DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "DAFTAR RIWAYAT HIDUP"

Lanny Kusnadi
6 tahun lalu
Tontonan:

LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : Muhammad Rifan Hidayat Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 21 juni 1995 Agama : Islam Alamat : Jl. Karya Wisata Komplek Graha johor A5, Medan, Sumatera Utara.

1 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : Muhammad Rifan Hidayat Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 21 juni 1995 Agama : Islam Alamat : Jl. Karya Wisata Komplek Graha johor A5, Medan, Sumatera Utara. Jl. Marah Rusli Kisaran, Kabupaten Asahan Orang Tua: Ayah : Ir.Oktoni Eryanto,MMA Ibu : Sri bulan Nomor Handphone : mrhidayat21@gmail.com Riwayat Pendidikan : 1. SDN 1 Kisaran ( ) 2. SMP 1 Kisaran ( ) 3. SMA 1 Kisaran ( ) 4. Fakultas Kedokteran (2013-Sekarang) Riwayat Organisasi : 1. Anggota Pemerintahan Mahasiswa (PEMA) FK USU Anggota PHBI FK USU Riwayat Pelatihan : 1. Peserta PMB (Penyambutan Mahasiswa Baru) FK USU Peserta MMB (Management Mahasiswa Baru) FK USU 2013 Riwayat Kepanitian : 1. Anggota seksie acara maulid nabi PHBI FK USU 2014 Anggota Seksie Peralatan & Tempat SRF (Scripta Research Festival) SCORE FK USU 2014

2 LAMPIRAN 2

3 LAMPIRA 2

4 Lampiran 3 Distribusi Frekuensi Warna Kulit 25 (OH) D Usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Total WarnaKulit Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Type Type Type Total kelompok 25 oh d Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Total

5 WarnaKulit dan 25ohd Crosstabulation 25ohd Defisiensi Insuffisiensi Suffisiensi Total WarnaKulit Type 3 Count % within 25ohd 17.6%.0%.0% 8.6% Type 4 Count % within 25ohd 29.4% 41.2% 100.0% 37.1% Type 5 Count % within 25ohd 52.9% 58.8%.0% 54.3% Total Count % within 25ohd 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 33

6 HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE Medical Faculty of / H. Adam Malik General Hospital Jl. Dr. Mansyur No 5 Medan, Indonesia Tel: ; Fax: komisietikfkusu@yahoo.com Nama lengkap anda : 1 Alamat (harap ditulis dengan lengkap) : 2 Telp/Fax/HP/ /lain-lain : 3 Alamat lain yang dapat dihubungi : 4 Muhammad Rifan Hidayat FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI Jl. Karya Wisata Komplek Graha Johor A5 Medan /mrhidayat21@gmail.com Jl. Marah Rusli Penginapan Syafitri No 15, Kisaran, Kabupaten Asahan Telp/Fax/HP/ /lain-lain : 5 Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) : Fakultas Kedokteran,. Jl. DR.T.Mansur No 5, Kampus USU, Medan, Judul Penelitian : 7 Karakteristik dan Hubungan Antara Skala Warna Kulit Dengan Kadar 25 (OH) D Serum Pada Perempuan Usia Tahun Di Desa Aman damai Kecamatan Sirampit Kabupaten Langkat Sumut DAFTAR PERTANYAAN : 1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda : Penderita Non Penderita Hewan 2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda : 35 (orang/ekor/lainlain)* 3. Keterangan: Dalam penelitian yang dilakukan melihat warna kulit dari ujung jari sampai pergelangan tangan

7 4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan) untuk setiap subjek: 28 (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)* 5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum). Dalam penelitian yang dilakukan bertujuan untuk mengetahui skala warna kulit dan kadar 25 (OH) D serum pada perempuan tani yang berusia tahun di desa aman damai kecamatan sirampit kabupaten langkat sumut Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini : Tidak ada masalah etik dalam penelitian ini. 7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah dilakukan?. Jika tidak, sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadap manusia (berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti). Percobaan terhadap hewan belum pernah dilakukan, percobaan ini dilakukan langsung terhadap manusia. Karena penelitian ini dilakukan menggunakan Lembaran type warna kulit apakah ada perubahan terhadap kadar 25(OH D serum. 8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya)sebutkan! Dalam penelitian yang dilakukan pengambilan data hanya di lakukan 3 kali dengan cara pengisihan lembar pemantauan. 9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya). Diharapkan tidak ada bahaya dalam penelitian ini. 10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan) Belum mempunyai pengalaman sebelumnya. 11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya. Penelitian ini tidak dilakukan pada orang sakit. 12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat? Subyek penelitian yang sehat dilihat dari tidak ada riwayat penyakit yang membahayakan seperti penyakit DM, Jantung, dll dan tidak dalam keadaan hamil.

8 13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi objek tersebut?. Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang diberikan! a) Hak: mendapatkan lembaran type warna kulit subyek panelitian b) Kewajiban: mendapatkan hasil dari pemeriksaan yang dilakukan, terjaminnya kesehatan subyek penelitian dan pemberian beberapa hadiah sebagai bentuk terima kasih kepada subyek penelian yang telah bersedia menjadi subyek penelitian. 14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklist yang benar) : a. hubungan dokter pasien b. Hubungan guru murid c. Hubungan majikan - anak buah d. Mitra e. Keluarga f. Lain-lain 15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan komplikasinya bila ada! Tidak ada efek samping dan komplikasi dalam penelitian ini. 16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu. (Terlampir) 17. Apakah subjek diansuransikan? (pilih salah satu) a. Ya b. Tidak Medan, 21 juli 2016 Mengetahui, Menyatakan : Dosen Pembimbing Peneliti (DR. dr. Dina Keumala Sari, M.Gizi, Sp.GK) (Muhammad rifanhidayat) NIM NIM

9 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Muhammad Rifan Hidayat Umur : 21 Tahun Alamat : Jl. Karya Wisata Komplek Graha Johor A5 Telp/Hp : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang Karakteristik dan hubungan Skala Warna Kulit Dengan Kadar 25(OH)D Serum Pada Perempuan Usia Tahun Di Desa Aman Damai Kecamatan Sirampit Kabupaten Langkat Sumut 2016 dan telah memahaminya, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, Agustus 2016 (..)

10 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Karakteristik dan hubungan antara Skala Warna Kulit Dengan Kadar 25(OH)D Serum Pada Perempuan usia Tahun Di Desa Aman Damai Kecamatan Sirapit Kabupaten Langkat Sumut 2016 Saya Rifan, mahasiswa Fakultas Kedokteran, sedang melaksanakan penelitian berjudul Karakteristik dan hubungan antara Skala Warna Kulit Dengan Kadar 25(OH)D Serum Pada Perempuan Usia Tahun Di Desa Aman Damai Kecamatan Sirampit Kabupaten Langkat Sumut Tujuan penelitian ini dilakukan untuk mendapatkan perubahan warna kulit dan kadar 25(OH)D Serum pada ibu-ibu tani ataupun ibu darma wanita (PKK) di desa aman damai kecamatan sirampit kabupaten langkat. Saya akan melakukan pemantauan yang akan saya isi dilembar pemantauan dan saya akan melihat untuk menilai skala warna kulit dan kadar 25(OH)D pada ibu-ibu. Partisipasi ibu-ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini, ibu-ibu tidak dikenakan biaya apapun. Bila ibuibu membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya Nama : Muhammad Rifan Hidayat Alamat: Jl. Karya wisata komp. Graha johor A5 Medan. No.HP: mrhidayat21gmail.com

11 Terima Kasih saya ucapkan kepada ibu-ibu yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Ke ikut sertaan ibu-ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitan ini diharapkan ibu-ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami per siapkan. Medan, Agustus 2016 Peneliti (M.Rifan hidayat)

dokumen-dokumen yang mirip

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Abraham Sihotang Tempat/Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 8 September 1993 Agama : Kristen Protestan Alamat : JL. Setia Budi pasar 1 Komplek Puri Tanjung Sari No 56 Medan Riwayat