LEMBAR PERSETUAN MENJADI RESPONDEN. Penyakit TB Paru di Wilayah Kerja Puskesmas Aek Torop. Penelitian ini

Transkripsi

1 57 LEMBAR PERSETUAN MENJADI RESPONDEN Saya adalah seorang mahasiswa di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan, nama saya Mairinadiah Siregar. Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian tentang Hambatan Pelaksanaan Program Pemberantasan Penyakit TB Paru di Wilayah Kerja Puskesmas Aek Torop. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan bapak/ibu dapat berpartisipasi dalam penelitian ini, dimana hal ini tidak akan memberikan dampak yang buruk dan membayakan bagi kondisi fisik bapak/ibu. Jika bapak/ibu setuju silahkan menandatangani lembar persetujuan penelitian ini dengan suka rela. Partisipasi bapak/ibu dalam penelitian ini sifatnya sukarela, sehingga bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa sangsi apapun. Semua informasi yang diberikan dalam penelitian ini dijaga kerahasiannya dan akan digunakan hanya dalam penelitian ini. Atas prtisipasi bapak/ibu saya ucapkan terimakasih. Medan, 2009 Peneliti Responden (Mairinadiah siregar) ( )

2 58 INSTRUMEN PENELITIAN LEMBAR KUESIONER Kode : Tgl : Petunjuk pengisian : Isilah pertanyaan pada data demografi dan berilah tanda checlist ) pada ( pernyataan yang menurut anda benar dan bila ada pernyataan yang kurang dimengerti, anda dapat ditanyakan kepada peneliti. A.Data Demografi 1. Usia :... tahun 2. Jenis kelamin : laki-laki perempuan 3. Pendidikan SD SMU SMP Perguruan tinggi 4. Pekerjaan PNS/TNI/Polisi Petani/buruh/nelayan lain-lain Wiraswasta Karyawan/i 5. Suku Batak Melayu Jawa Dll 6. Jarak tempat tinggal dengan pelayanan kesehatan : Kurang dari 1 Km 1 Km 2 Km 3 Km 4 Km 2 Km 3 Km Lebih dari 5 Km 7. Mengikuti program pengobatan Pertama kali Pernah gagal Lanjutan Lainnya

3 59 Petunjuk Pengisian : Berilah tanda checlist ) ( pada pernyataan yang menurut anda benar pada kolom berikut dengan ketentuan pilihan yaitu : S = Setuju, KS = Kurang Setuju,TS = Tidak Setuju. B. Data tentang hambatan pelaksanaan program No Pernyataan masalah medik Saya datang ke Puskesmas setelah merasakan adanya sesak bernafas. Saya sudah pernah mengikuti program pengobatan tetapi tidak tuntas sesuai program. Saya datang ke puskesmas setelah terlebih dahulu mencoba pengobatan lain dan tidak sembuh. Saya minum obat secara teratur sesuai dengan petunjuk petugas kesehatan Saya selalu menjaga dan memperhatikan waktu minum obar agar tepat waktu Saya selalu minum obat setelah selesai makan walau waktu makan saya telah lewat Saya akan rutin minum obat selama 6 bulan karena saya yakin akan sembuh Saya akan berhenti minum obat karena saya merasa sudah sembuh walaupun belum 6 bulan. Saya selalu datang ke puskesmas setiap 10 hari untuk kontrol dan mengambil obat. Rasa mual dan muntah setelah makan obat membuat saya enggan makan obat S KS TS

4 60 No Pernyataan masalah non-medik S KS TS 11. Ventilasi rumah saya cukup, pintu dan jendela selalu dibuka setiap hari Saya datang berobat ke puskesmas hanya jika saya sempat Saya malas datang ke puskesmas karena saya merasa obat yang diberikan tidak ada pengaruhnya pada penyakit saya Saya selalu diawasi oleh petugas/keluarga sewaktu minum obat Menurut keyakinan saya penyakit TBC lebih diakibatkan oleh mistik Saya lebih suka berobat alternatif daripada ke dokter di puskesmas Menurut saya penyakit saya ini hanya dapat disembuhkan oleh tabib di daerah tersebut Saya tetap bekerja seperti biasa meskipun saya sedang sakit untuk memenuhi kebutuhan keluarga Saya makan apa adanya karena saya tidak mampu membeli makanan bergizi Setelah menderita TBC saya minum susu untuk memperkuat daya tahan tubuh Saya mendapatkan penyuluhan dari petugas kesehatan selama menjalani pengobatan Petugas kesehatan melakukan pemeriksaan rutin, menimbang berat badan setiap berkunjung

5 61 CURRICULUM VITAE Nama : Mairinadiah Siregar Tempat/Tanggal Lahir : Asam Jawa, 16 Juni 1977 Riwayat Pendidikan : SDN No Asam Jawa : MTS Islamiyah Kotapinang : MAS Islamiyah Kotapinang : Akper Imelda Medan : Fakultas Keperawatan