BAB III TINJAUAN KASUS Berikut ini adalah laporan asuhan keperawatan pada penderita Gastroenteritis di RSUD dr H Soewondo Kendal pada tanggal 18 April 2011 sampai dengan 20 April 2011 A. Pengkajian Pengkajian dilakukan tanggal 18 April 2011 1. Biodata Pasien bernama Ny. P berjenis kelamin perempuan, berumur 53 tahun. Pasien beragama Islam, menikah, pendidikan terakhir SD dan keseharian sebagai ibu rumah tangga, tinggal di Patebon Kendal. Pasien masuk Rumah Sakit tanggal 17 April 2011 dengan diagnosa medis Gastroenteritis. Selama di rumah sakit yang bertanggungjawab atas pasien Ny. P adalah Tn. G. Beliau adalah suami pasien yang berumur 57 tahun. Tn. G berpendidikan terakhir SMP dan kesehariannya sudah tidak bekerja (pensiunan). 2. Riwayat Kesehatan a. Riwayat penyakit sekarang Pada saat dikaji pasien mengeluh BAB lebih dari 7x dengan konsistensi cair tetapi tidak berlendir. Sehari sebelumnya pasien 31
mengatakan BAB lebih dari 8x dengan konsistensi cair dan tidak disertai muntah. Suami pasien menambahkan saat masih di rumah pasien sempat panas tinggi dan tidak sadarkan sejak sore kemudian sejak saat itu pasien dibawa ke RSUD dr H Soewondo Kendal untuk menjalani rawat inap. b. Riwayat kesehatan dahulu Beberapa tahun yang lalu pasien pernah dirawat dirs karena panas tinggi. Pasien juga mengatakan memiliki riwayat penyakit maag(gastritis) yang sudah bertahun tahun diderita. Pasien tidak memiliki riwayat alergi. Selain itu, keluarga pasien menambahkan pasien pernah menjalani pengobatan selama 2x dirsj Amino Gondho Hutomo Semarang karena pasien mengalami gangguan psikologis. c. Riwayat kesehatan keluarga Saat pengkajian diperoleh data bahwa anggota keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien. Biasanya keluarga hanya menderita flu batuk biasa dengan penyembuhan obat warung. 3. Pengkajian pola Kesehatan Fungsional Gordon a. Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pasien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah penting khususnya di usia lanjut. Upaya keluarga dan pasien untuk mempertahankan 32
kesehatannya yaitu dengan menjaga pola makan yang teratur serta bergizi dan selalu menjaga lingkungan tempat tinggal. Namun pengetahuan akan penyakit masih kurang, pasien kurang memahami penyakit yang sekarang diderita karena menganggap penyakit tersebut biasa diderita oleh masyarakat. Pasien mengatakan biasanya makan menggunakan sendok namun jarang mencuci tangannya sebelum makan. b. Pola nutrisi, cairan dan metabolik Sebelum sakit Ny. P makan 3x sehari habis 1 porsi, biasanya makan bubur atau nasi, sayur dan lauk apa adanya dirumah. Selama sakit, Ny. P mengalami penurunan BB yang sebelumnya 62 kg menjadi 61,5 kg dalam 2 minggu terakhir. Tinggi Badan pasien 155 cm. Nafsu makan Ny. P juga menurun, hanya makan 3 sendok (1/4 porsi) yang disediakan RS yaitu diit rendah serat. Pada saat dikaji Ny. P sempat muntah 1x. Ny. P dalam sehari minum ± 600cc, biasanya minum teh dan air putih. Intake cairan minum 600cc, makan 75cc, infus 1500cc jumlah total input cairan 2175cc, muntah 100cc. c. Pola eliminasi Sebelum sakit Ny. P BAB seecara normal dan tidak ada gangguan, dalam satu hari 1x BAB dengan konsistensi tinja warna kuning kecoklatan padat agak lembek. Selama sakit Ny. P BAB lebih dari 8x sehari tiap BAB ±100cc dengan konsistensi cair, warna seperti teh, 33
tidak berlendir. Selama sakit, setiap Ny. P BAB encer sekitar 800cc, selalu disertai dengan BAK konsistensi warna kuning keruh, ±800cc urin yang keluar tiap harinya d. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit pasien melakukan aktivitasnya tanpa ada masalah yaitu sebagai ibu rumah tangga. Selama sakit pasien banyak istirahat didampingi suaminya, pasien mengeluh lemas. Ketika jenuh Ny. P biasanya duduk di tempat tidur dan mengobrol dengan pasien sekamar. e. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit Ny. P tidur selalu nyenyak tidak ada gangguan. Selama sakit pasien mengalami ketidaknyamanan dalam tidurnya karena suasana RS yang ramai dan pasien bolak balik ke kamar mandi karena BAB lebih dari 8x sehari. f. Pola persepsi sensori dan kognitif Pasien tidak mengeluh adanya nyeri (kram abdomen) selain itu tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi yaitu penglihatan, pendengaran, penghidu, peengecap maupun sensasi perabaan. Pasien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat bantu penglihatan. 34
g. Pola hubungan dengan orang lain Keluarga mengatakan Ny. P tidak ada masalah dalam berhubungan dengan kerabat, teman serta tetangga. Pada saat pengkajian Ny. P sangat kooperatif dan tenang h. Pola reproduksi dan seksual Ny. P berjenis kelamin perempuan dengan umur 53 tahun, sudah menikah dikaruniai 2 anak. Tidak ada gangguan di organ reproduksinya. i. Persepsi diri dan konsep diri Ny. P selalu optimis agar kembali sehat sediakala serta ingin segera pulang ke rumah agar bisa menjalani kehidupan sehari hari seperti biasa. Pada konsep diri didapatkan data: 1) Citra Diri : pasien mengatakan tubuhnya masih kuat meskipun keadaannya tidak seperti saat dalam kondisi sehat. 2) Identitas : pasien mengatakan dirinya sebagai seorang ibu rumah tangga dan tidak bekerja. Setiap hari memasak, mencuci dan menyiapkan kebutuhan sehari - hari bagi suami dan anak - anaknya, namun sekarang tidak bisa karena pasien sedang dirawat di rumah sakit. 3) Peran : Ny. P berperan sebagai seorang istri yang selalu mendampingi suami dan merawat serta memberikan kasih sayang kepada anak - anaknya 35
4) Ideal Diri: Pasien berharap kondisinya segera membaik agar cepat pulang karena sudah tidak betah dengan suasana lingkungan RS. 5) Harga Diri: Pasien mengatakan tidak merasa ada gangguan menyangkut harga dirinya karena penyakit yang di deritanya hanya penyakit biasa. j. Pola mekanisme koping Ny. P dalam menghadapi masalah agak tertutup bahkan diam, jarang terbuka dengan orang lain bahkan dengan suaminya. Ny. P lebih memilih untuk menyimpan masalahnya sendiri dan berusaha tanpa bantuan orang lain memecahkan masalahnya. k. Pola nilai kepercayaan/ keyakinan Ny. P beragama Islam dan dalam keluarga pasien tidak ada keyakinan/ kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan maupun dalam pengobatan yang dijalani. Keluarga Ny. P termasuk keluarga yang khusuk dalam menjalankan perintah agama. Selama sehat Ny.P sholat lima waktu dan tidak ada yang terlalaikan. Namun semenjak sakit dan dirawat, klien tidak pernah menjalankan sholat lima waktu. 36
4. Pengkajian Fisik a. Penampilan atau keadaan umum pasien yaitu lemah dengan kesadaran composmentis. Tanda-tanda vital pasien antara lain tekanan darah 140/100mmHg, nadi 92x/menit, suhu 37ºC, pernafasan 24x/menit b. Pengukuran antropometri diperoleh tinggi badan pasien 155cm, berat badan 61,5kg dan ukuran lingkar lengan atas 26cm c. Pemeriksaan fisik kepala: Bentuk kepala mesocephal, tidak ada luka/ benjolan, rambut berwarna hitam keputih putihan (beruban) tampak bersih, konjungtiva mata tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Hidung tidak didapatkan adanya secret, tidak memakai O 2, tidak ada nafas cuping hidung. Pemeriksaan mulut didapati mukosa bibir kering, kebersihan gigi cukup, warna bibir pucat. Leher dan tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar tiroid. d. Pada pemeriksaan dada (Paru dan Jantung) Pemeriksaan Paru bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan. Paru-paru dilihat tidak ada otot bantu nafas, dilakukan perkusi didapatkan fokal fremitus sama kanan kiri serta dilakukan palpasi yaitu sonor, auskultasi paru ditemukan suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing dan ronchi. Pemeriksaan jantung ictus cordis tidak tampak, dilakukan perkusi pekak seluruh lapang jantung, 37
palpasi tidak terjadi pembesaran jantung serta auskultasi terdengar bunyi jantung 1 dan 2. e. Pemeriksaan abdomen Inspeksi bentuk cembung, auskultasi terdapat bising usus >35x/menit, dilakukan perkusi didapatkan hipertimpani (kembung), palpasi tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati (hepatomegali) f. Pemeriksaan daerah genital tidak ditemukan adanya kelainan genitalia dan tidak terpasang kateter g. Ekstremitas terpasang infuse pada ekstremitas atas kiri, ada edema lalu dipindah infuse terpasang di ekstremitas atas kanan. Ekstremitas bawah dapat digunakan dengan baik. Capilary refill 3 detik, akral dingin. h. Pengkajian kulit pasien berwarna sawo matang, kulit teraba kering, turgor kurang 5. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan feses pada tanggal 19 April 2011 diperoleh data telur cacing negatif, amoeba negatif, lekosit 0-1, eritrosit 0-1, ditemukan adanya positif epitel dan sisa makanan. Hasil Laboratorium tanggal 17 April 2011 pada pasien menunjukkan hasil SGPT -S 28 U/L (normal 12 40 U/L) dan SGOT S 20 U/L (normal 15 35 U/L). Leukosit 9,3 x 10^3 /ul (normalnya 4,0 11,0 x 38
10^3 /ul), eritrosit 4,37 x 10^6 /ul (normalnya 3,50 5,60 x 10^6 /ul, Hemoglobin 13,6 g/dl (normalnya 11 18 g/dl), Hematokrit 37% (normalnya 32 54%), Trombosit 175 x 10^3 /ul (normalnya 120 500 x 10^3 /ul). Hasil pemeriksaan ECG Tanggal 17 April 2011 ditemukan sinus takikardi. 6. Terapi Terapi yang didapat pasien dari tanggal 18 April 2011 20 April 2011 adalah : 1. Tanggal 18 April 2011 mendapat infus RL 30tpm, injeksi Metroclopramide 3x1amp, injeksi Scopamin 2x1amp, per oral Diaform 3x 2tab, oralit 3x1bungkus, Paracetamol 3x500mg (k/p) 2. Tanggal 19 April 2011 terapi tambahan injeksi Ranitidine 3x1amp, injeksi Ondansentron 3x1amp 3. Tanggal 20 April 2011 : per oral Ciprofloxacin tab 2x500mg 39
B. Analisa Data No Data (DS dan DO) Problem Etiologi 1 DS : pasien mengatakan sudah BAB 7x dengan konsistensi cair, tidak berlendir, disertai muntah 1x DO : TD 140/100mmHg, nadi 92x/menit, suhu 37ºC, pernafasan 24x/menit pasien tampak lemah, mukosa bibir kering, warna bibir pucat, turgor kurang, CRT 3detik, kulit teraba kering. Intake terdiri dari cairan minum 600cc, makan 75cc, infus 1500cc jumlah total input cairan 2175cc. Sedangkan output diantaranya urine 800cc, feses 800cc, muntah 100cc, IWL/24jam 915cc. Balance cairan diperoleh dari intake dikurangi output sama dengan 2175 2615 = -440cc 2 DS : pasien mengatakan nafsu makan menurun, muntah 1x DO : porsi makan habis 3sendok (1/4 porsi) Penurunan BB ½ kg BB 62 kg menjadi 61,5 kg (dalam 22 minggu terakhir) Defisit volume cairan Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Output berlebih Intake tidak adekuat 40
No Data (DS dan DO) Problem Etiologi 3 DS : pasien mengatakan sudah BAB 7x dengan konsistensi cair, tidak berlendir, DO : BAB cair 7x, warna seperti teh, tidak berlendir, peristaltik usus >35x/menit 4 DS : pasien mengatakan dubur rasanya pedes dan panas setiap kali BAB DO : BAB 7x cair, tampak kemerahan disekitar anus 5 DS : pasien mengatakan biasa makan dengan menggunakan sendok tetapi terbiasa tidak cuci tangan terlebih dahulu DO : pasien tampak kurang mengerti dan memahami tentang penyakitnya Perubahan pola eliminasi BAB Gangguan integritas kulit Kurang pengetahuan Hiperperistaltik usus Frekuensi BAB meningkat Kurang informasi 41
C. Pathways Kasus GASTROENTERITIS Tubuh kehilangan cairan dan elektrolit Kerusakan mukosa usus Anoreksia, mual, muntah Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Hiperperistaltik usus Defekasi sering Gangguan pola eliminasi fekal Defisit volume cairan dan elektrolit Kurang informasi tentang penyakit Kurang pengetahuan tentang penyakit Frekuensi BAB Defekasi sering Feses asam resiko gangguan integritas kulit D. Diagnosa Keperawatan 1. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan pengeluaran cairan yang berlebih ditandai dengan pasien mengatakan sudah BAB 7x dengan konsistensi cair, tidak berlendir, disertai muntah 1x, TD 140/100mmHg, nadi 92x/menit, suhu 37ºC, pernafasan 24x/menit pasien tampak lemah, mukosa bibir kering, warna bibir pucat, turgor kurang, CRT 3 detik kulit teraba kering, Balance cairan -440cc 42
2. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat ditandai dengan pasien mengatakan nafsu makan menurun, muntah 1x, porsi makan habis 3sendok (1/4 porsi), terjadi penurunan BB ½ kg dari BB 62 kg menjadi 61,5 kg. 3. Perubahan pola eliminasi : diare berhubungan dengan peningkatan peristaltik usus ditandai dengan pasien mengatakan BAB cair, tidak berlendir, peristaltik usus >35x/menit. 4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan defekasi sering ditandai dengan pasien mengatakan dubur rasanya pedes dan panas setiap kali BAB, tampak kemerahan disekitar anus. 5. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit ditandai dengan pasien mengatakan biasa makan dengan menggunakan sendok tetapi terbiasa tidak cuci tangan terlebih dahulu, pasien tampak kurang mengerti dan memahami penyakitnya. 43
E. Intervensi dan evaluasi 1. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan pengeluaran cairan yang berlebih ditandai dengan pasien mengatakan sudah BAB 7x dengan konsistensi cair, tidak berlendir, disertai muntah 1x, TD 140/100mmHg, nadi 92x/menit, suhu 37ºC, pernafasan 24x/menit pasien tampak lemah, mukosa bibir kering, warna bibir pucat, turgor kurang, CRT 3 detik kulit teraba kering, Balance cairan -440cc a. Intervensi Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan terpenuhinya volume cairan tubuh dengan kriteria hasil mukosa bibir lembab, turgor kulit kenyal, tidak ada tanda-tanda dehidrasi Intervensi keperawatan: 1) Awasi masukan dan haluaran, konsistensi dan frekuensi feses, serta frekuensi urin 2) Kaji tanda tanda vital (TD, nadi, suhu, pernafasan) 3) Perhatikan kebutuhan cairan tubuh, catat intake dan output 4) Kolaborasi pemberian cairan parenteral sesuai indikasi 5) Kolaborasi pemberian antidiare sesuai indikasi (Diaform 3x2tablet, oralit 3x1bungkus) 44
6) Berikan antiemetik sesuai program (injeksi Metroclopramide 3x1amp, injeksi Scopamin 2x1amp, injeksi Ranitidine 3x1amp, injeksi Ondansentron 3x1amp) 7) Berikan antipiretik sesuai program (Paracetamol 3x500mg) b. Implementasi dan evaluasi Tindakan keperawatan yang dilakukan antara lain mengawasi masukan dan haluaran, konsistensi dan frekuensi feses, mengkaji tanda tanda vital (TD, nadi, suhu, pernafasan), mencatat intake dan output. Penulis juga memberikan cairan infus sesuai program yaitu RL 30 tts/ menit. Memberikan antidiare (Diaform tablet, oralit), memberikan antiemetik (Ranitidine injeksi, Ondancentron injeksi). Tindakan lain adalah memberikan antipiretik Paracetamol. Evaluasi dilakukan pada tanggal 20 April 2011 didapatkan data pasien mengatakan masih BAB cair, sudah tidak muntah. Saat mengkaji tanda tanda vital diperoleh data TD 130/90mmHg N 88x/menit RR 24x/menit S 37ºC. Berdasarkan respon yang didapat penulis dapat menyimpulkan masalah teratasi sebagian dan akan melakukan perencanaan mempertahankan intervensi awasi masukan dan haluaran, konsistensi dan frekuensi feses. 45
2. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat ditandai dengan pasien mengatakan nafsu makan menurun, muntah 1x, porsi makan habis 3sendok (1/4 porsi), terjadi penurunan BB ½ kg dari BB 62 kg menjadi 61,5 kg(dalam 2 minggu terakhir) a. Intervensi Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24jam diharapkan masalah keperawatan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi, dengan kriteria hasil : Berat badan ideal atau dalam rentang normal, konjungtiva tidak anemis, membran mukosa bibir merah muda, keseimbangan elektrolit Intervensi keperawatan: 1) Timbang berat badan minimum dan kebutuhan nutrisi harian. 2) Berikan makanan sedikit tetapi sering dan makanan kecil tambahan yang tepat. 3) Buat pilihan menu yang ada dan izinkan pasien untuk mengontrol pilihan sebanyak mungkin. 4) Berikan terapi nutrisi dalam program pengobatan rumah sakit sesuai indikasi. 5) Berikan diet dan makanan ringan dengan tambahan makanan yang disukai bila ada. 46
6) Kolaborasikan dengan pemberian antimual sesuai program Metroklopramid 3 x 1 amp. b. Implementasi dan evaluasi Implementasi keperawatan yang dilakukan pada pasien antara lain menimbang berat badan minimum. Penulis juga memberikan makanan sedikit tetapi sering dan makanan kecil tambahan yang tepat, membuat pilihan menu yang ada dan izinkan pasien untuk mengontrol pilihan sebanyak mungkin, memberikan terapi nutrisi dalam program pengobatan rumah sakit sesuai indikasi, memberikan diet dan makanan ringan dengan tambahan makanan yang disukai bila ada. Intervensi tersebut dapat dilakukan dengan baik karena penerimaan pasien sangat baik pula. Penulis juga memberikan dengan antimual Metroklopramid 3 x 1 amp sesuai indikasi diberikan tiap 8jam sekali yaitu pada pukul 08.00, 16.00 dan 24.00. Evaluasi dilakukan pada tanggal 20 April 2011 didapatkan data pasien mengatakan tidak mual, pasien sudah tidak muntah, nafsu makan pasien meningkat. Dari respon pasien tersebut, penulis memutuskan masalah teratasi. Penulis juga merencanakan untuk mengoptimalkan semua intervensi yang telah dilakukan. 47
3. Perubahan pola eliminasi : diare berhubungan dengan peningkatan peristaltik usus ditandai dengan pasien mengatakan BAB cair, tidak berlendir, peristaltik usus >35x/menit. a. Intervensi Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah gangguan eliminasi fekal dapat teratasi, dengan kriteria hasil : pola defekasi normal, konsistensi feses normal, meningkatkan fungsi usus mendekati normal Intervensi keperawatan: 1) Observasi/ catat frekuensi defekasi, karakteristik dan jumlah 2) Dorong diet rendah serat sesuai dalam batasan diet, dengan masukan cairan sedang sesuai diet yang dibuat 3) Batasi masukan lemak sesuai indikasi 4) Observasi tanda sindrom dumping, misal: diare cepat, berkeringat, mual, muntah dan kelemahan setelah makan. 5) Kolaborasikan pemberian Diaform b. Implementasi dan evaluasi Tindakan keperawatan mandiri yang dilakukan kepada pasien antara lain mengobservasi/ mencatat frekuensi defekasi, mendorong pasien diit rendah serat, membatasi masukan lemak. Sedangkan tindakan kolaborasi yaitu pemberian neodiaform. 48
Evaluasi dilakukan pada tanggal 20 April didapatkan data pasien pasien mengatakan BAB masih cair tetapi frekuensi menurun, BAB seperti teh. Respon pasien tersebut dapat dianalisa bahwa masalah belum teratasi sehingga rencana dipertahankan 4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan defekasi sering ditandai dengan pasien mengatakan dubur rasanya pedes dan panas setiap kali BAB, tampak kemerahan disekitar anus a. Intervensi Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah gangguan integritas kulit teratasi dengan kriteria hasil : Tidak terjadi lecet dan kemerahan di sekitar anal Intervensi keperawatan: 1) Bersihkan sekitar anal setelah defekasi dengan sabun yang lembut bilas dengan air bersih, keringkan dengan seksama dan taburi talk 2) Beri stik laken diatas perlak pasien 3) Dorong pasien menggunakan pakaian yang longgar 4) Monitor data laboratorium ph feces dan elektrolit b. Implementasi dan evaluasi Tindakan keperawatan yang dilakukan antara lain membersihkan daerah sekitar anal, memberi stik laken dan perlak, mendorong pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar. 49
Evaluasi dilakukan pada tanggal 20 April 2011 didapatkan data frekuensi BAB pasien sudah menurun, pasien mengatakan sudah tidak panas pada daerah sekitar anus. Berdasarkan data tersebut dapat dianalisa bahwa masalah gangguan integritas kulit teratasi. Selanjutnya direncanakan untuk mengoptimalkan intervensi. 5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit ditandai dengan pasien mengatakan biasa makan dengan menggunakan sendok tetapi terbiasa tidak cuci tangan terlebih dahulu, pasien tampak kurang mengerti dan memahami penyakitnya. a. Intervensi Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien mengerti tentang penyakitnya dengan kriteria hasil : menyatakan pemahaman tentang penyakitnya Intervensi keperawatan: 1) Kaji persepsi pasien tentang penyakitnya 2) Beri informasi tentang penyebab, tanda gejala, komplikasi dan cara pencegahan tentang penyakitnya. 3) Anjurkan pasien untuk selalu menjaga kebersihan diri serta lingkungan 4) Diskusikan pentingnya kebersihan dengan mempengaruhi kesehatan diri pasien. 50
b. Implementasi dan evaluasi Tindakan keperawatan yang dilakukan antara lain mengkaji persepsi pasien tentang penyakitnya, memberi informasi dan mendiskusikan penyebab, tanda gejala diare, komplikasi serta cara pencegahan. Evaluasi dilakukan pada tanggal 20 April 2011 didapatkan data pasien sudah sedikit mengerti tentang penyakit yang dideritanya. Dari respon tersebut, penulis menarik kesimpulan masalah teratasi. 51