BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian keperawatan dilakukan pada tanggal 17 Maret 2010 dengan hasil sebagai berikut : 1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Suku / Bangsa Agama Status Alamat : Tn. M : 35 th : Laki-laki : Jawa / Indonesia : Islam : Menikah : Jl. Bledak Kantil no. 70, Tlogosari Smg. Diagnosa medis : Post Op Fraktur Femur Dextra Hari Ke 4 Tgl masuk : 10 Maret 2010 No register : 5712938 Tgl pengkajian : 17 Maret 2010 2. Identitas Penanggung jawab Nama Umur Jenis kelamin : Ny. N : 30 th : Perempuan Hubungan dengan pasien : Istri
2. Riwayat Kesehatan a. Kesehatan Utama Nyeri pada paha kanan b. Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih 45 menit sebelum masuk RSUP Dr. Kariadi Semarang, klien mengendarai motor dengan kecepatan tinggi melewati jalan licin, pasien tergelincir lalu jatuh, kepala tidak terbentur aspal, namun pahanya tertindih motor, tidak mual, tidak muntah dan klien tidak pusing, dan ditolong orang di sekitar lokasi kejadian. Kemudian klien di bawa ke UGD RSUP Dr. Kariadi Semarang. c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sebelumnya belum pernah masuk Rumah Sakit, pasien sebelumnya tidak pernah memiliki riwayat patah tulang (Fraktur). d. Riwayat Penyakit Keluarga Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit seperti : DM, Osteomilitis, Hipertensi, Sarcoma Tulang. 3. Pola kesehatan Fungsional a. Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan Pandangan dan mahal harganya sebuah kesehatan, sehingga pasien dalam memelihara kesehatan berusaha membiasakan pola hidup sehat, misalnya mencuci tangan sebelum dan sesudah makan, jika sakit pasien dibawa ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit.
b. Pola Nutrisi Metabolik Sebelum dirawat dirumah Sakit kebutuhan nutrisi dan metabolic pasien tidak memiliki gangguan. Pasien makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi dengan lauk daging, tahu, tempe, sayur tumis kacang panjang dan minum air putih ± 7 8 gelas/hari. Selama dirawat di Rumah sakit kebutuhan nutrisi dan metabolik pasien memiliki gangguan, pasien makan 3 kali sehari tetapi hanya 3 4 sendok makan tidak habis, dengan komposisi nasi, lauk, sayur, dan minum 2 gelas/hari. Pasien tidak ada gangguan dalam menelan dan juga pantangan dalam makanan ini. c. Pola Eliminasi Sebelum sakit dan selama pasien dirawat di Rumah Sakit kebutuhan eleminasi pasien tidak mengalami gangguan yaitu pasien buang air besar 1kali sehari dengan konsistensi padat, bau khas, kuning dan eliminasi buang air kecil ± 4-6/hari berwarna kuning, jernih tidak ada keluhan selama buang air kecil. Selama sakit dirawat di Rumah Sakit kebutuhan eleminasi pasien tidak ada gangguan. d. Pola Aktifitas dan Latihan Keadaan klien dengan partial care yang diharuskan bedrest karena post op fraktur fremur, membatasi aktifitas klien sehingga kebutuhan sehari-hari dibantu keluarga dan perawat
e. Pola Istirahat dan tidur Sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit pasien tidak mengalami gangguan dalam pola istirahat dan tidur, pasien dapat tidur ± 7 8 jam tiap hari dan ditambah tidur siang 2 jam. f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif Pada indera pegecapan contohnya lidah, tidak ada gangguan dalam merasakan makanan, pada indera penglihatan juga tidak mengalami gangguan. P : nyeri dirasakan saat bergeser / bergerak dan berkurang bila untuk berbaring. Q : nyeri terasa senut-senut R : nyeri dirasakan dip aha kanan S : nyeri skala 5 T : nyeri hilang timbul g. Pola Konsep Diri 1. Identitas Diri Pasien adalah seorang yang bekerja sebagai buruh. 2. Body Image Pasien menyukai anggota tubuhnya. Selama sakit pasien menganggap sakit adalah kondisi kesehatan yang daapt dialami oleh siapa saja.
3. Peran Pasien adalah seorang yang bekerja sebagai buruh dan berperan sebagai kepala rumah tangga, selama sakit tidak mampu menjalankan peran sebagaimana mestinya. 4. Harga Diri Baik sebelum dan selama sakit pasien tidak mengalami gangguan harga diri. Pasien selalau tegar menghadapinya. h. Pola Hubungan pasien dengan orang lain Pasien mampu berbicara dengan jelas dan mengerti orang lain. Orang terdekat yang lebih berpengaruh dan selalu membantu pasien adalah istrinya. i. Pola Seksual Pasien berumur 35 tahun, pasien sudah mengerti dan paham bahwa dirinya adalah seorang laki laki, pasien sudah menikah dan mempunyai anak satu. Dalam melakukan hubungan intim, terdapat fraktur di paha kanan. j. Pola Mekanisme Koping Dalam mengambil keputusan, pasien bisa melakukannya sendiri, namun harus dibantu oleh keluarga. Dalam menghadapi suatu masalah pasien biasa berbicara kepada istri. Dalam menghadapi masalahnya sekarang, pasien berusaha mematuhi segala yang dianjurkan oleh Dokter maupun Perawat.
k. Pola Nilai kepercayaan dan Keyakinan Menurut pasien, sumber kekuatannya adalah Allah SWT, sebelum sakit pasien menjalankan sholat lima waktu, namun setelah pasien sakit pasien hanya menjalankan ibadahnya diatas tempat tidur karena kelemahan tubuhnya. Tidak ada keyakinan atau kebudayaan pasien yang bertentangan dengan pengobatan kesehatannya. 4. Pengkajian Fisik a. Keadaan Umum : baik b. Tingkat Kesadaran : composmentis c. TTV : TD : 110/80 mmhg Suhu : 36,5 C Nadi : 92 x/menit RR : 24 x/menit d. Pengukuran Antropometri : BB : 70 kg TB : 165 cm e. Kepala : bentuk mesocepal, rambut pendek hitam, tidak mudah dicabut, kulit kepala bersih. f. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan baik. g. Hidung : bersih tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung. h. Telinga : tidak ada sekret dan nyeri tekan, tidak ada pembengkakan, tidak menggunakan alat bantu dengar.
i. Mulut : selaput mukosa lembab, mulut cukup bersih, gigi masih lengkap. j. Leher : tidak terpasang trakeostomi, vena jugularis tidak menonjol, tidak ada pembesaran tiroid. k. Dada dan Torax : simetris, tidak ada bunyinafas tambahan. l. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis tak tampak : Ictus cordis teraba di intercosta v : konfigurasi jantung dalam batas normal. Auskultasi : BJ I dan II murni tidak bising, tidak ada gallop. m. Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris, dinamis : vocal fremitus kanan dan kiri getarannya sama. : sonor seluruh lapisan paru-paru Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan. n. Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus 10 12 x/menit Perkusi Palpasi : bunyi abdomen timpani : supel, tidak teraba adanya massa o.ekstremitas Atas : tangan kanan terpasang infuse RL ( Ringer Laktat ) 20 tetes/menit, tidak terdapat edema.
Bawah : kaki kanan, tepatnya di bagian paha terdapat fraktur, dengan kondisi lukanya terdapat pus,luka lecet, terdapat jahitan 15 cm. Genital : terpasang DC, tertampung urin bag 200 cc. Kulit : warna sawo matang, turgor kulit elastis a. Data Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium tgl 26 Mei 2010 a. Hematologi Hematologi Nilai Satuan Normal HB 11,40 95% 11.50-14.80 Hematokrit 33,5 % 37.0-44.80 Eritrosit 4,16 Juta/mmk 4.20-5.20 MCH 27,40 Pg 24.00-30.00 MCV 80,70 Pl 77.00-95.00 MCHC 53,90 G/ kill 29.00-36.00 Lekosit 12,0 Ribu/mmk 4.50-13.0 Trombosit 344,0 Ribu/mmk 150.0-400.0 RDW 12,0 % 11.60-14.00 MPV 6,90 % 4.00-11.00
b. Terapi yang diberikan Parenteral Infus RL 20 tetes / menit Per Oral Vit BC + C 3 x 1 tab. Asam mefenamat 3 x 250 mg. Ceftriaxone 2 x 1 gr Kalnex 3 x 2 ml Ranitidine 3 x 2 ml Ketorolac 3 x 2 ml c. Diit yang diperoleh Tinggi Kalori Tinggi Protein
Pathway Kasus Benturan dan cidera akibat kecelakan trauma dalam tubuh trauma gangguan metabolik, patologik baik terbuka maupun tertutup FRAKTUR kerusakan jaringan tulang mencapai tulang periostenum mengenai jaringan lunak serabut saraf terputusnya kontinuitas jaringan kerusakan jaringan lunak vena reseptor kerusakan muskuloskeletal nyeri gerak luka terputusnya pembuluh darah & saraf gangguan intoleransi aktifitas kerusakan integritas kulit edema terpapar dunia luar menekan ujung saraf kuman mudah masuk tekanan jaringan meningkat Resti Infeksi Gangguan rasa nyaman nyeri ( Price & Wilson, 1994 )
B. Diagnosa Kepeerawatan Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang nyata maupun potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan (Boedihartono, 1994 : 17). Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan post op fraktur (Wilkinson, 2006) meliputi : 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal. 3. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya kuman masuk.
C. Analisa Data Hari/Tanggal Jam 16/3/2010 08.00 No. DX Data Fokus Problem Etiologi 1. DS : klien mengatakan Gangguan Terputusnya nyeri pada paha kanan. rasa jaringan DO : - terdapat fraktur dipaha kanannya - ekspresi wajah tampak kesakitan P : nyeri dirasakan saat miring, nyeri bertambah bila untuk berbaring di tempat tidur Q : nyeri terasa senut-senut R : nyeri dirasakan dipaha kanan S : nyeri skala 5 T : nyeri hilang timbul Nadi : 92 x/menit nyaman nyeri tulang.
16/03/2010 09.00 2. DS : klien mengatakan susah untuk menggerakkan kaki kanannya DO : - terdapat fraktur - klien hanya bisa miring kiri - aktivitas klien seharihari dibantu oleh keluarga dan perawat, kekuatan otot 2 Gangguan mobilitas fisik Kerusakan musculoskele tal 16/03/2010 10.00 3. DS : - DO : - terdapat luka fraktur - luka lecet pada bagian paha Resiko Infeksi. - terdapat pus - kulit bengkak, terdapat jahitan 15 cm Adanya kuman masuk ke kulit.
D. Intervensi Keperawatan Hari/ Tanggal Jam 17/3/2010 No. DX Tujuan dan Kriteria Hasil 1. Setelah Intervensi Rasional Tanda Tangan 1.kaji 1.membantu 08.00 dilakukan karakteristik tentukan tindakan nyeri nyeri & keperawatan intervensi selama 3 x 24 selanjutnya jam, nyeri 2.ajarkan 2.membantu berkurang teknik mengurangi dengan relaksasi rasa nyeri Kriteria Hasil nafas dalam pada luka : operasi -nyeri 3.Beri posisi 3.Membantu berkurang bila berbaring -mampu beraktifitas -tampak rileks yang nyaman 4.monitor kenyamanan pasien dengan mengurangi nyeri 4.mengetahui -skala nyeri tanda-tanda adanya tanda- berkurang vital sebelum tanda antara 1 & sesudah kegawatan
sampai 3 aktifitas 5.berikan analgetik, asam 5.membantu mengurangi rasa nyeri mefenamat 3 x 250 mg 17/3/2010 09.00 2 Setelah dilakukan 1.awasi keadaan 1.mengetahui keadaan tindakan umum pasien umum pasien keperawatan selama 3 x 24 jam, klien 2.Bantu ADL 2.kebutuhan mampu dasar pasien beraktifitas Kriteria Hasil : -klien mampu beraktifitas sesuai kemampuan - menunjukkan 3.ajarkan ROM aktif & pasif 4.kolaborasi fisiotherapi terpenuhi 3.membantu ADL pasien 4.untuk menentukan program terapi
teknik yang memampuka n melakukan aktifitas 5.Libatkan keluarga untuk kebutuhan ADL pasien 5.untuk kebutuhan dasar pasien 17/3/2010 10.00 3. Setelah dilakukan 1.kaji pasien luka 1.mengeahui kondisi luka tindakan pasien keperawatan selama 3 x 24 jam, Kriteria Hasil : 2.monitor keadaan umum pasien 3.jelaskan 2.mengetahui adanya tanda kegawatan 3.infeksi - luka pasien resiko infeksi dapat terjadi sembuh kering & selama 3 bulan setelah - tidak ada fraktur. tanda infeksi
E. Implementasi Keperawatan No Tgl/ Waktu Implementasi Respon Tanda Tangan 1. 17-03-2010 mengkaji S : P : klien mengatakan 08.00 tingkat nyeri nyeri, dirasakan saat untuk miring. Nyeri bertambah bila bergerak / bergeser dan berkurang bila untuk berbaring di tempat tidur. Q : nyeri terasa senut-senut R : nyeri dirasakan dikaki kiri S : nyeri skala 5 T : nyeri hilangn timbul 10.00 mengajarkan O : - klien tampak teknik kesakitan relaksasi nafas dalam - klien masih tampak gelisah - ekspresi wajah tampak tegang
S : klien mau untuk mendengarkan dan 11.00 memberi mempraktekkan kembali tentang teknik relaksasi nafas dalam yang posisi nyaman yang diajarkan oleh perawat O : - klien dapat mempraktekkan dengan 11.30 memonitor cara-cara untuk TTV melakukan teknik relaksasi nafas dalam yang diajarkan oleh perawat - klien tampak rileks 12.00 memberi obat S : klien mengatakan analgetik asam gimana caranya? mefenamat O : klien menggeserkan 250 mg tubuhnya 2. 17-04-2010 mengkaji S : klien mengatakan 09.00 mobilitas tadi saya berapa buk? pasien D : TD : 110/70 mmhg N : 80 x/menit S : 36,5 C
RR : 2 8x/menit 10.00 melibatkan S : klien mengatakan keluarga sakit atau tidak? dalam O : tidak ada tanda- pemeriksaan tanda shock ADL 3. 18-04-2010 mengobservasi S : klien mengatakan 08.00 luka masih susah buat duduk O : klien masih lemah Klien di atas tempat tidur 08.30 melakukan S : keluarga perawatan luka mengatakan melaksanakan akan pemeriksaan ADL pada istrinya mendudukkan seperti pasien agar tidak iritasi pada punggungnya O : keluarga melaksanakan diucapkan yang perawat seperti mendudukkan
09.00 09.30 mengkaji area luka monitor TTV S : - O : luka tampak memar Luka tampak kemerahan Luka bengkak 10.00 Memberikan antibiotic S : klien mengatakan sakit, perih pada luka O : Membersihkan luka ceftriaxone 1 dengan mengompres gr luka dengan NaCl dicampur betadine. Luka bersih Menutup luka dengan kassa steril Luka tertutup rapi S : - O : luka masih memar, terdapat pus, luka tertutup rapi S : -
O : TD : 120 N : 84 S : 36 C RR : 28x/menit S : obat apa ya buk? O : Vit BC+C 3x1 tab
F. Catatan Perkembangan Tgl No. Catatan Perkembangan Tanda dx Tangan 19-04- 1. S : klien mengatakan nyeri berkurang 2010 O : klien tampak rileks Ekspresi wajah tampak tegang Nyeri skala 3 A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi Observasi TTV Kolaborasi Pemberian analgetik asam mefenamat 2. S : klien mengatakan susah menggerakkan kaki kanannya. O : klien tampak di tempat tidur pemenuhan ADL dibantu oleh perawat dan keluarga A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi Bantu perawatan diri klien Ubah posisi secara periodik 3. S : O : luka bersih dan kering, tidak terdapat tanda-tanda infeksi. ( rubor, kolor,
dolor,tumor, fungsiolaesa ). A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi Rawat luka dengan NaCl