MEDICAL RECORD FOR GERIATRIC

Transkripsi

1 NomerPMR : G.5221 Nama Pasien MEDICAL RECORD FOR GERIATRIC : Vicky Ztatuzizasi Usia 50 thn Jenis Kelamin laki-laki Tanggal : 25 Desember 2013 Alasan berkunjung Flu sudah berlangsung 2 hari KONDISI AWAL Keluhan/ Gejala/ tanda-tanda vital Flu, Hidung tersumbat Batuk berdahak Nafsu makan menurun Kekhawatiran Pasien Kondisi sudah 3 hari tidak membaik setelah penggunaan OTC saran apotek Photo 3x4

2 Profil Demografi Nama Pasien : Vicky Ztatuzizasi Jenis Kelamin : laki-laki Kewarganegaraan : Indonesia Status Pernikahan : Belum menikah Tanggal Lahir : 1963 Usia : 60 tahun Pekerjaan : - Asuransi : - No. Telp : Alamat : Jl. Turi No 1 Denpasar Ringkasan data Riwayat Penyakit/ Penyakit Kronis Stabil Hipertensi tinggat I Tidak stabil flu, hidung tersumbat, batuk berdahak, dan nafsu makan menurun Masalah yang Terselesaikan flu, hidung tersumbat, batuk berdahak, dan nafsu makan menurun Hasil Laboratorium Studi utama atau tes, dengan komentar pada hasil - Terapi Resep R/ Ambroxol 30 mg No X R/ Amoxicillin 500 mg No XII R/ Phenylpropanolamin 12,5 mg CTM 1 mg Vit BC 1 tab m.f.l.a capsule dtd No XII S 3 dd 1 OTC/ non resep CAM/ Suplement Jamu (+) Operasi (beserta tanggal) Alergi Pengobatan Riwayat sosial Pengobatan kaptopril 12,5 mg 3 dd 1 Merokok Iya (+) Alcohol Iya (+)

3 Status gizi Olahraga Riwayat Penyakit Keluarga Data Fisik dan Tanda-tanda Vital Tanggal Tinggi Berat BMI Suhu Nadi RR Hasil Laboratorium Test Hasil dan tanggal test Mikrobiologi, X-ray dan Laporan Jalur lain Date Test Result Date Test Result Catatan kunjungan Catatan kunjungan Tanggal kedatangan 25 November 2013 Golongan Geriatri Subjektive

4 Alasan Kunjungan Flu sudah berlangsung 5 hari Sejarah Penyakit Hipertensi tingkat I JNC VII Objective Tanda Vital Flu, hidung tersumbat, batuk berdahak, dan nafsu makan menurun Kondisi Fisik Data Laboratorium - Hasil Diagnosis ISPA Pengobatan/ Terapi R/ Ambroxol 30 mg No X R/ Amoxicillin 500 mg No XII R/ Phenylpropanolamin 12,5 mg CTM 1 mg Vit BC 1 tab m.f.l.a capsule dtd No XII S 3 dd 1 Assesment Drug Related Problems Ambroxol Dose to low PPA Wrong Drug PPA Efek Samping Obat CTM Efek Samping Obat Vitamin BC Dose too high Pertimbangan Pengatasan 1. Meningkatkan dosis Ambroxol menjadi 2 x 120 mg (2 tablet) per hari 2. PPA tidak diberikan. Mengganti PPA dengan Oxymetazoline bentuk sediaan spray Oxymetazoline

5 3. Amoxicillin diberikan sesuai resep 4. Pengentian pemberian CTM 5. Mengganti aturan pakai vitamin BC menjadi 1 x sehari 1 tablet Literatur terlampir disetujui Dokter : (Dr, Zaskia Gotik Sp. PD)

6 Plan (komentar dasi assessment) Informasi untuk Pasien 1. Ambroxol diminum 2x sehari 2 tablet setelah makan dengan jeda waktu 12 jam 2. Vitamin BC 1x sehari 1 tablet segera setelah makan, diminum bersama ambroxol pagi hari setelah sarapan 3. Amoxicillin diminum 3x sehari, tiap 8 jam setelah makan (diminum sampai habis) 4. Afrin spray dipakai 2x sehari yaitu pagi hari dan malam hari (tidak boleh lebih dari 3 hari. Cara pakainya: Membersihkan hidung dengan tissue, posisi duduk tegak Obat dikocok Meletakkan ujung semprotan ke dalam salah satu lubang hidung yang tersumbat tanpa menyumbat lubang hidung seluruhnya Menekuk kepala sedikit ke depan Hirup dengan cepat sambil menekan tombol botol Selesai menghirup, tombol dilepaskan, lalu buang nafas Mengulangi cara b-f Jika kedua hidung tersumbat, ganti hidung satunya dengan langkah yang sama 5. Istirahat yang cukup 6. Memakai masker jika keluar rumah untuk menghindari persebaran virus dan bakteri serta untuk menghindari kontak dengan iritan seperti debu dan bau-bau menyengat yang dapat memicu reaksi alergi. 7. Banyak minum air putih (8 gelas perhari) dan banyak makan buah segar yang banyak mengandung vitamin. Minum air putih yang hangat untuk membantu mengencerkan dahak dan ingus 8. Hindari minum minuman besoda dan kopi 9. Hindari makan makanan dingin atau berminyak yang merangsang tenggorokan 10. Hindari keluar di malam hari 11. Sebisa mungkin mengurangi merokok atau tidak merokok sama sekali 12. Sering membersihkan ingus dengan tissue yang sekali pakai. Membersihkan ingus dengan meniup secara perlahan untuk mencegah ingus (lendir) masuk telinga 13. Mencuci tangan dengan sabun setiap setelah membersihkan hidung 14. Captopril diminum seperti biasa, 3x sehari. Diminum 1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan. Sebaiknya waktu minum sama dengan Amoxillin, dengan Captopril 1 jam sebelum makan, sedangkan Amoxillin segera setelah makan. 15. Selama pengobatan sebaiknya tidak minum jamu. Jika tetap masih ingin minum jamu, diberi jeda 2 jam dari minum obat. Follow Up Efektifitas Terapi Membaik Tetap Memburuk Kondisi Klinik Flu Hidung tersumbat Batuk berdahak Nafsu makan Tekanan Darah Efek Samping Ada Tidak ada Gangguan Pencernaan Reaksi Alergi