BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 20 Juni 2011 di Ruang Lukman Rumah Sakit Roemani Semarang. Jam 08.00 WIB 1. Biodata a. Identitas pasien Nama : An. S Umur : 9 bulan Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa, Indonesia Agama : Islam Pendidikan : Tidak sekolah Alamat : Sembung Harjo, Semarang Tanggal masuk : 19 Juni 2011 No. Register : 0290101 Diagnosa medis : DHF b. Identitas penanggung jawab Nama Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan pasien : Tn. A : Laki - Laki : SMA : Swasta : Ayah kandung 50
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Panas terus menerus selama dua hari, suhu badan 38 o C. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Kurang lebih selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien panas, muntah, nafsu makan menurun, lemah, akral hangat. Ibu pasien mengatakan setelah mengetahui kalau anaknya panas, pasien langsung di bawa ke Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah Semarang. Pada tanggal 19 Juli 2011 di UGD dilakukan tindakan pemeriksaan suhu tubuh 38 0 C, pemasangan infuse RL 15 Tpm, diberi injeksi tirdicef 3x150 mg, obat masuk lewat selang infus, tidak terjadi alergi dan dirawat inap di ruang Lukman Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah Semarang dan dilakukan tindakan keperawatan selama 24 jam c. Riwayat Kesehatan Dahulu Ibu pasien mengatakan sebelumnya pasien belum pernah menderita sakit seperti ini, ini baru kali pertama pasien masuk Rumah Sakit. d. Riwayat Kesehatan Keluaraga Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita sekarang ini dan keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular atau penyakit keturunan lainnya. e. Riwayat tumbuh kembang Pasien telah mendapatkan imunisasi dasar yang lengkap BCG, DPT I, II, III, dan imunisasi polio, hanya kurang imunisasi campak karena saat sekarang pasien telah menderita sakit sehingga pemberian imunisasi campak tertunda. Dalam pengkajian pasien sudah dapat merangkang, duduk dan berbicara ngoceh atau sudah mampu mengucapkan beberapa kata. 51
3. Pola Kesehatan Fungsional a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Ibu klien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting. Jika ada anggota keluarga yang sakit langsung diperiksakan ke pelayanan kesehatan terdekat. Ibu klien mengatakan setiap kali anak-anaknya sakit batuk, pilek dan atau demam, anak-anaknya langsung segera diperiksakan ke pelayanan kesehatan terdekat. b. Pola Kebutuhan Nutrisi Sebelum sakit Selama sakit : ibu pasien mengatakan kalau pasien makan 3 kali sehari dengan lauk-pauk yang lengkap seperti : sayur-sayuran dan daging dan setiap makan 1 porsi makan habis. Pasien senang minum air putih. Tidak ada masalah mengenai selera dan nafsu makan. : nafsu makan pasien terlihat menurun karena pasien tidak nafsu makan dan muntah. Ibu pasien mengatakan anaknya hanya makan 1 sendok makan dengan konsistensi ASI + bubur. BB sebelum sakit 9,5 kg, selama sakit BB 8 kg. Minum 2 gelas sehari. c. Pola Eliminasi Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, tidak ada kelainan dan tidak ada kesulitan. BAK pasien kira-kira 5-6 x sehari. 52
Selama sakit : Pasien BAB dengan 1x sehari dengan konsistensi normal dan BAK 2x sehari dengan konsistensi warna kuning pekat dan bau khas. d. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit Selama sakit : Ibu pasien mengatakan Anaknya selalu ceria dan suka bermain dengan kakaknya. : Pasien terlihat begitu rewel dan kadang pasien terlihat tampak lemah. Pasien tidak dapat melakukan aktivitas bermain sebagaimana mestinya. e. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit Selama sakit : Ibu pasien mengatakan Anaknya kalau tidur tidak tentu, kalau siang anaknya biasanya tidur sekitar jam 13.00 WIB dan tidur malam biasanya jam 10.00 WIB, bangun tidur tak tentu. : selama sakit ini tidur kurang karena pasien sering terbangun. f. Pola persepsi dan kognitif Ibu pasien mengatakan anaknya sudah bisa duduk, merangkang dan bisa mengucapkan 1-2 kata / mengoceh-ngoceh. Pasien dapat mendengar dan melihat dengan baik. Apabila pasien merasakan sakit perut, pasien hanya bisa menangis dan rewel. g. Pola hubungan dengan orang lain 53
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan pasien adalah anak yang mudah akrab, terlihat bahwa apabila ada orang asing yang mendekati pasien untuk menghiburnya, pasien malah tertawa. Selama sakit : pasien tetap masih bisa tertawa apabila ada perawat / orang yang mencoba menghiburnya. h. Pola reproduksi dan seksual Pasien masih berumur 9 bulan dan masih teramat kecil. Pasien belum mengetahui masalah seksual dan pasien tidak mengalami gangguan apapun. i. Pola persepsi dan konsep diri Pasien tidak mengetahui kalau dia sedang sakit karena pasien masih berumur 9 bulan. Ibu pasien mengatakan apabila anaknya merasa takut dan cemas, pasien hanya bisa menangis dalam dekapan ibunya. j. Pola Mekanisme Koping Pasien masih bergantung pada orang tuanya, jadi semua keputusan dipegang oleh kedua orang tuanya. k. Pola nilai dan kepercayaan Pasien memeluk agama islam, seperti agama yang di peluk kedua orang tuanya. Pasien masih kecil, belum menjalankan ibadah shalat lima waktu. 54
4. Pemeriksaan fisik a. Keadaan Umum : lemah b. Kesadaran : composmentis c. TB : 75 cm d. BB : 9.5 kg BB selama sakit : 8 kg e. Tanda-tanda vital : 1. Nadi : 88 x/mnt 2. RR : 22 x/ mnt 3. Suhu : 38ºC f. Kepala Kepala Mesochepal, ubun ubun cekung. g. Rambut Bersih, tidak berbau, warna hitam, rambut halus bersih, tipis dan tidak rontok. h. Mata Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, mata bersih, tidak ada Sekret i. Hidung Tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada perdarahan, tidak ada pernafasan cuping hidung. j. Telinga Bersih, tidak terdapat serumen, berfungsi dengan baik. k. Mulut Bersih, mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan dirongga mulut, bibir kering. l. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid 55
m. Dada Inspeksi : Simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan. Palpasi Perkusi : Taktil fremitus normal : Sonor Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan n. Abdomen Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi : Simetris, tidak ada jejas : Turgor kulit elastik, ada nyeri tekan : Bising usus normal 16 x/menit : Tympani o. Extremitas 1) Ektermitas atas : Pada tangan kiri pasien terpasang infus RL 20 tpm, infuse lancar, tidak ada cidera atau kelainan. 2) Ektermitas bawah : Kaki bersih tidak ada luka dan tidak ada kelainan. p. Kulit : Timbul bintik-bintik merah pada kulit/wajah pasien. 56
5. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laborat pada tanggal 20 Juni 2011 Hematologi hasil satuan nilai normal Hematologi rutin Hemoglobin 9.4 g/dl 11,5 15,5 Lekosit 3.100 / mm 3 4.000 15.000 Trombosit 130.000 / mm 3 150.000 450.000 Hematokrit 29.6 % 35-45 Eritrosit 4.21 juta / ul 4.09 5.96 Pemeriksaan laborat pada tanggal 21 Juni 2011 Hematologi hasil satuan nilai normal Hematologi rutin Hemoglobin 10.3 g/dl 11,5 15,5 Lekosit 4.700 / mm 3 4.000 15.000 Trombosit 75.000 / mm 3 150.000 450.000 Hematokrit 32.7 % 35-45 Eritrosit 4.67 juta / ul 4.09 5.96 Pemeriksaan laborat pada tanggal 22 Juni 2011 Hematologi hasil satuan nilai normal Hematologi rutin Hemoglobin 9.8 g/dl 11,5 15,5 Lekosit 4.800 / mm 3 4.000 15.000 Trombosit 133.000 / mm 3 150.000 450.000 Hematokrit 31.1 % 35-45 Eritrosit 4.42 juta / ul 4.09 5.9 57
Therapy tanggal 20 Juni 2011 a. Infuse RL 15 tpm b. Inj. Tirdicef 3 x 150 mg c. Sanmol 3 x 1 ml sendok takar ( 3x500 mg) d. Ferlin 1 x 0.3 ml e. Alco 3 x 0.6 ml Therapy tanggal 21 Juni 2011 a. Inj. Tirdicef 3 x 150 mg b. Sanmol 3 x 1 ml sendok takar ( 3x500 mg) c. Ferlin 1 x 0.3 ml d. Alco 3 x 0.6 ml Therapy tanggal 22 Juni 2011 a. Inj. Tirdicef 3 x 150 mg b. Sanmol 3 x 1 ml sendok takar ( 3x500 mg) c. Ferlin 1 x 0.3 ml d. Alco 3 x 0.6 ml Diit : Bubur + susu 58
6. Data fokus DS : - Ibu pasien mengatakan anaknya panas - Ibu pasien mengatakan anaknya susah makan - Ibu pasien mengatakan anaknya muntah kalau makan - Ibu pasien mengatakan anaknya rewel dan sering menangis - Ibu pasien mengatakan selama sakit anaknya hanya minum 3-4 gelas sehari DO : - Suhu tubuh pasien 38 C - Pasien sering berkeringat, mukosa bibir kering - RR : 22 x/menit, N : 88 x/menit. - Pasien hanya menghabiskan ½ porsi makan yang disediakan - BB : 8 kg, BB sebelum sakit : 9.5 kg. - Hasil laboratorium pada tanggal 20 Juni 2011 : hemoglobin : 9.4 g/dl, leukosit : 3.100 /mm 3, Trombosit : 130.000 /mm 3, hematokrit : 29.6 %, eritrosit :4.21 juta/ul. - Hasil laboratorium pada tanggal 21 Juni 2011 hemoglobin : 10.3 g/dl, leukosit : 4.700 /mm 3, Trombosit : 75.000 /mm 3, hematokrit : 32.7 %, eritrosit :4.67 juta/ul. - Hasil laboratorium pada tanggal 22 Juni 2011 hemoglobin : 9.8 g/dl, leukosit : 4.800 /mm 3, Trombosit : 133.000 /mm 3, hematokrit : 31.1 %, eritrosit :4.42 juta/ul. 59
60