DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Abraham Sihotang Tempat/Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 8 September 1993 Agama : Kristen Protestan Alamat : JL. Setia Budi pasar 1 Komplek Puri Tanjung Sari No 56 Medan Riwayat Pendidikan : 1. TK Taruna Andalan Riau tahun 1997-1999 2. SD Immanuel Medan 1999-2005 3. SMP Santo Thomas I Medan tahun 2005-2008 4. SMA Santo Thomas I Medan tahun 2008-2011 5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 2012- sekarang Riwayat Pelatihan : 1. Peserta PMB FK USU 2012 2. Peserta MMB FK USU 2012 Riwayat Organisasi : 1. Anggota SCOPH PEMA FKUSU 2013-2014
RINCIAN BIAYA PENELITIAN 1. Persiapan Proposal Biaya Jumlah Harga Satuan Total Tinta print 1 Rp 40.000,00 Rp 40.000,00 Kertas A4 1rim Rp 40.000,00 Rp 40.000,00 Jilid proposal awal 6 Rp 2.000,00 Rp 12.000,00 Jilid proposal revisi 6 Rp 2.000,00 Rp 12.000,00 Total Rp 104.000,00 2. Taksasi Analisis data dan revisi Tinta print 1 Rp 40.000,00 Rp 40.000,00 Kertas A4 1rim Rp 40.000,00 Rp 40.000,00 Jilid KTI softcover 6 Rp 2.000,00 Rp 12.000,00 Jilid KTI hardcover 6 Rp 25.000,00 Rp 150.000,00 Total Rp 242.000,00 3. Transportasi Rp 200.000,00 Total Biaya Keseluruhan Rp 546.000,00
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE Of North Sumatera c/omedicalschool, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 INDONESIA Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail: komet_fkusu@yahoo.com FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI Nama lengkap anda : 1 Alamat (harap ditulis dengan lengkap) : 2 JL. Setiabudi Komplek Puri Tanjung Sari no 56 Medan Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain : 3 081262948077/sihotang1993@yahoo.com Alamat lain yang dapat dihubungi : 4 JL. Setiabudi Komplek Puri Tanjung Sari no 56 Medan Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain : 5 081262948077/sihotang1993@yahoo.com Nama InstitusiAnda (tulis beserta alamatnya) : 6 Fakultas Kedokteran USU, Jl. Dr.T.Mansur No.5 Medan, 20155 Judul Penelitian : 7 Gambaran Karakteristik Pasien Carpal Tunnel Syndrome periode Januari 2014 September 2015 di RSUP H. Adam Malik Medan
DAFTAR PERTANYAAN : 1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda : penderita Non Penderita Hewan 2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda : 200 210(orang/ekor/lain-lain)* 3. Keterangan: Pada survey awal yang telah dilakukan, terdapat 100 orang penderita CTS pada periode Januari 2014- April 2015. 4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan) untuk setiap subjek : 5 (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)* 5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul diserta cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum). Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran karakteristik pasien CTS periode Januari 2014 September 2015 di RSUP H. Adam Malik Medan. 6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini : Tidak dapat terjadi. 7. Jika subjek nya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah dilakukan?.jika tidak,sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadap manusia ( berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti).
Belum pernah dilakukan. Karena CTS hanya dapat terjadi pada manusia dan juga hewan tidak memiliki nervus medianus. 8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya) sebutkan! Melihat dan mencatat usia, jenis kelamin, derajat keparahan, tangan yang terkena pada penderita CTS. 9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahaya nya). Tidak ada bahaya potensial yang mungkin terjadi pada penelitian ini. 10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan) Penelitian ini belum pernah dilakukan sebelumnya. 11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwa nya. Penelitian ini tidak dilakukan pada orang sakit secara langsung karena data yang diambil untuk penelitian ini dari rekam medis. 12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat? Tidak ada criteria pemilihan khusus pada penelitian ini. 13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi objek tersebut? Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang diberikan! Memberikan informasi kepada masyarakat sehingga masyarakat dapat mencegah terjadinya CTS.
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklist yang benar) : a. hubungan dokter pasien b. Hubungan guru murid c. Hubungan majikan -anak buah d. Mitra e. Keluarga f. Lain-lain 15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan komplikasinya bila ada! Mencatat karakteristik klinis yang dinilai dari data rekam medis pasien CTS yang meliputi usia dan jenis kelamin beserta derajat berat, tangan yang mana yang terkena CTS 16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan atau pun persetujuannya, beri pula alas an untuk itu. Tidak ada lembar persetujuan yang dilampirkan pada penelitian ini karena penelitian ini tidak menggunakan subjek manusia secara langsung. 17. Apakah subjek diansuransikan? (pilihsalahsatu) a. Ya b. Tidak Medan, 07 Juli 2015 Mengetahui: Dosen Pembimbing Menyatakan: Peneliti (dr. Aida Ftihrie, Sp.S) (Abraham Sihotang)
NIP: 197809122009122002 NIM: 120100353