BAB III RESUME KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1. Identitas pasien Pengkajian dilakukan pada hari/ tanggal Selasa, 23 Juli 2012 pukul: 10.00 WIB dan Tempat : Ruang Inayah RS PKU Muhamadiyah Gombong. Pengkaji : Kartiko Susetyo N, saat pengkajian pada hari Senin tanggal, 23 Juli 2012 klien mengatakan bernama: Tn. S berjenis kelamin laki-laaki dan berumur: 56 tahun, klien beralamat di Pekuncen Rt 03/01 Sempor. Suku Jawa, beragama Islam, pekerjaan buruh, tanggal masuk : 22 Juli 2012, dengan nomor RM : 221900 dan dengan diagnosa keperawatan adalah : Gangguan sistem pernafasan : Efusi pleura. 2. Riwayat keperawatan Keluhan utama pasien mengatakan sesak nafas sudah 2 minggu yang lalu. Pasien datang ke IGD RS PKU Muhamadiyah Gombong pada tanggal 22 Juli 2012 jam 20.30 WIB dengan sesak nafas dan badan terasa lemas. Saat pengkajian pada tanggal 23 Juli 2012 pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 minggu dan batuk berdahak,. Di lakukan pemeriksaan fisik pada saat pengkajian di dapat data, kesadaran composmentis, TD : 120/90 mmhg N: 110x/ menit. Suhu: 37 C, RR : 32x/ menit. 17
Riwayat penyakit dahulu sebelumnya pasien mengalami hal yang sama dan pernah rawat inap di RS Palang Biru dan pernah di lakukan WSD. Dari keluarga pasien mengatakan tidak ada yang mengalami penyakit yang sama seperti ini dan keluarganya juga tidak ada yang mengalami penyakit menular seperti TBC, HIV dan AIDS. 3. Fokus Pengkajian Dalam fokus pengkajian yang dilakukan penulis pada tanggal 23 Juli 2012 pukul 10.00 WIB berdasarkan komponen kesehatan menutut Virginia Henderson penulis hanya mencantumkan data-data yang mendukung diagnosa yaitu pola nafas pasien mengatakan sesak nafas, pola nutrisi pasien mengatakan makan 2-3 sendok dari porsi yang disediakan dari rumah sakit, minum air putih 2 gelas per hari, tidak nafsu makan, tidak tertarik untuk makan. Pola aktivitas pasien mengatakan lemah dan susah untuk bergerak. Data lain yang mendukung tentang kondisi pasien yaitu keadaan umum pasien lemah, sesak nafas. Saat dikaji pasien dapat bergerak tetapi lemas dan aktivitas ke kamar mandi, menggunakan baju, dibantu oleh keluarga. Pada ekstremitas atas terpasang Infus RL 20 tetes per menit di tangan kiri. Dari pemeriksaan laboratorium pada tanggal 23 juli 2012 di dapatkan hasil leukosit 12.19 /ul, eritrosit 4.47/uL, hemoglobin 11.7 g/dl, hematokrit 34,7 %, MCV 72.9 fl, MCH 24.6 pg, MCHC 33.7 g/dl, trombosit 621 /ul. 18
Pada saat pengkajian tanggal 23 juli 2012, pasien mendapatkan terapi obat cefriaxon 2 x 500 mg, ranitidin 2 x 50 mg, aminophhilin 2 x 250 mg, infus RL 20 TPM, oksigen 2 liter B. ANALISA DATA Dari hasil pengkajian tanggal 23 Juli 2012 didapatkan data subyektif pasien mengatakan sesak nafas dan susah mengeluarkan sekret. Dan data obyektif terdengar suara ronkhi, suara nafas vesikuler, respirasi 32x/ menit, ada retraksi dinding dada. Dan dari data di atas penulis mengambil masalah keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya penumpukan sekret. Kemudian penulis juga mendapatkan data subyektif dari pasien mengatakan lemas dan segala aktifitasnya dibantu oleh keluarga. Dan data obyektif tampak tiduran dan lemah sehingga penulis mengambil masalah keperawatan: Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik. Selanjutnya penulis juga mendapatkan data subyektif pasien mengatakan mual, tidak nafsu makan, dan data obyektif didapat pasien mengalami penurunan bebat badan, porsi makan dari RS hanya di makan 2-3 sendok, pasien tampak lemah. 19
Berdasarkan data tersebut prioritas diagnosa yang muncul adalah: 1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya penumpukkan sekret. 2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik. 3) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. C. INTERVENSI, IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret di saluran nafas. Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam adalah diharapkan bersihan jalan nafas tidak efektif tidak terjadi lagi dengan KH: Mengeluarkan sekret secara efektif, fungsi paru normal, mempunyai irama dan frekuensi dalam rentang normal. Intervensinya adalah monitor tanda-tanda vital, ajarkan batuk efektif, kaji pola nafas, anjurkan juga pasien untuk minum air hangat, berikan posisi semifowler, kalaborasi dengan medis untuk pemberian obat. Implementasi yang telah dilakukan pada tanggal 24 Juli 2012 pukul 10.00 WIB, monitor tanda-tanda vital dengan hasil tekanan darah : 120/90 mmhg, respirasi : 32 kali/ menit, nadi : 110 kali/ menit, suhu : 37 0 C, mengajarkan pasien tehnik batuk efektif agar dapat mengeluarkan sekret, menganjurkan pasien untuk minum air hangat, memberikan posisi semifowler. 20
Evaluasi dilakukan pada tanggal 24 Juli 2012 pukul 14.00 WIB, dengan data subyektif pasien mengatakan masih lemas dan sesak nafas, masih sesak nafas dengan respirasi : 30 kali/ menit, sehingga dari data diatas penulis dapat menyimpulkan bahwa masalah gangguan bersihan jalan nafas belum teratasi, maka rencana tindakan keperawatan selanjutnya adalah menganjurkan pasien menggunakan tehnik batuk efektif untuk membantu mengeluarkan sekret, berikan posisi semifowler agar merasa nyaman, menganjurkan pasien untuk banyak minum air hangat untuk mengencerkan sekret dan memberikan obat sesuai perintah dokter. 2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan intoleransi aktifitas teratasi dengan kriteria hasil pasien tidak tampak lemas, pasien dapat beraktifitas secara mandiri. Intervensinya adalah monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah beraktifitas, motivasi keinginan pasien untuk beraktifitas. Berikan terapi sesuai dengan perintah dokter. Implementasi dilakukan pada tanggal 24 Juli 2012 pukul 13.30 WIB monitor tanda-tanda vital dengan hasil tekanan darah : 120/90 mmhg, respirasi : 30 kali/ menit, nadi : 105 kali/ menit, suhu : 36,5 0 C, membantu aktifitas pasien. Pukul 15.00 WIB membantu aktivitas pasien, monitoring aktifitas dan mengevaluasi peningkatan aktifitas pasien. 21
Evaluasi dilakukan pada tanggal 24 Juli 2012 pukul 15.00 WIB dengan data subyektif: pasien mengatakan masih lemas, dan data obyektifnya pasien terlihat tiduran dan jarang beraktifitas bahkan tidak pernah ke kamar mandi. Dari data di atas penulis dapat menyimpulkan bahwa masalah intoleransi aktifitas belum teratasi, maka rencana tindakan keperawatan selanjutnya adalah bantu pasien beraktifitas, evaluasi peningkatan aktifitas, monitoring tanda-tanda vital sebelum dan sesudah beraktifitas. 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. Tujuan setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam di harapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil: pasien dapat menghabiskan porsi makan yang di sediakan, tidak terjadi penurunan berat badan, pasien tidak mual. Rencana tindakan adalah kaji riwayat nutrisi pasien, observasi dan catat makanan pasien, timbang berat badan tiap hari, berikan diit dalam hangat dan menarik. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 25 juli 2012 pukul 06.30 WIB, memotivasi pasien makan dalam porsi sedikit tapi sering mengkaji riwayat nutrisi pasien. Respon pasien: pasien belum mau untuk makan, hanya sedikit minum. 22
Hasil evaluasi pada tanggal 25 juli 2012 pukul 6.30 WIB dengan data subjektif, pasien mengatakan tidak nafsu makan, data objektif pasien tampak masih lemah. Dari data tersebut penulis dapat menyimpulkan bahwa masalah resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi, maka rencana tindakan keperawatan selanjutnya adalah memotivasi pasien utuk makan dalam porsi sedikit tapi sering, memotivasi pasien untuk menjaga kebersihan oral, motivasi makan dan minum, berkalaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit. 23