LAMPIRAN 1 DATA SAMPEL PENELITIAN

LAMPIRAN 1 DATA SAMPEL PENELITIAN NO NAMA MR UMUR SEX SUKU STADIUM PA (TIPE) EKSPRESI LMP1 1 IH 350582 43 LK BATAK IVC 3 0 2 K 405691 59 LK ACEH IVB 3 3 3 DP 351293 37 LK BATAK III 2 3 4 NS 352005 85 LK BATAK IVB 1 2 5 N Br S 391466 23 PR BATAK I 3 3 6 SS 398154 63 PR BATAK IVA 3 2 7 PH 407892 52 LK BATAK IIA 3 1 8 AA 353477 55 LK JAWA IIB 3 3 9 GH 354903 30 LK BATAK IVA 2 1 10 MS 355077 38 LK BATAK IVB 3 3 11 SBR 355408 25 PR ACEH IVB 2 2 12 YM 355859 42 PR BATAK IVA 3 0 13 SR 356131 63 PR MINANG IVB 2 2 14 MM 356790 36 PR BATAK IVB 3 3 15 SNRN 357379 50 LK JAWA IVB 3 3 16 MT 357932 43 LK BATAK IIB 3 3 17 RAM 358305 67 LK MELAYU IIB 3 1 18 UB 359043 41 LK MELAYU IVB 3 2 19 PS 359332 42 LK BATAK IVB 3 3 20 M 359572 52 LK JAWA IVB 2 3 21 P 360046 62 LK JAWA IVB 2 1 22 A 360533 45 LK JAWA IVB 2 3 23 AH 360559 36 LK ACEH IVB 2 3 24 SB 360243 88 LK JAWA IVB 3 2 25 I 361143 29 LK JAWA III 2 2 26 SO 362779 46 LK JAWA IVB 2 2 27 SA 365289 35 PR JAWA IVB 3 3 28 SZ 365374 45 LK BATAK IVA 3 1 29 EB 367652 46 LK BATAK IVA 3 1 30 NGB 368102 51 PR BATAK IVA 3 3 31 MTH 364594 40 PR MELAYU IVB 3 2 32 SAP 373419 50 LK BATAK IVB 3 2 33 MAR 374327 27 PR BATAK III 3 3 34 NB 371478 25 PR ACEH IVB 2 0 35 MANG 370630 38 LK BATAK IVA 3 2 36 BD 369519 52 LK BATAK IIA 3 1 37 I Br N 367689 40 PR BATAK IVB 3 3 38 SY 367462 56 LK ACEH IVA 2 2 39 TS 370185 43 LK BATAK IVB 3 3 40 E 370639 49 LK BATAK IVB 2 3 41 MY 410231 42 LK ACEH IIA 3 1 42 SHR 376808 56 LK ACEH IIB 3 1 43 MN 376597 38 LK BATAK IVA 3 2 44 SW 379266 68 LK JAWA IVB 3 3 45 MHS 378561 61 LK ACEH IVC 3 3 46 T Br G 378182 60 PR BATAK III 3 2

NO NAMA MR UMUR SEX SUKU STADIUM PA (TIPE) EKSPRESI LMP1 47 SKN 379252 75 LK JAWA III 3 3 48 KMH 380307 53 PR ACEH III 3 2 49 SUG 380233 36 LK JAWA IVB 3 1 50 BAH 376934 65 LK ACEH III 3 1 51 DAH 378111 41 PR JAWA IVA 3 1 52 R Br T 379007 35 PR BATAK IVB 3 3 53 NUR 377519 21 PR JAWA IIB 3 2 54 ADM 380063 21 LK BATAK III 3 2 55 MES 381515 49 PR BATAK IIA 3 0 56 ARP 382576 39 LK JAWA III 3 2 57 SEL 383290 58 LK BATAK IVA 2 1 58 ABD 382858 42 LK JAWA IVA 3 2 59 LIN 384181 36 PR BATAK IVB 3 3 60 SUO 383987 38 LK JAWA IVB 3 0 61 BANG 383632 54 PR ACEH III 3 2 62 SUR 385195 53 LK JAWA III 2 2 63 DENG 384592 61 LK BATAK IVA 3 2 64 MRL 382890 16 LK BATAK III 3 3 65 AP 385444 44 LK BATAK III 3 3 66 SUP 385729 44 PR ACEH III 3 3 67 SUW 384632 43 LK JAWA IVB 3 3 68 SYAM 383949 41 LK JAWA IVB 3 3 69 SRI 380270 45 PR ACEH III 3 3 70 JUL 374120 54 LK BATAK IVA 2 2 71 LBR 390314 30 PR BATAK III 3 2 72 BH 400693 44 LK JAWA III 3 2 73 Y 371964 66 LK MELAYU IVB 3 2 74 J 375848 24 LK ACEH III 2 0 75 BER 395811 51 LK BATAK IVA 2 2 76 RB 351081 49 PR MELAYU IVC 3 3 77 SYAH 410414 44 LK BATAK I 3 2 78 BO 386523 46 LK JAWA III 3 2 79 UW 387718 14 PR JAWA IVC 2 3 80 MJMS 389864 25 LK ACEH IVB 2 2 81 BB 389038 49 LK BATAK III 3 2 82 R 390333 41 LK MELAYU IVA 3 2 83 SUN 389472 44 LK JAWA IVB 2 2 84 SIR 381439 51 PR ACEH IIA 3 2 85 RN 393600 52 PR BATAK I 2 1 86 MUH 397139 43 LK ACEH I 3 0 87 DS 399394 58 LK BATAK IVB 3 2 88 PF 400452 16 LK ACEH III 2 1 89 EE 381910 16 PR JAWA IVC 3 2 90 PAR 412478 47 LK BATAK IIA 3 3 KETERANGAN : LK : Laki-Laki, PR : Perempuan, PA : Patologi Anatomi, TIPE 1 : SCC; TIPE 2 : NKC; TIPE 3 : UC, EKSPRESI LMP1 : 0= 10% terekspresi; 1=11-30% terekspresi; 2=31-60% terekspresi; 3=>60% terekspresi

LAMPIRAN 2 STATUS PENELITIAN Tanggal No. Penelitian No. Rekam Medis :. :. :. I. IDENTITAS Nama :... Umur :... tahun Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan : 1. Tak sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. PT Pekerjaan : 1. PNS 2. Swasta 3. Wiraswasta 4. Buruh 5. Tani 6. Tak bekerja Bangsa : 1. Indonesia 2. Indonesia keturunan/cina Suku : 1. Batak 2. Melayu 3. Jawa 4. Aceh 5. Minang Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Hindu 4. Buddha Alamat : Jl.... RT...RW... Kel...Kec...Kab... Telp... II. ANAMNESIS 1. Keluhan telinga : a. Telinga berdengung : 1. Ya 2. Tidak b. Rasa penuh di telinga : 1. Ya 2. Tidak c. Pendengaran berkurang : 1. Ya 2. Tidak d. Telinga berair : 1. Ya 2. Tidak e. Lama Keluhan : 1. <6 bulan 2. 6 12 bulan 3. >12 bulan 2. Keluhan hidung : a. Epistaksis : 1. Ya 2. Tidak

b. Hidung tersumbat : 1. Ya 2. Tidak 1. Kanan 2.Kiri 3. Bilateral c. Gangguan penciuman : 1. Ya 2. Tidak d. Lama Keluhan : 1. <6 bulan 2. 6 12 bulan 3. >12 bulan 3. Benjolan di leher : 1. Ya 2. Tidak 4. Sakit Kepala : 1. Ya 2. Tidak 5. Diplopia : 1. Ya 2. Tidak 6. Riwayat keluarga : 1. Ya 2. Tidak 7. Makan ikan asin sejak kecil : 1. Ya 2. Tidak 8. Riwayat merokok : 1. Ya, Banyaknya... 2. Tidak 9. Riwayat minum alkohol : 1. Ya 2. Tidak III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Nasofaring : lokasi massa : 1. Atap 2. Fossa Rossenmuller a. Ka b. Ki c. Bilateral 3. Dinding posterior Orofaring : massa : 1. Ya 2. Tidak Rongga hidung : massa : 2. Mata : Parese : 1. Ya 2. Tidak 3. Saraf : Parese : 1. II 2. III 3. IV 4. V 5. VI 4. Kelenjar getah bening leher : 6. VII 7. VIII 8. IX 9. X 10. XI 11. XII Kanan : ukuran :... x...x... cm, konsistensi..., mobile/immobile, permukaan..., nyeri tekan... Kiri : ukuran :... x...x... cm, konsistensi..., mobile/immobile, permukaan..., nyeri tekan... IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Radiologi

a. Foto Toraks : Metastasis : 1. Ya 2. Tidak b. CT Scan :. Massa : Lokasi : Nasofaring : 1. Atap 2. Fossa Rossenmuller 3. Dinding Posterior Orofaring : massa : 1. Ya 2. Tidak Parafaring : Hipofaring : 1. Ya 2. Tidak Fossa nasalis : 1. kanan 2. Kiri 3. Bilateral Sinus Paranasal : Perluasan intrakranial : 1. Ya 2. Tidak Fossa infratemporal : Ruang mastikator : Orbita : c. USG Abdomen : Metastasis : 1. Ya 2. Tidak V. STADIUM T : 1. T1 2. T2a 3. T2b 4. T3 5.T4 N : 1. N0 2. N1 3. N2 4. N3a 5. N3b M : 1. M0 2. M1 Stadium : 1. I 2. II A 3. II B 4.III 5.IVA 6. IV B 7. IV C VI. PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI a. Hasil PA : No:... Tanggal :... Jenis Histopatologi : 1. Tipe 1 : karsinoma sel skuamosa berkeratin 2. Tipe 2 : karsinoma sel skuamosa tidak berkeratin

3. Tipe 3 : karsinoma tidak berdiferensiasi b. Pemeriksaan Imunohistokimia : - LMP 1 (+) : 1 : lemah (11% - 30% ekspresi pada sel-sel tumor) 2 : sedang (31%-60% ekspresi pada sel-sel tumor) 3 : kuat (>60% ekspresi pada sel-sel tumor) - LMP 1 (-) : 0 : negatif/<10% ekspresi pada sel-sel tumor

LAMPIRAN 3 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN Hubungan Latent Membrane Protein 1 (LMP 1) dengan Berbagai Stadium Tumor dan Jenis Histopatologi pada Karsinoma Nasofaring Assalamu alaikum Wr.Wb Salam Sejahtera Saya dr. Sri Juli Astuty saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan THT di RSUP H. Adam Malik Medan dan saya sedang melakukan penelitian yang berjudul : Hubungan Latent Membrane Protein 1 (LMP 1) dengan Berbagai Stadium Tumor dan Jenis Histopatologi pada Karsinoma Nasofaring. Penelitian ini mengenai adanya daging tumbuh yang berada di tenggorok, yang mungkin Bapak/Ibu selama ini mengenalnya sebagai tumor. Yang mana tumor tenggorok ini merupakan tumor yang ganas. Sebelum ditegakkan bahwa itu adalah tumor tenggorok, dilakukan beberapa pemeriksaan. Pada penelitian ini, saya akan melakukan pengambilan daging tumbuh pada daerah tenggorok secukupnya dengan menggunakan alat khusus dan dilakukan dengan bius lokal, kemudian daging tumbuh tersebut akan di kirim ke tempat pemeriksaan daging tumbuh. Dan akan didapatkan hasil yang mendukung bahwa itu adalah tumor tenggorok yang ganas. Kemudian pemeriksaan yang lain juga dilakukan yaitu dilakukan foto CT Scan daerah tenggorok untuk mengetahui letak tumor dan penyebarannya kemana saja, pemeriksaan darah, jantung, dan foto paru untuk mengetahui apakah ada kelainan dan penyebaran tumor, sehingga akan diketahui Bapak/Ibu menderita tumor masih pada derajat yang ringan atau yang sudah parah. Hal ini di periksa untuk mengetahui tindakan pengobatan apa yang nantinya akan diberikan.

Bapak /Ibu Yth. Pada penelitian ini akan diperiksa suatu kadar yang terdapat dalam daging tumbuh tersebut yaitu LMP 1 yang nantinya akan menentukan bagaimana kemungkinan kesembuhan dari penyakit yang di derita Bapak/Ibu dan pemberian pengobatan yang lebih tepat dan canggih. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kadar LMP 1 pada tumor tenggorok dan ingin mengetahui apakah benar ada hubungan antara LMP 1 dengan derajat tumor dan jenis tumor pada penderita tumor tenggorok. Yang manfaatnya apabila sudah diketahui kadar LMP 1 dari daging tumor tersebut, akan bisa diketahui kemungkinan kesembuhan Bapak/Ibu dan pengobatan apa yang tepat yang akan diberikan. Bapak/ibu Yth, Tindakan pengambilan daging tumbuh di daerah tenggorok ini menggunakan suatu alat khusus yang dimasukkan melalui hidung untuk melihat daging tumbuh tersebut dan kemudian daging tumbuh tersebut diambil dengan menggunakan alat pengambil, yang mana tindakan tersebut dapat menyebabkan perdarahan yang banyak, dan juga dapat mengakibatkan pingsan. Perdarahan yang banyak ini dapat diatasi dengan pemasangan kain kasa yang padat pada hidung untuk memberhentikan perdarahan dan diberikan obat anti perdarahan. Dan Bapak/Ibu juga ditidurkan, di pasang infus, dan pemberian oksigen. Bapak/ibu Yth, Bila hal ini terjadi selama penelitian berlangsung, bapak/ibu dapat menghubungi saya dr. Sri Juli Astuty ( HP. 06177624462, 0819843100 ) Departemen THT-KL RSUP H. Adam Malik Medan jam 08.00 s/d 14.30 wib ( hari senin s/d kamis ) dan jam 08.00 s/d 12.00 wib ( hari jumat dan sabtu ) setiap hari kerja atau setiap waktu dapat menghubungi nomor telpon / HP saya untuk mendapatkan pertolongan. Saya akan bertanggung jawab untuk memberikan biaya pelayanan / pengobatan / membantu untuk mengatasi masalah/efek samping/resiko tersebut sesuai dengan masalah / efek samping yang terjadi.

Bapak/ibu Yth, Partisipasi bapak/ibu bersifat sukarela, semua biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada bapak/ibu. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter, apabila bapak/ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/ibu akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Bila bapak/ibu masih belum jelas menyangkut tentang penelitian ini, maka setiap saat dapat ditanyakan langsung kepada saya (dr. Sri Juli Astuty) Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Medan, 2009 Peneliti (dr. Sri Juli Astuty)

LAMPIRAN 4 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( INFORMED CONSENT ) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan. Dokter peneliti Medan, 2009 Peserta penelitian dr. Sri Juli Astuty (..) Departemen THT-KL RSUP HAM Jl. Amal Luhur No. 22 Medan 06177624462/0819843100

RIWAYAT HIDUP DATA PRIBADI Nama : dr. Sri Juli Astuty Tempat/Tanggal Lahir : Medan/18 JULI 1979 Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Nama Suami : Perempuan : Islam : Kawin : Brigadir Polisi Yadi Supriadinata Alamat : Jl. Amal Luhur No. 22 Medan 20123 PENDIDIKAN FORMAL 1984 1990 : SD TP Mardi Lestari Medan 1990 1993 : SMP Negeri 6 Medan 1993 1996 : SMA Negeri 1 Medan 1996 2003 : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 2005 2010 : Asisten dokter (PPDS) Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan