat yang diminum dan dioles. Obat yang dioles ada dua macam akan tetapi hanya satu macam saja yang akan kami beri dan diambil secara acak. Setelah itu

2 Ibu kami minta untuk datang kontrol sesuai dengan waktu yang ditentukan sampai selesai pengobatan. Obat makan dan obat oles akan menimbulkan efek samping yang mungkin terjadi akan tetapi hal ini sangat jarang terjadi dan biasanya dapat menghilang setelah pemakaian obat secara teratur. Obat makan mungkin berupa perasaan tidak nyaman di lambung sedangkan obat oles mungkin berupa rasa gatal, rasa panas, rasa mencucuk, kulit kering, kulit bersisik, kulit kemerahan, kulit menipis, bercakbercak putih pada kulit, bercakbercak kecoklatan sampai kehitaman pada kulit, bintilbintil seperti jerawat, dan kelainan kulit disekitar mulut. Apabila terjadi Ibu dapat menghubungi saya di atau atau di Jln Abadi gg Budi no 31D Medan. Kami akan memberikan pengobatan terhadap efek samping yang berkelanjutan tersebut pada Ibu sesuai dengan yang Ibu keluhkan. Ibu tidak akan dikenakan biaya apapun dalam penelitian ini karena biaya ditanggung sepenuhnya oleh peneliti. Peneliti menjaga kerahasiaan data Ibu dalam penelitian ini. Apabila Ibu mau mengundurkan diri dari penelitian ini kami tidak bisa memaksa Ibu. Terima kasih saya ucapkan kepada Ibu yang telah berpartisipasi pada penelitian ini. Demikian penjelasan yang akan diberikan kepada pasien sehingga pasien mengerti tindakan apa saja yang nanti akan dilakukan dan apa manfaat tindakan tersebut bagi pasien. Medan, Januari 2011 Peneliti (dr. Faridah Israwaty Lubis)

3 Lampiran II PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Alamat :.., dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun. Medan, 2011 Dokter pemeriksa Yang menyetujui (dr. Faridah Israwaty Lubis) ( )

4 Lampiran III STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Lakilaki 2. Perempuan Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Melayu 3. Jawa 4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik 4. Hindu 5. Budha Pendidikan : 1. Belum sekolah 2. SD / sederajat 3. SMP / sederajat 4. SMA / sederajat

5 5. Diploma (D1, D3) 6. Strata 1 (S1) 7. Strata 2 (S2) 8. Starat 3 (S3) Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2. Pegawai swasta 3. Wiraswasta 4. Tidak bekerja Status pernikahan : 1. Sudah menikah (anak +/) 2. Belum menikah ANAMNESIS Keluhan utama : Riwayat perjalanan penyakit : Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit terdahulu : PEMERIKSAAN FISIK Status generalisata

6 Keadaan umum : Kesadaran : Gizi : Tekanan darah : Frekuensi nadi : Suhu : Frekuensi pernafasan : Keadaan Spesifik : Kepala : Leher : Toraks : Abdomen : Genitalia : Ekstremitas : Status dermatologikus 1. Pola melasma : Sentrofasial : Malar : Mandibular 2. Lokalisasi : Dahi (F) o Area yang terlibat(a) : o Kehitaman lesi(d) : o Homogenisitas lesi(h) : : Pipi kanan (MR) o Area yang terlibat(a) :

7 o Kehitaman lesi(d) : o Homogenisitas lesi(h) : : Pipi kiri (ML) o Area yang terlibat(a) : o Kehitaman lesi(d) : o Homogenisitas lesi(h) : : Dagu (C) o Area yang terlibat(a) : o Kehitaman lesi(d) : o Homogenisitas lesi(h) : skor MASI : Dahi 0,3 (D+H)A + pipi kanan 0,3 (D+H)A + pipi kiri 0,3 (D+H)A + dagu 0,1 (D+H)A 3. Melasma severity scale : 0 : 1 : 2 : 3 PEMERIKSAAN PENUNJANG : Pemeriksaan lampu Wood : epidermal : dermal : campuran DIAGNOSIS KERJA : PENATALAKSANAAN :

8 MASTER TABEL KELOMPOK KONTROL No Nama Usia Suku Pekerjaan Bentuk melasma Faktor pencetus MSS Skor MASI Efek Simpang (mgg) (mgg) Krim TC AX oral 1 YN RSS Eritema, gatal, perih, hiperpigmentasi Eritema, perih, deskuamasi, telangiektasi 3 ES SP RS ML MP Eritema, gatal, perih, deskuamasi, telangiektasi, hiperpigmentasi Eritema, gatal, perih, deskuamasi, telangiektasi Eritema, telangiektasi, hipopigmentasi Eritema, perih, deskuamasi, atrofi, hiperpigmentasi 8 RG Atrofi

9 9 IG Atrofi, hiperpigmentasi 10 MK Eritema, perih, rasa terbakar, deskuamasi,telangiektasi, hiperpigmentasi 11 R Telangiektasi, atrofi 12 M Eritema, perih, hiperpigmentasi 13 GB atrofi 14 ET Eritema, perih, deskuamasi 15 N M NH Hiperpigmentasi 18 GK Hiperpigmentasi 19 ES LR SEW Eritema, perih, rasa terbakar, deskuamasi, hipopigmentasi Eritema, rasa terbakar, telangiektasi, atrofi Eritema, rasa terbakar, kulit kering, deskuamasi, telangiektasi 22 RS Eritema, perih, deskuamasi, telangiektasi,

10 hiperpigmentasi 23 S S BP Y Eritema, gatal, rasa terbakar, perih, deskuamasi, telangiektasi Eritema, rasa terbakar, perih, telangiektasi, hiperpigmentasi, atrofi Eritema, rasa terbakar, perih, dsekuamasi 27 F

11 Crosstabs [DataSet0] E:\ABDUL JALIL A A\DATAPPDS07\Faridah Kulkel\Data Faridah Kulkel sav Minggu 0 * Kelompok pengamatan Crosstab Minggu 0 Sedang Berat Kelompok pengamatan Ax Oral + Ax Oral + TC Topikal Ax Topikal % 24.0% 36.0% % 28.0% 64.0% % 52.0% 100.0% ChiSquare Tests Asymp. Sig. Exact Sig. Value df (2sided) (2sided) Pearson ChiSquare b Continuity Correction a Likelihood Ratio Fisher's Exact Test LinearbyLinear Association N of Valid Cases 50 a. Computed only for a 2x2 table b. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is Exact Sig. (1sided)

12 Minggu 4 * Kelompok pengamatan Crosstab Minggu 4 Normal Ringan Sedang Berat Kelompok pengamatan Ax Oral + Ax Oral + TC Topikal Ax Topikal %.0% 12.0% % 26.0% 46.0% % 22.0% 34.0% % 4.0% 8.0% % 52.0% 100.0% Pearson ChiSquare Likelihood Ratio LinearbyLinear Association N of Valid Cases a. ChiSquare Tests 4 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is Asymp. Sig. Value df (2sided) a

13 Minggu 8 * Kelompok pengamatan Crosstab Minggu 8 Normal Ringan Sedang Berat Kelompok pengamatan Ax Oral + Ax Oral + TC Topikal Ax Topikal % 2.0% 12.0% % 30.0% 50.0% % 20.0% 34.0% %.0% 4.0% % 52.0% 100.0% Pearson ChiSquare Likelihood Ratio LinearbyLinear Association N of Valid Cases a. ChiSquare Tests 4 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is.96. Asymp. Sig. Value df (2sided) a

14 NPar Tests (TC) [DataSet0] E:\ABDUL JALIL A A\DATAPPDS07\Faridah Kulkel\Data Faridah Kulkel sav Wilcoxon Signed Ranks Test Ranks Minggu 4 Minggu 0 Negative Ranks Positive Ranks Ties Minggu 8 Minggu 4 Negative Ranks Positive Ranks Ties a. Minggu 4 < Minggu 0 b. Minggu 4 > Minggu 0 c. Minggu 4 = Minggu 0 d. Minggu 8 < Minggu 4 e. Minggu 8 > Minggu 4 f. Minggu 8 = Minggu 4 N Mean Rank Sum of Ranks 22 a b c 24 4 d e f 24 Test Statistics c Z Asymp. Sig. (2tailed) a. Based on positive ranks. b. Based on negative ranks. c. Wilcoxon Signed Ranks Test Minggu 4 Minggu 8 Minggu 0 Minggu a.491 b

15 NPar Tests (AX) [DataSet0] E:\ABDUL JALIL A A\DATAPPDS07\Faridah Kulkel\Data Faridah Kulkel sav Wilcoxon Signed Ranks Test Ranks Minggu 4 Minggu 0 Negative Ranks Positive Ranks Ties Minggu 8 Minggu 4 Negative Ranks Positive Ranks Ties a. Minggu 4 < Minggu 0 b. Minggu 4 > Minggu 0 c. Minggu 4 = Minggu 0 d. Minggu 8 < Minggu 4 e. Minggu 8 > Minggu 4 f. Minggu 8 = Minggu 4 N Mean Rank Sum of Ranks 23 a b c 26 6 d e f 26 Test Statistics b Z Asymp. Sig. (2tailed) a. Based on positive ranks. b. Wilcoxon Signed Ranks Test Minggu 4 Minggu 8 Minggu 0 Minggu a a

16 NPar Tests (TC) [DataSet0] E:\ABDUL JALIL A A\DATAPPDS07\Faridah Kulkel\Data Faridah Kulkel sav OneSample KolmogorovSmirnov Test N Normal Parameters Most Extreme Differences a,b KolmogorovSmirnov Z Asymp. Sig. (2tailed) a. Test distribution is Normal. b. Calculated from data. Mean Std. Deviation Absolute Positive Negative MASI MASI minggu 0 minggu NPar Tests (AX) [DataSet0] E:\ABDUL JALIL A A\DATAPPDS07\Faridah Kulkel\Data Faridah Kulkel sav OneSample KolmogorovSmirnov Test N Normal Parameters a,b Mean Std. Deviation Most Extreme Differences Absolute Positive Negative KolmogorovSmirnov Z Asymp. Sig. (2tailed) a. Test distribution is Normal. b. Calculated from data. MASI MASI minggu 0 minggu

17 TTest (TC) [DataSet0] E:\ABDUL JALIL A A\DATAPPDS07\Faridah Kulkel\Data Faridah Kulkel sav Paired Samples Statistics Pair 1 MASI minggu 0 MASI minggu 8 Std. Error Mean N Std. Deviation Mean Paired Samples Correlations Pair 1 MASI minggu 0 & MASI minggu 8 N Correlation Sig Paired Samples Test Pair 1 MASI minggu 0 MASI minggu 8 Mean Paired Differences 95% Confidence Interval of the Std. Error Difference Std. Deviation Mean Lower Upper t df Sig. (2tailed) TTest (Ax) [DataSet0] E:\ABDUL JALIL A A\DATAPPDS07\Faridah Kulkel\Data Faridah Kulkel sav Paired Samples Statistics Pair 1 MASI minggu 0 MASI minggu 8 Std. Error Mean N Std. Deviation Mean Pair 1 MASI minggu 0 & MASI minggu 8 Paired Samples Correlations N Correlation Sig

18 Pair 1 MASI minggu 0 MASI minggu 8 Mean Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence Interval of the Std. Error Difference Std. Deviation Mean Lower Upper t df Sig. (2tailed) TTest [DataSet0] E:\ABDUL JALIL A A\DATAPPDS07\Faridah Kulkel\Data Faridah Kulkel sav Group Statistics MASI minggu 0 MASI minggu 8 Kelompok pengamatan Ax Oral + TC Topikal Ax Oral + Ax Topikal Ax Oral + TC Topikal Ax Oral + Ax Topikal Std. Error N Mean Std. Deviation Mean MASI mingguequal variance assumed Equal variance not assumed MASI mingguequal variance assumed Equal variance not assumed Levene's Test for Equality of Variances F Sig. Independent Samples Test ttest for Equality of Means Mean Std. Error 95% Confidence Interval of the Difference t df Sig. (2tailed) Difference Difference Lower Upper

19 Crosstabs [DataSet0] E:\ABDUL JALIL A A\DATAPPDS07\Faridah Kulkel\Data Faridah Kulkel sav Case Processing Summary Suku * Kelompok pengamatan Pekerjaan * Kelompok pengamatan Bentuk melasma * Kelompok pengamatan Faktor predisposisi * Kelompok pengamatan Cases Valid Missing N Percent N Percent N Percent % 0.0% % % 0.0% % % 0.0% % % 0.0% % Suku * Kelompok pengamatan Crosstab Suku Batak Jawa Minangkabau Lainnya Kelompok pengamatan Ax Oral + Ax Oral + TC Topikal Ax Topikal % 46.0% 82.0% % 2.0% 12.0% % 4.0% 4.0% %.0% 2.0% % 52.0% 100.0%

20 Pearson ChiSquare Likelihood Ratio LinearbyLinear Association N of Valid Cases a. ChiSquare Tests 6 cells (75.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is.48. Asymp. Sig. Value df (2sided) a Pekerjaan * Kelompok pengamatan Crosstab Pekerjaan PNS/TNI/Polri Pegawai swasta Wiraswasta Tidak bekerja Kelompok pengamatan Ax Oral + Ax Oral + TC Topikal Ax Topikal % 36.0% 64.0% % 2.0% 8.0% % 12.0% 20.0% % 2.0% 8.0% % 52.0% 100.0%

21 Pearson ChiSquare Likelihood Ratio LinearbyLinear Association N of Valid Cases a. ChiSquare Tests 5 cells (62.5%) have expected count less than 5. The minimum expected count is Asymp. Sig. Value df (2sided) a Bentuk melasma * Kelompok pengamatan Crosstab Bentuk melasma Sentrofasial Malar Mandibular Kelompok pengamatan Ax Oral + Ax Oral + TC Topikal Ax Topikal % 18.0% 44.0% % 28.0% 48.0% % 6.0% 8.0% % 52.0% 100.0%

22 Pearson ChiSquare Likelihood Ratio LinearbyLinear Association N of Valid Cases a. ChiSquare Tests 2 cells (33.3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is Asymp. Sig. Value df (2sided) a Faktor predisposisi * Kelompok pengamatan Crosstab Faktor predisposisi Paparan sinar matahari Pengaruh hormonal Pemakaian kosmetika Pemakaian obatobatan Salah satu faktor diatas disertai pengaruh genetik Kelompok pengamatan Ax Oral + Ax Oral + TC Topikal Ax Topikal % 22.0% 32.0% % 12.0% 26.0% % 2.0% 6.0% % 2.0% 2.0% % 14.0% 34.0% % 52.0% 100.0% ChiSquare Tests Pearson ChiSquare Likelihood Ratio LinearbyLinear Association N of Valid Cases a. Value 4 cells (40.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is.48. Asymp. Sig. df (2sided) a

23 TTest [DataSet0] E:\ABDUL JALIL A A\DATAPPDS07\Faridah Kulkel\Data Faridah Kulkel sav Group Statistics Usia (tahun) Kelompok pengamatan Ax Oral + TC Topikal Ax Oral + Ax Topikal Std. Error N Mean Std. Deviation Mean Independent Samples Test Usia (tahun) Equal variances assumed Equal variances not assumed Levene's Test for Equality of Variances F Sig. t df Sig. (2tailed) ttest for Equality of Means Mean Difference 95% Confidence Interval of the Std. Error Difference Difference Lower Upper Crosstabs [DataSet0] E:\ABDUL JALIL A A\DATAPPDS07\Faridah Kulkel\Data Faridah Kulkel sav Case Processing Summary Efek simpang gel Astaxanthin * Kelompok pengamatan Cases Valid Missing N Percent N Percent N Percent % 0.0% %

24 Efek simpang gel Astaxanthin * Kelompok pengamatan Crosstabulation Efek simpang gel Astaxanthin atrofi Atrofi Atrofi, hiperpigmentasi Eritema, gatal, perih, deskuam Eritema, gatal, perih, hiperpi Eritema, gatal, rasa terbakar, Eritema, perih, deskuamasi Eritema, perih, deskuamasi, at Eritema, perih, deskuamasi, te Eritema, perih, hiperpigmentas Eritema, perih, rasa terbakar, Eritema, rasa terbakar, kulit Eritema, rasa terbakar, perih, Eritema, rasa terbakar, telang Eritema, telangiektasi, hipopi Hiperpigmentasi Telangiektasi, atrofi Kelompok pengamatan Ax Oral + Ax Oral + TC Topikal Ax Topikal % 52.0% 56.0% %.0% 2.0% %.0% 2.0% %.0% 2.0% %.0% 4.0% %.0% 2.0% %.0% 2.0% %.0% 2.0% %.0% 2.0% %.0% 4.0% %.0% 2.0% %.0% 4.0% %.0% 2.0% %.0% 4.0% %.0% 2.0% %.0% 2.0% %.0% 4.0% %.0% 2.0% % 52.0% 100.0%

25 ChiSquare Tests Value df Asymp. Sig. (2sided) Pearson ChiSquare a Likelihood Ratio N of Valid Cases 50 a. 34 cells (94.4%) have expected count less than 5. The minimum expected count is.48.

26 MASTER TABEL KELOMPOK TERAPI 1 RS HS MR HT SCP ES NKK SP NP RS RM LP RS N NRP MS CLT MA RMG AH MT A NP MM

27 25 ESG ST M Suku: 1. Batak Faktor Pencetus: 1. Sinar matahari 2. Melayu 2. Genetik 3. Jawa 3. Hormonal 4. Minangkabau 4. Kosmetika 5. Tionghoa 5. Obatobatan 6. Lainlain 6. Salah satu faktor diatas disertai pengaruh genetik 7. Lainlain Pekerjaan: 1. PNS 2. Peg. swasta 3. Wiraswsta 4. Tidak bekerja Bentuk melasma: 1. Sentrofasial 2. Malar 3. Mandibular