NASKAH PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN / ORANGTUA/KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "NASKAH PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN / ORANGTUA/KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN"

Glenna Johan
7 tahun lalu
Tontonan:

1 LAMPIRAN 1. NASKAH PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN / ORANGTUA/KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Khairina. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran. Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul Pengukuran kadar antibodi anti PGL-1 pada penderita kusta : Suatu studi banding antara sampel darah kapiler cuping telinga dengan kertas saring dan sampel darah vena mediana kubiti dengan dan tanpa kertas saring. Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui perbandingan kadar antibodi anti PGL-1 dari darah kapiler cuping telinga dengan kertas saring dengan pemeriksaan menggunakan darah vena mediana kubiti secara konvensional maupun dengan kertas saring pada penderita kusta tipe multibasiler dan pausibasiler. Adapun manfaat dari penelitiaan ini adalah dapat menambah pengetahuan masyarakat mengenai alternatif pemeriksaan penunjang serologis yang lebih sederhana, lebih murah, lebih cepat, dan akurat dalam mendeteksi penderita kusta dan monitoring keberhasilan pengobatan. Penelitian ini akan saya lakukan terhadap kelompok pasien kusta tipe multibasiler dan kelompok pasien kusta tipe pausibasiler. Penyakit kusta adalah penyakit kronis pada manusia yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium leprae (M. leprae) yang menyerang saraf tepi, tetapi bisa juga menyerang kulit, mukosa mulut, saluran nafas bagian atas, sistem

2 retikuloendotelial, mata otot, tulang, dan testis, kecuali susunan saraf pusat. Kuman penyebab penyakit kusta adalah M. leprae yang ditemukan oleh GH Armauer Hansen. Pada stadium awal penyakit kusta, tanda-tanda utama tampaknya kurang memuaskan untuk diagnosis kusta maka dari itu perlu adanya pemeriksaan tambahan untuk mengkonfirmasi diagnosis dari kusta. Pemeriksaan serologi telah dikembangkan untuk mendiagnosis kusta, dengan mendeteksi pembentukan antibodi. Salah satu kendala studi serologi kusta berskala besar adalah mendapatkan sampel darah secara mudah, tanpa perlakuan khusus dan murah. Oleh karena itu perlu dilakukan suatu penelitian pada pos kesehatan di perifer yang tidak memiliki fasilitas pemeriksaan serologis ELISA anti PGL-1 untuk mendeteksi antibodi. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap, riwayat pengobatan, serta pengambilan darah dari pembuluh darah balik lengan bawah. Pengambilan darah akan dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan jarum suntik 5 ml dan sebuah lancet. Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya lebam, bercak-bercak atau pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal atau nyeri, pusing (sakit kepala), demam, lemas (perasaan ingin pingsan), atau perdarahan yang tidak berhenti pada lokasi pengambilan darah, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di , atau di alamat: Komp.TASBI blok.rr no.59 Medan, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya. Darah yang telah diambil selanjutnya akan dibawa ke Tropical Disease Center, Kampus C Universitas Airlangga Surabaya, untuk pemeriksaan serologi ELISA anti PGL-1. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam

3 penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk menolak (menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan setelah penjelasan dalam penelitian. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya. Terima kasih.

4 LAMPIRAN 2. PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN DALAM PENELITIAN Setelah mendapat penjelasan dan saya memahaminya, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan Umur :... Alamat :... Selaku orang tua/keluarga dari* : Nama :... Jenis kelamin* :... Umur :... Alamat :... dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun. Dokter pemeriksa Medan, 201 Yang menyetujui (dr. Khairina) ( ) * coret yang tidak perlu

5 LAMPIRAN 3. STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya Agama : 1. Islam 2. Protestan 3.Katolik 4. Hindu 5. Budha Pendidikan : 1. Belum sekolah 2. SD / sederajat 3. SMP / sederajat 4. SMA / sederajat 5. Perguruan tinggi Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2. Pegawai swasta 3. Wiraswasta 4. Tidak bekerja Status pernikahan : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah

6 ANAMNESIS Keluhan utama : Riwayat perjalanan penyakit : Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit terdahulu : PEMERIKSAAN FISIK Tinggi badan : Berat badan : Lingkar pinggang : Status generalisata Keadaan umum Kesadaran : Gizi : Tekanan darah : Frekuensi nadi : Suhu : Frekuensi pernafasan : Keadaan Spesifik Kepala : Leher : Toraks : Abdomen : Genitalia : Ekstremitas :

7 Status dermatologikus Pemeriksaan kulit - Inspeksi : - Palpasi : Pemeriksaan saraf tepi dan fungsinya: Pemeriksaan kekuatan otot: PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Pemeriksaan bakteriologi Nilai : DIAGNOSIS KERJA : PENATALAKSANAAN : PROGNOSIS Quo ad vitam : Quo ad functionam : Quo ad sanactionam :

8 LAMPIRAN 4. Master tabel No Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Tipe Ket Darah Cuping Telinga (kertas saring) Kadar antibodi IgM anti PGL-1 (μ/ml) Darah Vena Mediana Kubiti (kertas saring) Darah Vena Mediana Kubiti (metode konvensional) 1 A 57 Lk MB RFT 62,6 121,9 439,2 2 A 40 Lk MB 1 bln MDT 229,56 236,28 746,32 3 A 21 Pr MB RFT 475,2 842, A 17 Lk MB 11 bln MDT ,7 5 A 19 Lk MB 1 bln MDT 137,1 214,8 1630,1 6 B 29 Lk MB RFT 46 75,2 709,3 7 B 60 Lk MB RFT 70,3 74,2 363,9 8 D 15 Pr MB RFT 31 30, H 68 Lk MB RFT 10,7 8, H 24 Lk MB RFT 1109, ,5 576,9 11 H 37 Lk MB 6 bln MDT ,8 5514,8 12 H 37 Lk MB 8 bln MDT 1275,8 1892,6 4268,5 13 J 58 Lk MB RFT 176, K 17 Lk MB RFT 34 47,2 376,8 15 L 20 Lk MB 1 bln MDT 260,6 257, M 57 Lk MB 1 bln MDT 581,68 480, ,3 17 M 46 Pr MB RFT 79, ,1 18 M 27 Pr PB RFT 23,2 34,5 154,7

9 Lanjutan master tabel No Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Tipe Ket Darah cuping telinga (kertas saring) Kadar antibodi IgM anti PGL-1 (μ/ml) Darah vena mediana kubiti (kertas saring) Darah vena mediana kubiti (metode konvensional) 19 N 52 Lk MB RFT 38,492 40, ,58 20 N 57 Lk MB 1 bln MDT 928,7 1092,4 4749,7 21 R 15 Pr MB RFT 48,9 80, R 70 Pr MB RFT 39,8 56,5 254,6 23 R 18 Lk MB 10 bln MDT 939,7 1513, S 42 Lk MB RFT 114,5 112,4 299,1 25 S 20 Lk MB 3 bln MDT 202, ,4 26 T 55 Lk MB RFT 11,98 9,7 54,3 27 T 40 Lk MB 3 bln MDT 74,5 217,6 970,5 28 U 15 Lk MB RFT 250,82 376,87 938,38 29 Y 49 Pr PB RFT 23,1 35,3 325,4 30 Z 58 Lk MB RFT 78,9 61,2 461,5

10 LAMPIRAN 5. DATA HASIL ANALISIS STATISTIK Correlation Correlations cuping telinga serum (kertas saring) Serum Pearson Correlation ** Sig. (2-tailed).000 N cuping telinga (kertas saring) Pearson Correlation.726 ** 1 Sig. (2-tailed).000 N **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). Correlations vena kubiti serum (kertas saring) Serum Pearson Correlation ** Sig. (2-tailed).000 N vena kubiti (kertas saring) Pearson Correlation.832 ** 1 Sig. (2-tailed).000 N **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). CORRELATIONS /VARIABLES=serum cupingtelingakertassaring /PRINT=TWOTAIL NOSIG /MISSING=PAIRWISE. Regression a Coefficients Unstandardized Standardized Coefficients Coefficient Model B Std. Error Beta t Sig 1 (Constant) Cuping telinga (kertas saring) a. Dependent Variable: serum

11 Coefficients a Unstandardized Coefficients Standardized Coefficient Model B Std. Error Beta t Sig 1 (Constant) Vena mediana kubiti (kertas saring) a. Dependent Variable: serum No Kadar antibodi IgM anti PGL-1 serum darah vena median kubiti metode konvensional (µ/ml) Nilai konversi kadar antibodi IgM anti PGL-1 darah vena mediana kubiti dengan kertas saring (µ/ml) Nilai konversi kadar antibodi IgM anti PGL-1 darah cuping telinga dengan kertas saring(µ/ml) Mean VAR00001 N Mean Rank Serum Serum IgM serum Vena Chi-Square IgM vena kertas saring Df 2 IgM cuping kertas saring Asymp. Sig.164 Total 90

12 LAMPIRAN 6. Komite Etik

13 LAMPIRAN 7. DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Identitas Nama : dr. Khairina Tempat/Tgl Lahir : Medan / 16 Maret 1981 Suku/Bangsa : Mandailing / Indonesia Agama : Islam Alamat : Komp. TASBI Blok.RR No.59, Medan II. Keluarga Suami Anak : dr. Dudy Aldiansyah, SpOG : Nadira Shahana III. Pendidikan SD Swasta Harapan 1 Medan, Tamat Tahun 1993 SMP Swasta Harapan 1 Medan, Tamat Tahun 1996 SMU Swasta Harapan Medan, Tamat Tahun 1999 Fakultas Kedokteran,Tamat Tahun 2005

dokumen-dokumen yang mirip

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Lampiran 1. LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Sri Naita Purba. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen/SMF