BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian dilakukan tanggal juni 2011 pukul Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Suku bangsa Agama Status perkawinan : An. Y : 4 bulan 20 hari : Perempuan : Jawa, Indonesia : Islam : Belum Kawin Pendidikan : - Pekerjaan : - Alamat : - Tanggal masuk : 15 Juni 2011 No. Register : Diagnosa Medis : GE ( Gastroenteritis ) 2. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Pendidikan : Tn. A : 26 tahun : SMA 62

2 Pekerjaan Hub dengan pasien : Swasta : Ayah kandung B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama BAB 5 kali dalam sehari, cair terdapat lendir tapi tidak terdapat darah 2. Riwayat Penyakit Sekarang Ibu pasien mengatakan sebelum masuk RS Roemani pada tanggal 15 juni 2011 pukul dan dirawat di R. Lukman, klien selama 3 hari BAB cair, sehari 5 kali. Pasien diperiksakan kebidan terdekat tapi tidak sembuh. Oleh keluarganya pasien dibawa ke RS Roemani. Pasien masuk kers Roemani tidak melalui UGD tapi kiriman dari Dr. Cipta. Kondisi pasien saat pengkajian masih panas dan perut kembung. Suhu tubuh : 38,5 0 C, pasien juga muntah apabila diminumi obat. Selama di R. Lukman pasien sudah dilakukan tindakan keperawatan memonitor keadaan umum pasien, menginfus pada tangan sebelah kanan dengan RL 12 tpm. 3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Gordon Klien sebelumnya belum pernah menderita diare dan belum pernah dirawat di Rumah Sakit. Baru kali ini klien sakit diare dan dirawat di Rumah Sakit. 63

3 4. Riwayat Imunisasi Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sekarang berumur 4 bulan 20 hari dan sudah mendapatkan imunisasi HB 1, BCG, HB 2, DPT 1, polio 1, HB 3, DPT 2, polio 2, DPT 3, Polio Riwayat Kehamilan dan Persalinan Pre Natal :saat kehamilan, ibu pasien selalu memeriksakan kehamilannya pada Bidan terdekat dan mendapat imunisasi TT 1 kali, vitamin dan tambah darah. Ibu pasien mengatakan selama kehamilan merasakan sehat, tidak mengidam, nafsu makan baik, makan 1 porsi lebih. Natal : Ibu pasien mengatakan An. Y lahir dengan berat badan 3200 gram, panjang badan 49 cm, lahir normal dibidan terdekat dengan umur kehamilan 9 bulan. Post Natal : Ibu pasien mengatakan tidak ada kelainan pada An. Y setelah dilahirkan. Anggota tubuh lengkap, anus ada, genetal ada. 6. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti pasien. Tidak mempunyai penyakit keturunan dan tidak mempunyai penyakit menular ( TBC, Hepatitis, dll ). Anggota keluarga dalam setahun terakhir tidak ada yang sakit sampai dirawat di RS. 64

4 C. Pola Fungsional Menurut Gordon 1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Ibu klien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting. Keluarga selalu berusaha menjaga kesehatan klien dengan memberinya cukup ASI. Saat sakit, ibu atau keluarga segera membawa An. Y ke pelayanan kesehatan. 2. Pola Nutrisi Sejak lahir hingga saat ini pasien hanya minum ASI. Tidak mendapat makanan pendamping ASI lain. Saat sakit pasien ingin minum ASI ± 3 jam sekali dan lebih banyak dari sebelum sakit. 3. Pola eliminasi Sebelum sakit, ibu klien mengatakan An.Y BAB 1xsehari, konsistensi lunak, tidak terdapat lendir dan darah. BAK lancar dan sering. Selama sakit dan dirawat di RS pasien BAB 5 kali sehari, konsistensi cair, terdapat lendir tapi tidak terdapat darah. BAK lancar dan sering. Pasien tidak terpasang kateter. 4. Pola Aktifitas dan Latihan Ibu klien mengatakan, sebelum sakit klien sering bermain dengan mainannya dan bermain bersama ibunya. Selama sakit dan dirawat dirs, klien lebih sering tertidur dan tampak lemas. 5. Pola Istirahat dan Tidur Ibu klien mengatakan sebelum sakit, klien tidur kurang lebih 9 jam sehari, pada malam hari. Selama sakit klien mengalami perubahan dalam pola tidur, klien hanya tidur kurang lebih 6 jam dan mudah terbangun. 65

5 Pada siang hari pasien juga tidur ± 4 jam pada jam dan jam Pola Persepsi dan Kognitif Ibu klien mengatakan klien sudah mampu tengkurap dan bermain dengan mainannya. Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi yaitu penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap, maupun sensasi peraba. Klien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat bantu penglihatan. 7. Pola Hubungan dengan Orang lain Ibu klien mengatakan klien adalah anak yg ceria dan tidak mudah menangis, mau diajak dengan siapa saja. 8. Pola Reproduksi dan Seksual Klien berjenis kelamin perempuan berumur 4 bulan 20 hari. Klien tidak mengalami gangguan pada organ reproduksi. 9. Persepsi dan Konsep Diri Ibu klien mengatakan ingin anaknya cepat sembuh dan pulang kerumah, sehingga dapat berkumpul kembali dengan keluarganya. 10. Pola Mekanisme koping Klien dalam mengambil keputusan semua dibantu oleh keluarga dan diputuskan oleh kepala keluarga. 11. Pola Nilai Kepercayaan / Keyakinan Klien beragama islam sehingga klienyakin bahwa yang memberi sehat maupun sakit adalah Allah SWT. Ibu klien mengatakan bahwa klien 66

6 tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan maupun dalam pengobatan yang dijalani. D. Pengkajian Fisik 1. Penampilan / keadaan umum : Baik 2. Tingkat Kesadaraan : Composmentis 3. Tanda tanda vital Suhu RR Nadi : 38,5 o C : 20 x/menit : 94 x/menit 4. Pengukuran Antropometri Berat badan saat sakit Sebelum sakit : 7 kg : 7 kg Lingkar kepala Lingkar dada : 40 cm : 51 cm Lingkar lengan atas : 15 cm Panjang badan : 58 cm 5. Kepala : Bentuk mesochephal, tidak ada luka Rambut Mata : Hitam, jarang, bersih : kemampuan penglihatan normal, konjunctiva anemis, cekung, tidak ada sekret, seklera tidak ikterik. Hidung Telinga : tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen : kemampuan mendengar normal, tidak ada nyeri, tidak ada sekret 67

7 Mulut : selaput mukosa kering, bersih 6. Dada dan thorak : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada 7. Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : tidak ada otot bantu nafas : fokal fremitus sama kanan kiri : sonor diseluruh bagian paru : suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronchi 8. Jantung Inspeksi Palpasi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba Perkusi : Pekak pada intercosta 4, 5, 6 Auskultasi : mur mur tidak ada, gallop tidak ada 9. Abdoment Inspeksi Palpasi : bentuk cembung : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati Perkusi : hipertimpani ( kembung ) Auskultasi : bising usus 32 x/menit 10. Ektremitas : terpasang infus pada tangan kanan, tidak edema, kemerahan atau iritasi pada sekitrar anus,turgor kulit cukup, pucat, warna kulit kuning langsat. 11. Genetalia : tidak ada kelainan pada genetalia 68

8 12. Pengkajian pertumbuhan Pasien lahir secara normal dg berat lahir 3200 gram sedangkan berat badan klien sekarang 7 kg. Sekarang pasien berumur 4 bulan 20 hari dan sudah mampu tengkurap. 13. Pengkajian perkembangan Motorik kasar Bahasa Motorik halus : mengangkat kepala, membalik / tengkurap : menoleh kearah suara, menoleh kearah icik icik : meraih mainan, mengamati mainan, mengikuti arah mainan Personal sosial : berusaha mencapai mainan E. Data Penunjang Hasi laboratorium tanggal 16 juni Feses Maksoskopis feses Warna Konsistensi Lendir Darah Mikroskopis feses Telur cacing Amoeba Lekosit Eritrosit Hasil Kuning Cair Positif Negatif Negatif Negatif 0-1 /lpg 0-1 /lpg Nilai normal Coklat Lembek Negatif Negatif - Negatif Negatif Negatif 69

9 Sisa makanan Bakteri Jamur Sudan 3 Lain lain Positif Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif Negatif 2. Therapy Injeksi : Amoxan 3x100 mg Cortidex Timac 3x1 mg 3x1 mg Oral : Sanmol 3x0,8 cc Primperan 3x6 tts Infuse : RL 12 tts / menit Diet : LLM ( susu rendah laktosa ) 70

10 F. Pathway Kasus Faktor infeksi Internal Toksin dari bakteri dan virus Iritasi mukosa usus Cairan elektrolit dlm usus meningkat Hiperperistaltik DIARE kerusakan rongga usus iritasi kulit sekitar anus Defekasi lebih dari 3 kali Proses infeksi Gangguan integritas kulit Defisit volume cairan dan elektrolit Hipertermi 71

11 G. Analisa Data No Data Fokus Problem Etiologi 1. Ds : ibu pasien mengatakan An. Gangguan pola Proses inflamasi: Y BAB cair 5 kali dalam sehari eliminasi : diare faktor infeksi Do : BAB cair, berwarna kuning, berlendir, tidak terdapat darah. Hasil laboratorium terdapat bakteri dalam feses. 2. Ds : ibu pasien mengatakan Hipertermi Proses infeksi badan klien terasa panas Do : terasa badan pasien hangat - Suhu : 38,5 o C - RR : 20 x/menit - Nadi : 94 x/menit - Intake : 406 cc/ 7 jam - Output : 194 cc/ 7 jam - Balance cairan (+)212 cc 3. Ds : ibu pasien mengatakan Resiko tinggi Output cairan pasien muntah dan selalu kekurangan yang berlebih merasa haus volume cairan Do : dan elektrolit - Turgor cukup - Mukosa kering 72

12 - Pucat - Lemah - Konjunctiva anemis - Intake : 406 cc/ 7 jam - Output :194 cc/ 7 jam - Balance cairan per 7 jam (+) 212 cc Terjadi peningkatan suhu tubuh, S : 38,5 o C 4. Ds : ibu pasien mengatakan ada Defekasi yang kemerahan didaerah anus Do : ada tanda iritasi / kemerahan pada sekitar anus, frekuensi BAB 5x dalam sehari. Kerusakan integritas kulit berlebihan H. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pola eliminasi BAB : diare berhubungan dengan proses inflamasi. 2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi. 3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan output cairan yang berlebih. 4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan defekasi yang berlebihan. I. Intervensi Keperawatan 73

13 I. Intervensi Keperawatan Hari / tanggal Senin, No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional 1 Setelah dilakukan tindakan a. observasi dan catat frekuensi defekasi. a. Membantu membedakan penyakit keperawatan selama 3x24 jam individu da mengkaji beratnya tiap maka BAB menjadi normal defekasi. dengan kriteria hasil : b. tingkatkan tirah baring, berikan alat alat b. Iistirahat menurunkan motilitas usus - penurunan frekuensi BAB disamping tempat tidur juga menurunkan laju metabolisme sampai kurang 3x bila infeksi atau perdarahan sebagai - feses mempunyai bentuk dan komplikasi. tidak berlendir c. identifikasi makanan dan cairan yang c. Menghindari iritasi meningkatkan mencetuskan diare istirahat usus. d. mulai lagi pemasukan cairan peroral secara d. Memberikan istirahat kolon dengan bertahap, tawarkan minuman jernih tiap jam menghilangkan atau menurunkan hindari minuman dingin. rangsang makanan atau minuman. Makan kembali secara bertahap mencegah terjadinya kram dan diare berulang. e. kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi. e. Menurunkan mortilitas atau peristaltik usus dan menunjukkan 74

14 sekresi degestif untuk menghilangkan kram dan diare Senin, 2 Setelah dilakukan tindakan a. Monitor suhu dan tanda vital a. untuk mengetahui vs klien keperawatan selama 3x24 jam b. Monitor intake dan output cairan b. untuk mengetahui balance. maka suhu tubuh pasien menjadi c. Berikan kompres c. supaya terjadi pertukaran suhu, nomal dengan kriteria hasil: sehingga suhu dapat turun. - suhu dalam batas normal 36,2 d. Anjurkan untuk minum banyak d. untuk mengganti cairan yang hilang 37,5 o C e. Kolaborasi pemberian obat penurun panas e. untuk menurunkan panas sesuai indikasi Senin, 3 Setelah dilakukan tindakan a. Kaji tanda tanda dehidrasi a. untuk mengetahui tingkat dehidrasi keperawatan selama 3x24 jam, dan mencagah syok hipovolemik. dapat mempertahankan b. Monitor intake dan output b. untuk mengetahui balance cairan. keseimbangan cairan dan elektrolit c. Anjurkan klien untuk minum asi yang c. untuk mengembalikan cairan yang dengan kriteria hasil : banyak hilang. - turgor kulit baik d. Pertahankan cairan parenteral dengan d. untuk mempertahankan cairan. - mukosa lembab elektrolit - tidak pucat - konjunctiva tidak anemis - balance cairan yg seimbang 75

15 Senin, 4 Setelah dilakukan tindakan a. Bersihkan sekitar anal setelah defekasi a. untuk mencegah perluasan iritasi keperawatan selama 3x24 jam dengan kapas basah, bilas dengan air bersih, maka kerusakan integritas kulit keringkan dengan seksama kemudian olesi teratasi dengan kriteria hasil : dengan minyak atau salep. Anus lembab tidak ada kemerahan b. Ganti popok setelah anak BAK/BAB b. Untuk mencegah perluasan iritasi dan iritasi c. Kaji intregritas kulit d. Kaji adanya kemerahan c. untuk mencegah gerekan tiba-tiba e. Gunakan pakaian yg longgar pada bokong. d. untuk memudahkan bebas gerak. f. Beri stik laken diatas perlak klien e. untuk mengetahui luasan / PH g. Monitor data laboratorium faccer, elektrolit, hematoksit, dll. 76

16 J. Implementasi Hari/Tanggal, No Implementasi Keperawatan Respon Pasien jam DX Senin, 1 - Mengkaji keadaan umum pasien sudah 3 hari diare O : feses cair, terdapat lendir, BAB 5 kali sehari Memonitor suhu dan tanda vital suhu badan An.Y terasa hangat O : suhu = 38,5 o C, teraba hangat, Nadi : 94 x/mnt RR : 20 x/mnt Kaji integritas kulit kemerahan disekitar anus O : ada tanda iritasi dan kemerahan disekitar anus Kaji tanda dehidrasi An.Y muntah dan selalu haus O : turgor cukup, mukosa 77

17 kering, pucat, peningkatan suhu tubuh yaitu 38,5 o C ,3 - Memantau pemasukan S : - dan pengeluaran cairan O : untuk mengetahui secara bertahap keseimbangan cairan dalam tubuh pasien Intake 406cc,output 194cc, balance cairan per 7 jam (+) 212cc Mengganti popok setelah S : - anak BAB / BAK O : disekitar anus sudah - Bersihkan sekitar anus setelah defekasi dengan bersih, sekitar anus masih terlihat kemerahan kapas basah dan keringkan dengan seksama. - Mengompres hangat pasien dikening dan perut dengan handuk terima kasih kecil yang dibasahi O : kompres hangat - Libatkan keluarga dalam terpasang dikening dan perut dengan menggunakan 78

18 setiap melakukan handuk kecil tindakan keperawatan ,4 - Menganjurkan ibu klien untuk memberikan ASI sesering mungkin iya O : ibu klien tampak mendengarkan dan mengerti Memberikan obat penurun panas sesuai indikasi terima kasih O : per oral sanmol sirup 0,8 cc Menganjurkan untuk memakai pakaian yang tipis S :ibu klien mengatakan untuk mau mengganti pakaian yang tipis O : ibu klien mengganti pakaian An.Y dengan yang lebih tipis - Menganjurkan An.Y untuk memakai pakaian yang longgar dan hindari mengert 79

19 memakai pampres O : ibu klien mengangguk dan tampak mendengarkan - Memberikan obat / therapi sesuai program Ya dan terima kasih O : inj amoxan 100 mg, cortidex 1 mg, timac 1 mg, dan infuse RL 12 tpm - Menganjurkan keluarga ditangan sebelah kanan untuk membatasi kontak , dengan orang lain 2, - Ciptakan lingkungan mau melaksanakan 3, aman dan tenang O : ibu klien mengangguk- 4 angguk - Mengukur suhu An.Y Mengkaji pasien S : - O : suhu An.Y 37,5 o C Selasa 1, BAB sudah 3 x dari semalam 80

20 O : feses cair dan berampas, terdapat lendir, sekitar anal masih terlihat kemerahan -Memonitor suhu dan tanda vital ,4 sudah tidak terasa panas lagi O : suhu badan 37,4 o C Membersihkan sekitar anal setalah defekasi denagn kapas basah dan keringkan dengan kain kering terima kasih O : disekitar anus masih tampak kemerahan - Menganjurkan ibu klien untuk memberikan ASI sesring mungkin mau O : ibu klien tampak mengerti - Memberika obat / therapi sesuai program , terima kasih 2, O : inj amoxan 100 mg, 3. cortidex 1 mg, timac 1 mg 4 - Mengkaji pasien 81

21 Rabu 1, An.Y BAB baru sekali pada , waktu malam hari jam , O : Mengajari bermain anak dengan memberikan mainan dan membunyikan mainan S : - O : anak mau meraih mainan dan mencari arah bunyi suara mainan - Mengganti popok An.Y dengan yang kering dan bersih karena BAK terima kasih O : popok An.Y sudah terganti dengan yang bersih , -Melibatkan ibu pada setiap tindakan keperawatan - Menjaga ruangan supaya tidak gaduh S : ibu pasien mengatakan mau O : ibu klien tampak ikut 2, dalam setiap perawatan 3, anaknya dan tampak 4 mengerti K. Evaluasi 82

22 No DX 1 Hari, Tgl, jam Senin, Evaluasi Keperawatan S : ibu pasien mengatakan mulai pagi sudah BAB 3 kali. O : feses cair, warna kuning, masih ada lendir, tidak ada darah A : masalah beum teratasi, BAB 3x masih berlendir. P : lanjutkan intervensi - Monitor TTV - Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapi selanjutnya klien sudah tidak panas lagi. O : suhu = 37,5 o C, N = 110 x/menit, R = 22 x/menit A : masalah teratasi yaitu panas turun P : pertahankan intervensi yaitu monitor suhu dan tanda vital An.Y disekitar anus masih terlihat merah O : daerah anus masih tampak merah A : masalah belum teratasi, anus masih kemerahan 83

23 iritasi P : lanjutkan intervensi - Kaji iritasi pada sekitar anus - Bersihkan sekitar anal setelah defekasi dengan kapas basah, bilas dengan air bersih, keringkan dengan seksama kemudian olesi dengan minyak atau salep. - Ganti popok setelah anak BAK/BAB mulai pagi tadi tidak muntah O : turgor kulit cukup, mukosa kering, pucat, lemah, konjunctiva tidak anemis A : masalah teratasi sebagian yaitu klien tidak muntah P : lanjutkan intervensi - Anjurkan klien untuk minum asi yang banyak - Pertahankan cairan parenteral dengan elektrolit 1 Selasa S : ibu pasien mengatakan An.Y baru BAB 1 kali pukul O : feses lembek sedikit cair, warna kuning, masih berlendir tapi tidak ada darah A : masalah teratasi sebagian, pasien BAB 1 kali P : lanjutkan intervensi - Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi 84

24 An.Y anusnya masih kelihatan merah O : daerah anus masih tampak merah A : masalah belum teratasi, masih merah P : lanjutkan intervensi - Bersihkan sekitar anal setelah defekasi dengan sabun yang lembut bilas dengan air bersih, keringkan dengan seksama kemudian olesi dengan minyak atau salep. - Beri stik laken diatas perlak klien - Gunakan pakaian yang longgar - Ganti popok setelah anak BAK/BAB sudah tidak muntah dari semalam O : mukosa lembab, masih pucat, konjunctiva tidak anemis,turgor baik. A : masalah teratasi sebagian, turgor baik tapi masih pucat P : lanjutkan intervensi - Monitor intake dan output - Anjurkan klien untuk minum asi yang banyak - Pertahankan cairan parenteral dengan elektrolit 85

25 1 Rabu dari pagi belum BAB lagi. Terakhir BAB jam sudah tidak cair dan tidak berlendir O : pasien tenang, perut tidak kembung A : masalah teratasi, pasien belum BAB lagi, terakhir bab sudah tidak cair dan tidak berlendir. P : pertahankan intervensi yaitu memonitor keadaan umum pasien An.Y sekitar anus nya sudah sedikit berkurang kemerahannya O : daerah anus sudah berkurang kemerahannya A : masalah teratasi sebagian, kemerahan disekitar anus berkurang P :lanjutkan intervensi - Bersihkan sekitar anal setelah defekasi dengan sabun yang lembut bilas dengan air bersih, keringkan dengan seksama kemudian olesi dengan minyak atau salep. - Beri stik laken diatas perlak klien - Gunakan pakaian yang longgar - Ganti popok setelah anak BAK/BAB 86

26 sudah tidak muntah O : mukosa lembab, turgor baik, tidak pucat, konjunctiva tidak anemis, tidak ada kenaikan suhu badan. Suhu 37,1 o C A : masalah teratasi, tidak terjadi gangguan cairan dan elektrolit ditandai dengan pasien tidak muntah dan sudah tidak diare P : pertahankan intervensi - Anjurkan klien untuk banyak minum asi 87