Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN GAMBARAN GEJALA KECEMASAN DAN DEPRESI PADA PASIEN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) DI SMF PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN DAN BP4 MEDAN Bapak/Ibu/Saudara/i/Yth. Saya dr. Dessy Mawar Zalia peserta program pendidikan dokter spesialis di Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa akan membuat suatu penelitian yang berjudul Gambaran Simtom Ansietas dan Depresi pada Pasien Penyakit Paru Obtruktif Kronik(PPOK) di Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi RSUP. H.Adam Malik Medan dan BP4. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran dari gejala kecemasan dan depresi pada pasien PPOK. Dengan mengetahui adanya gambaran gejala kecemasan dan depresi, maka penelitian akan sangat bermanfaat bagi para dokter untuk lebih memberikan perhatian bagi para pasien PPOK. Jika Bapak/Ibu bersedia ikut serta dalam penelitian, maka Bapak/Ibu akan diminta untuk mengisi data-data demografi, dan mengisi sebuah daftar isian yang disebut Skala Kecemasan dan Depresi untuk mengetahui apakah Bapak/Ibu memiliki gejala-gejala kecemasan dan depresi, karena gangguan ini sering ditemukan pada penderita dengan kondisi medis umum. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun serta tidak dipungut biaya apapun selama dalam penelitian. Seandainya, bapak/ibu menolak untuk ikut serta dalam penelitian saya ini maka tidak ada sanksinya. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya: dr. Dessy Mawar Zalia (082167159567) di Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa FK USU Medan. Terima Kasih. Medan, Januari 2012 Hormat Saya, dr. Dessy Mawar Zalia
Lampiran 2 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Setelah mendapat penjelasan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian Gambaran Gejala Kecemasan dan Depresi pada Penyakit Paru Obtruktif Kronik(PPOK) di SMF Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi RSUP. H.Adam Malik Medan dan BP4 Medan dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bahwa bersedia diikutsertakan dalam penelitian ini. Medan,..2012 Yang memberikan penjelasan yang membuat pernyataan persetujuan (dr. Dessy Mawar Zalia) ( )
Lampiran 3 DATA PENELITIAN PASIEN Nomor MR : Tanggal : A. Data Demografik 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis Kelamin : L / P 4. Alamat : 5. Pekerjaan : 6. Pendidikan : 7. Status pernikahan : Kawin/tidak kawin/janda/duda B. Tingkat Keparahan : C. Skor HADS-A : D. Skor HADS-B :
Lampiran 4 PEMERIKSAAN SKALA CEMAS DAN DEPRESI RUMAH SAKIT (HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSIONN SCALE-HADS) PETUNJUK : ISILAH IDENTITAS DIRI ANDA NAMA : JENIS KELAMIN : ALAMAT : Petunjuk BACALAH PERNYATAAN DIBAWAH INI DENGAN BAIK BARU ANDA SESUAIKAN PILIHAN DENGAN KEADAAN KELUHAN ANDA DALAM SEMINGGU INI 1. Saya merasa tegang atau tidak enak Tidak ada (0) 2. Saya masih dapat menikmati hal-hal yang biasa saya senangi 3. Saya merasa takut kalau-kalau sesuatu yang tidak mengenakkan akan terjadi kepada saya 4. Saya bisa tertawa dan melihat sisi-sisi yang lucu dari hal-hal yang saya lihat Tidak ada (3) (2) Sering Sering sekali (0) Tidak ada (0) Tidak ada (3) (2) Sering Sering sekali (0) 5. Perasaan khawatir menganggu pikiran saya Tidak ada (0)
6. Saya merasa gembira Tidak ada (3) (2) Sering Sering sekali (0) 7. Saya dapat duduk dengan tenang dan merasa nyaman Tidak ada (3) (2) Sering Sering sekali (0) 8. Saya merasa seolah-olah semua pergerakan saya menjadi lambat 9. Saya merasa rasa takut sehingga saya merasa mual dan perut saya mulas 10. Saya merasa penampilan saya tidak menarik lagi 11. Saya merasa sesak seolah-olah saya dikejarkejar Tidak ada (0) Tidak ada (0) Tidak ada (0) Tidak ada (0) 12. Saya menikmati hal-hal yang menyenangkan Tidak ada (3) (2) Sering Sering sekali (0) 13. Saya dapat tiba-tiba merasa cemas yang berat, dapat menjadi panik dan gellisah Tidak ada (0)
14. Saya dapat menikmati buku yang bagus, radio, dan program TV Tidak ada (3) (2) Sering Sering sekali (0) Kuesioner HADS masing-masing memiliki 7 pertanyaan yang terbagi atas poin A untuk ansietas (yaitu pertanyaan no. 1, 3, 5, 7, 9, 11 dan 13) serta poin D untuk depresi (yaitu pertanyaan no. 2, 4, 6, 8, 10, 12, dan 14). Skor total 0-7 menunjukkan rentang normal, 8-10 menunjukkan boderline abnormal, dan 11 atau lebih menunjukkan adanya suatu masalah gangguan klinis.
Lampiran 6 RIWAYAT HIDUP PENELITI Data Pribadi Nama Jenis Kelamin : dr. Dessy Mawar Zalia : Perempuan Tempat/Tanggal Lahir : Medan/24 Maret 1986 Agama Alamat : Islam : Jl. Jemadi No. 8 Pulo Brayan Darat II Medan Telepon : 082167159567 Email : dz_1357@yahoo.co.id Riwayat Pendidikan Tahun 1992-1998 Tahun 1998-2001 Tahun 2001-2004 Tahun 2004-2010 : SD Swasta Pertiwi Medan : SLTP Negeri 11 Medan : SMU Negeri 3 Medan : Pendidikan Dokter Umum di Fakultas Kedokteran Tahun 2011-sekarang : Program Pendidikan Dokter Spesialis bidang Ilmu Kedokteran Jiwa di Fakultas Kedokteran
SKOR HADS PADA PASIEN PPOK BERDASARKAN TINGKAT KEPARAHAN NO. TINGKAT KEPARAHAN PPOK HADS ANSIETAS HADS DEPRESI KETERANGAN 1. Sedang 5 6 Normal 2. Berat 8 4 Boderline abnormal simtom ansietas 3. Sedang 8 10 Boderline abnormal simtom depresi 4. Sedang 6 12 Simtom depresi 5. Berat 5 8 Boderline abnormal simtom depresi 6. Sedang 7 9 Boderline abnormal simtom depresi 7. Berat 5 6 Normal 8. Sedang 9 11 Simtom depresi 9. Berat 11 8 Simtom ansietas 10. Berat 7 13 Simtom depresi 11. Sangat berat 17 12 Simtom ansietas 12. Berat 11 11 Campuran simtom ansietas dan depresi 13. Berat 16 10 Simtom ansietas 14. Sedang 8 12 Simtom depresi 15. Berat 12 10 Simtom ansietas 16. Sangat berat 16 10 Simtom ansietas 17. Sangat berat 14 10 Simtom ansietas 18. Sangat berat 12 10 Simtom ansietas 19. Ringan 5 5 Normal 20. Sangat berat 9 10 Boderline abnormal simtom depresi 21. Sangat berat 13 12 Simtom ansietas 22. Berat 11 10 Simtom ansietas 23. Berat 12 10 Simtom ansietas 24. Berat 15 10 Simtom ansietas 25. Sedang 9 9 Boderline abnormal simtom campuran 26. Sangat berat 12 11 Simtom ansietas 27. Sedang 9 9 Boderline abnormal simtom campuran 28. Sedang 9 8 Boderline abnormal simtom ansietas 29. Berat 8 11 Simtom depresi 30. Berat 8 13 Simtom depresi 31 Sedang 7 7 Boderline abnormal simtom campuran 32. Berat 13 11 Simtom ansietas 33. Ringan 1 4 Normal 34. Sedang 5 10 Boderline abnormal simtom depresi 35. Sedang 5 7 Normal 36. Sangat berat 12 12 Campuran simtom ansietas dan depresi 37. Berat 9 12 Simtom depresi 38. Sangat berat 16 10 Simtom ansietas 39. Sangat berat 5 6 Normal 40. Sedang 5 10 Boderline abnormal simtom depresi 41. Sangat berat 6 9 Boderline abnormal simtom depresi 42. Berat 15 10 Simtom ansietas 43. Berat 10 10 Boderline abnormal simtom campuran
44. Sangat berat 10 13 Simtom depresi 45. Sangat berat 14 12 Simtom ansietas 46. Berat 9 12 Simtom depresi 47. Berat 2 9 Boderline abnormal simtom depresi 48. Berat 16 13 Simtom ansietas 49. Sangat berat 8 14 Simtom depresi 50. Berat 10 14 Simtom depresi 51. Sangat berat 12 12 Campuran simtom ansietas dan depresi 52. Sangat berat 9 13 Simtom depresi 53. Sangat berat 16 16 Campuran simtom ansietas dan depresi 54. Sangat berat 12 12 Campuran simtom ansietas dan depresi 55. Sangat berat 10 12 Simtom depresi 56. Sangat berat 9 11 Simtom depresi 57. Berat 13 13 Campuran simtom ansietas dan depresi 58. Sangat berat 12 12 Campuran simtom ansietas dan depresi 59. Sangat berat 14 14 Campuran simtom ansietas dan depresi 60. Sangat berat 10 10 Boderline abnormal simtom campuran 61. Berat 6 6 Normal 62. Sedang 14 13 Simtom ansietas 63. Berat 16 13 Simtom ansietas 64. Berat 16 14 Simtom ansietas 65. Sedang 12 9 Simtom ansietas 66. Berat 12 10 Simtom ansietas 67. Sedang 12 12 Campuran simtom ansietas dan depresi 68. Sedang 13 9 Simtom ansietas 69. Sedang 11 14 Simtom depresi 70. Berat 12 14 Simtom depresi 71. Sedang 13 10 Simtom ansietas 72. Sedang 16 10 Simtom ansietas 73. Sedang 13 13 Campuran simtom ansietas dan depresi 74. Sedang 12 12 Campuran simtom ansietas dan depresi 75. Sedang 14 8 Simtom ansietas 76. Sedang 14 14 Campuran simtom ansietas dan depresi 77. Sangat berat 10 15 Simtom depresi 78. Ringan 9 8 Boderline abnormal simtom ansietas 79. Sangat berat 15 15 Campuran simtom ansietas dan depresi 80. Berat 10 14 Simtom depresi 81. Berat 9 14 Simtom depresi 82. Berat 8 12 Simtom depresi 83. Sedang 12 12 Campuran simtom ansietas dan depresi 84. Sedang 12 10 Simtom ansietas 85. Berat 16 16 Campuran simtom ansietas dan depresi 86. Sedang 15 11 Simtom ansietas 87. Sedang 12 9 Simtom ansietas 88. Berat 10 16 Simtom depresi 89. Sedang 11 11 Campuran simtom ansietas dan depresi 90. Berat 9 13 Simtom depresi 91. Sedang 11 11 Campuran simtom ansietas dan depresi
92. Sedang 13 9 Simtom ansietas 93. Sedang 12 10 Simtom ansietas 94. Sedang 14 14 Campuran simtom ansietas dan depresi 95. Sedang 14 9 Simtom ansietas 96. Sedang 9 12 Simtom depresi 97. Sedang 12 12 Campuran simtom ansietas dan depresi
NO. MR NAMA UMUR JK SUKU ALAMAT KERJA PDDKN 1. 010103 ER 51 L Padang Luar medan Bekerja SMA 2. 346435 KS 59 L Batak Luar medan Tdk bekerja SMP 3. 466485 DM 76 L Batak Medan Tdk bekerja PT 4. 226932 MT 52 L Batak Medan Bekerja SD 5. 504166 FA 45 P Aceh Luar medan Tdk bekerja SMP 6. 486388 PS 69 L Batak Luar medan Tdk bekerja PT 7. 056874 OG 54 L Nias Medan Bekerja SMA 8. 338235 GS 64 L Batak Luar medan Tdk bekerja SMP 9. 477878 NW 48 P Aceh Medan Tdk bekerja SMP 10. 010189 KM 78 L Jawa Medan Tdk bekerja SD 11. 000104 HN 60 L Jawa Luar medan Bekerja SD 12. 000505 DL 64 L Batak Luar medan Bekerja SMP 13. 000107 AL 75 L Jawa Medan Bekerja SMA 14. 100198 PS 52 L Batak Medan Tdk bekerja SMP 15. 010138 TM 44 L Jawa Medan Bekerja SMA 16. 010137 SN 72 L Jawa Medan Tdk bekerja SD 17. 010135 AN 62 L Jawa Medan Bekerja SMP 18. 100403 HJ 64 L Aceh Medan Tdk bekerja SMP 19. 100406 SS 62 L Batak Medan Tdk bekerja SMA 20. 100407 MG 66 L Batak Medan Tdk bekerja SMA 21. 100412 DS 44 L Batak Medan Bekerja PT 22. 070212 SG 62 L Jawa Medan Tdk bekerja SMA 23. 100405 SM 60 L Jawa Medan Tdk bekerja SMA 24. 010140 JP 58 L Batak Medan Bekerja SMA 25. 100402 FHL 72 L Batak Medan Tdk bekerja SD 26. 100401 NI 67 P Padang Medan Tdk bekerja PT 27. 010134 MM 90 P Jawa Luar medan Tdk bekerja SD 28. 010130 MYD 52 L Batak Medan Bekerja PT 29. 010127 HI 58 P Melayu Medan Tdk bekerja PT 30. 376926 KG 74 L Batak Luar medan Bekerja SD 31 329324 SS 58 L Batak Luar medan Bekerja SMA 32. 499752 RA 36 P Melayu Luar medan Tdk bekerja SMA 33. 240386 SS 63 L Jawa Luar medan Tdk bekerja SMP 34. 190184 SR 49 L Jawa Medan Tdk bekerja SMP 35. 196776 AA 70 L Padang Luar medan Tdk bekerja SMA 36. 011027 RA 72 P Melayu Medan Tdk bekerja SMA 37. 010111 MM 67 P Jawa Medan Tdk bekerja SD 38. 010113 NN 60 L Jawa Medan Tdk bekerja SD 39. 065630 MP 46 L Batak Luar medan Bekerja SMA 40. 506564 IN 67 L Aceh Luar medan Bekerja SD 41. 061606 FN 42 L Batak Medan Bekerja SMA 42. 503520 HP 64 L Batak Luar medan Bekerja SD 43. 010116 MA 47 P Banten Medan Tdk bekerja SMA 44. 010117 ML 50 P Melayu Medan Tdk bekerja SMA 45. 010120 SH 58 L Padang Medan Bekerja SD 46. 010115 UN 40 L Batak Luar medan Bekerja SMP 47. 502979 RN 52 L Batak Luar medan Bekerja SMA 48. 505510 JS 72 P Batak Luar medan Bekerja SD 49. 010114 SR 59 L Padang Medan Bekerja SMA 50. 010118 HS 47 L Batak Medan Bekerja SMA 51. 010119 RT 58 L Batak Luar medan Bekerja SD 52. 010122 NN 61 L Jawa Medan Bekerja SMA 53. 73612 TP 56 L Jawa Medan Bekerja SMA 54. 98212 SB 50 L Melayu Medan Bekerja PT
55. 011404 EM 42 P Melayu Medan Tdk bekerja SMA 56. 011009 PN 55 L Jawa Medan Bekerja SMP 57. 509640 NN 69 L Batak Luar medan Bekerja SMP 58. 011255 AR 51 L Batak Medan Bekerja SMA 59. 010126 NA 51 P Melayu Medan Bekerja PT 60. 010124 SM 36 P Jawa Medan Tdk bekerja SMA 61. 010110 SM 46 P Jawa Medan Bekerja PT 62. 508803 MK 57 L Batak Luar medan Bekerja SD 63. 14912 DS 61 L Batak Luar medan Tdk bekerja PT 64. 90258 TS 60 L Batak Medan Tdk bekerja SMA 65. 92951 MBB 46 L Batak Medan Bekerja PT 66. 94852 HS 48 L Batak Medan Bekerja SMA 67. 010048 SDS 57 L Batak Medan Bekerja SMA 68. 010047 TK 51 L Batak Medan Bekerja PT 69. 93357 SM 43 L Jawa Medan Bekerja PT 70. 95147 SJ 49 L Melayu Medan Bekerja SMA 71. 91159 MAS 54 L Batak Medan Bekerja SMA 72. 011060 ZE 66 L Melayu Medan Bekerja SMA 73. 68120 JN 71 L Batak Medan Bekerja SMA 74. 22512 MT 72 L Batak Luar medan Bekerja SMP 75. 32512 FN 42 L Nias Medan Bekerja SMA 76. 48012 MN 40 L Padang Medan Bekerja SMA 77. 32412 MS 52 L Batak Medan Bekerja SMA 78. 121100 AYT 70 L Batak Medan Tdk bekerja SMA 79. 67812 HN 68 P Batak Medan Tdk bekerja SMA 80. 651200 EG 54 P Batak Medan Bekerja PT 81. 63412 YA 62 L Jawa Medan Bekerja SMA 82. 67312 NS 57 P Batak Medan Tdk bekerja SMA 83. 84112 PI 78 L Jawa Medan Tdk bekerja SMA 84. 80512 ET 57 P Batak Medan Tdk bekerja SMA 85. 68712 EP 54 P Menado Medan Tdk bekerja SMA 86. 90562 MS 57 L Batak Medan Bekerja SMA 87. 91004 ZN 58 L Melayu Medan Bekerja PT 88. 91451 RA 54 L Jawa Medan Bekerja SMA 89. 95012 WA 60 L Jawa Medan Bekerja SMA 90. 92712 MW 58 L Melayu Medan Bekerja SMA 91. 500505 MJ 68 L Melayu Medan Tdk bekerja SMA 92. 90123 BB 52 L Batak Medan Bekerja PT 93. 30025 ST 50 L Batak Medan Bekerja SMA 94. 302510 MIT 63 L Melayu Medan Tdk bekerja SMA 95. 92035 EHS 54 L Batak Medan Bekerja PT 96. 011022 HN 56 L Melayu Medan Bekerja PT 97. 010040 AS 55 L Melayu Medan Bekerja PT