Profil pasien MRS : 24/02/20014 Nama : Ny. Dartik Umur : 40 tahun Keluhan utama : Sesak nafas Riwayat penyakit sekarang : - batuk sejak 1 bulan terakir, memberat 2 minggu terakir - disertai diare kurang lebih 4 hari terakir, inrave turun, mual (+), muntah (-) Riwayat pengobatan : - OAT 10 hari Keadaan umum : sedang Keadaan sakit : - Pemeriksaan Fisik : - TD : 100/60mmHg - Keadaan gizi : cukup - Keadaan sakit : - - Tinggi badan : - - Berat badan : 50 kg - Kesadaran (GCS) : 4-5-6 - Nadi : 96x/menit - suhu badan : 36,4 0 c
- RR : 32x/menit - Kepala mata : konjungtiva Sklera anemia (+), ikterus (-), sianosis (-), dipsnea (+) - telinga hidung Tidak ada masalah mulut leher - thorak : jantung murmur (+) abdomen peningkaatan Ekstremitas : Akral HKM ; oedem (+) diagnosis kerja : TB miliers dengan gangguan faal hati (+), suspen B.20 ANALISIS SOAP : Pasien sejak 1 bulan yang lalu merasakan sesak saat bernafas 2 bulan yang lalu pasien batuk berdahak, dahak warna jernih, sering keringat dingin, batuk bertambah saat malam hari. pasien sulit menelan dan ada bintik putih dimulut sejak 2 bulan yang lalu. Perut terasa mual.
Subjek dan Objektif: PROFIL PENGOBATAN SAAT MASUK RUMAH SAKIT Nama Obat Dosis Tanggal Pengobatan 23 24 25 26 27 28 1 O2 4 Ipm infus Pz 100 infus RL 20 tpm Cefotaxim Inj 3x1g ambroxol 3x1 Antasida 3x1 antasida syrup 3x15 OAT streptomisin (Im) 1x750mg ethambutol 1x1000mg metil prednisolon inj 3x12.5ml Fungison 2x1 drop clindamisin 2x300mg sesak (+) keringat malam batuk (+) sesak tidak sesak mulai sesak (+), batuk (+) sesak berkuran Keluhan Umum (Subjek) keringat din Mual (+) hari, batuk (+) Sesak nafas Berkurang berkurang dahak (+) putih (+) lemah cukup cukup lemah lemah lemah batuk berdaahak TD : 100/60mmHg TD : 110/60mmHg TD : 120/70mmHg TD : 110/70mmHg TD : 100/60mmHg TD : 100/60mmHg TD : 100/60mmH kondisi Pasien (objektif) N : 96x/m N : 80x/m N : 82x/m N : 96x/m N : 76x/m N : 84x/m N : 86x/m RR : 32x/m RR : 24x/m RR : 22x/m RR : 26x/m RR : 28x/m RR : 24x/m RR : 24x/m ST : 36.4 ST : 36.7 ST : 36.6 ST : 36.3 ST : 36.6 ST : 36.7 ST : 36.7
Data Laboratorium Nilai normal Hematologi Hemoglobin L13.4-17.7 ; P11.4-15.1gr/dl 11.5 (normal) LED L0-15 ; P0-25mm/jam 90/96 Lekosit L4.3-10.3 ; P4.3-11.3x10L 11.0 Hematokrit L38-42% ; P40-47% 35.1 Trombosit 150-450x10/L 4.36 Faal Hati SGOT L10-35 ; P10-31U/L (37') 139 SGPT L9-43 ; P9-36 U/L (37') 246 Albumin 3.4-4.8gr/dL 2,4 Protein total 6.6-8.7gr/dL 7,7 Globulin 2.3-3.5gr/dL 5,3 Biil direk 0.2-0.4mg/dL 0,88 Bil total < 1.2mg/dL 1,09 Faal Ginjal Kreatinin serum L0.6-1.3 ; P0.5-1.1mg/dL 0,6 BUN 6-20mg/dL 11 Urea 10-50mg/dL 23 Asam urat L3.4-7 ; P2.0-5.7mg/dL 2,9 Kadar gula darah Sewaktu <200mg/dL 113 Elektrolit
Natrium 135-155 133,4 Kalium 3.5-5.0mmol/L 3,7 Klorida 90-110mmol/L 100 Kalsium 2.15-2.57mmol/L 1,71 magnesium L0.73-1.06 ; P0.77-1.03mmol/L 0,53 Phospor 0.85-1.60mmol/L 1,22 Lemak Trigliserida <150mg/dL 163 kolestrol total <220mg/dL 171 HDL low<40 ; High >60mg/dL 17 LDL <100mg/dL 144 Mikrobiologi BTA A Negatip negatip BTA B Negatip Negatip BTA C Negatip negatip keterangan : 24/02/2014 rekomendasi dari dokter diberikaan simvastatin 10 mg, 2x1 26/02/2014 terdapat candidiasis oral pada pasien rekomendasi dari dokter diberikan micardis 1x1 pagi methil prednisolon injeksi 3x12.5 mg
Assesment : Assesment Problem Medik S/O Terapi Analisis efek samping TB MILIERS sesak nafas O2 untuk Gangguan Faal hati keringat dingin di malam hari infus Pz 100 pengganti cairan plasma isotonik yang hilang, pengganti cairan pada suspect B.20 kondisi alkalosis hipokloremia batuk dengan dahak berwarna putih infus RL diberikan sebagai asupan air, elektrolit, kalori dan nutrisi vena pusat mulai terlihat candidiasis oral Cefotaxim Inj infeksi saluran nafas bawah reaksi hipersensitif,leukopenia,neutronemia,eosinofilia yang bersifat sementara sebagai terapi pencegahan infeksi perioperatif dan terhadap infeksi flebisitefek pada lambung-usus dengan kekebalan yang menurun mual ambroxol sekretolitik pada gangguan saluran nafas akut dan kronik gangguan ringan pada saluran pencernaan, reaksi alergi diare antasida obat sakit magh, untuk mengurangi nyeri lambung yang disebabkan oleh Konstipasi antasida syrup kelebihan asam lambung dengan gejala seperti mual dan perih. pusing, sakit kepala OAT untuk pengobatan tuberkolosis Hepatotoksik streptomisin (Im) infeksi karena mycobacterium tuberkolosis, infeksi kronik paru-paru sindrom steven jhonson, defisiensi vit K ethambutol anti tuberkolosis paru penurunan daya penglihatan, ruam alergi, gangguan alergi dan hiper urisemia metil prednisolon inj pengobatan inflamasi dan kondisi alergi yang berespon terhadap terapi k gangguan elektrolit dan cairan tubuh, kelemahan otot, penurunan resistensi thd infeksi kortikosteroid, asama bronkial meningkatkan tekanan darah, sindrom chusing dan tukak lambung fungison drop infeksi jamur yang sangat parah Gatal gatal, kesulitan bernafas, pembengkakan wajah seperti bibir
clindamisin anti infeksi lidah atau tenggorokan. Diare, perut tidak enal (mual-muntah) kolitis berkaitaan dengan penggunaan AB jaundice dan mempengaruhi fungsi hati PLAN : 1. PLAN REKOMENDASI PASIEN MENGELUH SESAK NAFAS : -Pemberian alat bantu pernafasan O2 4Ipm -Terapi obat kombinasi ambroxol, codein, dan salbutamol untuk mengurangi sesak dan batuk pasien. PASIEN MENGALAMI CANDIDIASIS : -Terapi obat fungison dan clindamisin dilanjutkan dengan memantau data laboratorium (Faal hati) PASIEN MENGALAMI ANEMIA : belum mendapat terapi, disarankan : - Pemberian vitamin B-komplek PASIEN HIPERLIPID : -Pemberian simvastatin
2. MONITORING -monitoring data laboratorium ( faal hati, BTA sputum) -monitoring tekanan darah, rate respiratory,