BAB III TINJAUAN KASUS Bab ini penulis akan menerangkan proses keperawatan yang telah dilakukan pada klien Ny. H dengan nefrolithiasis selama 3 hari di R. Kutilang RSDK Semarang antara lain: A. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 30 April 2007 pada klien dengan pre-op nefrolithiasis yaitu: 1. Identitas klien Klien bernama Ny. H, umur 52 tahun, perempuan, agama Islam, sudah menikah, PNS, alamat: Krapyak, Semarang. Tanggal masuk 28 April 2007, no. register : 5495320 dengan diagnosa medis : nefrolithiasis. 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Klien mengeluh nyeri pada pinggang kanan. b. Riwayat Penyakit Sekarang 2 hari sebelum masuk rumah sakit klien sering mengeluh kencengkenceng pada pinggang sebelah kanan. Kencing sering,10-11 kali/hari. Klien diantar keluarganya ke RSDK Semarang untuk kontrol tapi dari pihak RS menganjurkan untuk operasi. Selama di rumah sakit klien terpasang infus NaCL 20 tetes/menit, diberikan injeksi Lapixime 3x1 g, Ketorolac 1 ampul.
c. Riwayat Penyakit Dahulu 1 bulan yang lalu klien pernah menjalani operasi pengambilan batu di ginjal kiri. d. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami klien saat ini. 2. Pola Kesehatan Fungsional c. Pola persepsi dan sensori Klien mengatakan bahwa setiap sakit, ia selalu berobat baik ke dokter, puskesmas, RS atau ke tenaga kesehatan lain. Klien mengatakan mengkonsumsi air ledeng sebagai air minum. Klien mengaku jarang minum dan sering menahan kencing. Klien pernah menjalani operasi pengambilan batu sehingga klien tidak merasa cemas dengan operasinya yang kedua kalinya ini. d. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit, klien makan 3 x sehari degan lauk-pauk, sayur dan kadangkadang ada buah. saat di RS klien makan dengan pola yang sama. Sedangkan minumnya sering air putih sekitar 1,5 liter dalam sehari dan sekarang minum dengan jumlah yang sama. e. Pola eliminasi Sebelum sakit, klien mengatakan buang air besar (BAB) 1x sehari dengan konsistensi lunak, warna kekuningan, bau khas dan tidak ada darah. Buang air kecil (BAK) 6-7 x sehari dengan bening kekuningan, bau khas dengan
jumlah 100cc/kencing.Saat dikaji klien buang air besar (BAB) 1x sehari dengan konsistensi lunak, warna kekuningan, bau khas, tidak ada darah. Sedangkan buang air kecil (BAK) 10-11xsehari,wana bening dengan jumlah 10cc/kencing. d. Pola aktivitas dan latihan Klien bekerja sebagai PNS. Setelah sakit klien tidak bisa menjalankan aktivitasnya. Saat pengkajian klien mampu beraktivitas tanpa dibantu oleh keluarganya. Jika aktivitas klien berlebihan atau terlalu berat rasa nyeri di pinggang kanan semakin dirasakan klien, sehingga klien perlu beristirahat agar nyerinya tidak semakin bertambah e. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit klien tidur 8 jam setiap hari, tidur mulai pukul 21.00-0500 WIB. Saat dilakukan pengkajian, semalam klien tidur dengan nyenyak. f. Pola persepsi sensori dan kognitif Klien tidak merasa bingung akan waktu, tempat dan orang. Klien dapat berbicara dengan Bahasa Indonesia dan Jawa. Nyeri yang dirasakan hilang timbul saat miring ke kanan selama 15 detik. Nyeri dirasakan kencengkenceng pada pinggang sebelah kanan, skala nyeri 3.Nyeri meningkat saat aktivitas berlebihan. g. Pola hubungan dengan orang lain Hubungan klien dengan keluarga, perawat, dokter dan pasien lain baik. Klien lebih dekat dengan suami dan anak-anaknya.
h. Pola reproduksi dan seksual Klien adalah seorang istri dan ibu dari 3 orang anaknya. Tidak ada gangguan hubungan seksual dengan penyakit yang dideritanya. i. Pola persepsi diri dan konsep diri Klien tampak tenang dan berharap operasinya berjalan lancar, cepat sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasa. Konsep diri: 1) Citra tubuh : Klien memandang dirinya sebagai manusia yang utuh. Klien tidak malu dengan keadaannya sekarang. 2) Identitas diri : Klien adalah seorang istri dan ibu dari ke-3 anaknya. 3) Peran : Klien adalah ibu rumah tangga dan seorang yang bekerja sebagai PNS, selama di rumah sakit, klien tidak bisa menjalankan aktivitasnya. 4) Ideal diri : Klien berharap cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti dulu lagi. 5) Harga diri : Klien menerima keadaannya saat ini, klien merasa dirinya memiliki harga diri yang sama dengan orang lain. j. Pola mekanisme koping Jika menghadapi kesulitan, klien selalu membicarakan dengan keluarganya. Begitu juga saat mengambil keputusan. Saat klien merasa nyeri, klien hanya bisa istighfar dan kadang dibuat rebahan/tiduran.
k. Pola nilai kepercayaan/keyakinan Sebelum sakit klien melakukan ibadahnya dengan sholat 5 waktu secara rutin setiap hari. Setelah sakit tetap beribadah dengan rutin tiap hari. Klien pasrah pada Allah SWT dengan keadaan dirinya. 2. Pemeriksaan Fisik k. Keadaan umum : baik, ekspresi tegang. l. Tingkat kesadaran : Composmentis m. Tanda-tanda vital : 1) Tekanan darah : 100/70mmHg 2) Suhu tubuh : 36,5 0 C 3) Nadi : 82x/menit,regular,kuat 4) Respirate rate : 20x/menit,reguler n. Pengukuran antropometri Tinggi badan Berat badan : 150 cm : 42 kg o. Kepala : mecosephal, tidak ada benjolan 1) Rambut : warna hitam, bersih 2) Mata : Bentuk simetris, bersih, tidak ada secret, konjungtiva tidak anemis, penglihatan baik, sclera tidak ikterik. 3) Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, bersih. 4) Telinga : Bentuk simetris, bersih, pendengaran baik.
5) Mulut dan gigi : Mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis, gigi bersih. f. Leher dan Tenggorok : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. g. Dada : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran massa, tidak ada alat bantu pernapasan. h. Pulmo : Napas vesikuler, stem fremitus kanan=kiri, sonor seluruh lapang paru, suara dasar vesikuler, suara tambahan ronchi tidak ada, wheezing tidak ada. i. Cor : Ictus cordis tak tampak, ictus cordis teraba di SIC V 2CM median LMCS, konfigurasi jantung dalam batas normal, bunyi jantung I-II murni, regular, bising tidak ada, Gallop tidak ada. j. j. Abdomen : Simetris, datar, bising usus 15x/menit,bunyi timpani, ada nyeri tekuk, hati, limpa tidak teraba, ada nyeri tekan di pinggang kanan k. Ekstermitas Atas : Bersih, turgor kulit baik, tangan kiri terpasang infus. Bawah : Tidak edema, tidak ada kelainan. l. Kulit : sawo matang, bersih, tidak ada luka,tidak pucat,akral hangat.
5. Data Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 30 April 2007 1) Analyzer hema a) Hb : 12.50 gr% (Normal:12.00-15.00) b) Hematokrit : 36.6 % (Normal:35.0-47.0) c) Eritrosit : 4.51 jt/mmk (Normal:3.90-5.60) d) Leukosit : 6.20 rb/mmk (Normal:4.00-11.00) e) Trombosit : 390.0 rb/mmk (Normal:150.0-400.0) 2) Kimia klinik a) Glukosa sewaktu : 97 mg/dl (Normal:80-110) b) Ureum : 44 mg/dl (Normal:15-34) c) Creatinin :1.51mg/dl (Normal:0.6-1.3) d) Albumin : 3.6 gr/dl (Normal:3.4-5.0) e) Na : 138 mmol/l (Normal:136-142) f) Kalium :4.9 mmol/l (Normal:3.5-5.1) g) Chlorida :100 mmol/l (Normal:98-107) 3) Urine lengkap a) Sel epitel : 15-20 LPK b) Leukosit : >100 LPB c) Ca oxalat : 5-10 LPB b. Pemeriksaan USG traktus urinarius tanggal 29 April 2007 Ginjal kanan bentuk dan ukuran normal, tampak penipisan tampak batu, pielokaliks tampak melebar. Ginjal kiri bentuk dan ukuran normal, batas
kortikomedulare baik, tak tampak penipisan, tak tampak batu, pielokaliks tak melebar. Vesica urinaria dindingnya menebal, permukaan ireguler, tak tampak batu, tak tampak massa. Kesan yang diperoleh; nefrolithiasis. c. Diit : biasa d. Therapy : 1) Lapixime 3x1 g 2) Ketorolac 1 ampul 3) Infus NaCl 20 tetes/menit B. PENGELOMPOKAN DATA 1. Data Subyektif c. Klien mengatakan nyeri pinggang kanan bawah menjalar ke belakang, skala nyeri 3. d. Klien mengatakan BAK sering tapi keluarnya sedikit-sedikit 2. Data Obyektif c. Ekspresi wajah tegang, tampak menahan nyeri. d. Pada pemeriksaan USG traktus urinarius tampak batu pada ginjal kanan. e. Jumlah urine 10cc/kencing,warna bening. f. Minum klien kurang 1liter/hari. g. Ureum meningkat (44mg/dl), Kreatinin meningkat (1.51mg/dl). h. Nadi 82 x/menit i. Hasil USG tanggal 29 April 2007 pielokaliks tampak melebar, kesan nefrolithiasis.
C. ANALISA DATA NO. TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI 1. 30 April Data subyektif : klien Gangguan Obstruksi 2007 mengatakan nyeri rasa nyaman ginjalmenekan P : nyeri timbul saat miring ke kanan, saat aktivitas berlebihan. nyeri saraf-spasme pelvis renalis. Q : nyeri dirasakan kenceng-kenceng R : nyeri pada pinggang kanan sampai belakang S : skala nyeri 3 T : nyeri selama 15 detik. Data obyektif: a. Ekspresi klien tegang b. Tampak menahan nyeri c. Pada pemeriksaan USG traktus urinarius tampak batu pada ginjal kanan. d. Nadi 82 x/menit 2. 30 April DS : klien mengatakan Perubahan Penurunan 2007 buang air kecil (BAK) eliminasi fungsi ginjal sering tapi keluarnya urine : untuk sedikit-sedikit DO : a. Jumlah urine 10 cc/bak b. Minum klien 1liter/hari c. Warna urine bening oliguria mensekresi cairan d. Ureum : 44 mg/dl, kreatinin : 1.51 mg/dl.
. e. Pemeriksaan USG terlihat pielokaliks tampak melebar. 3. 30 April DS : pemeriksaan USG Resti infeksi Penurunan 2007 traktus urinarius pertahanan tampak batu pada tubuh karena ginjal kanan. kerusakan DO : jaringan akibat a. warna urine bening obstruksi b. S:36.5 0 C ginjal. c. Leukosit >100 LPB : 6.20 rb/mmk D. PATHWAY KASUS Pembentukan Batu N efrolithiasis K alkulus di ginjal / nefron Stim ulus reseptor nyeri Kerusakan mukosa Kerusakan nefron gg. rasa nyaman nyeri Pertahanan fisik R esiko infeksi Fungsi nefron Fungsi ginjal Kem am puan ekskresi urine Perubahan eliminasi urine
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya batu di ginjal, spasme pelvis renalis yang ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada pinggang kanan bawah menjalar ke belakang, skala nyeri 3 dan klien tampak menahan nyeri. 2. Perubahan eliminasi urine : oliguria berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal untuk mensekresi cairan yang ditandai dengan klien mengatakan BAK sering tapi keluarnya sedikit-sedikit dan jumlah urine 10 cc/kencing,10-11 x/hari dengan warna bening. Ureum : 44 mg/dl, kreatinin : 1.51mg/dl. 3. Resti infeksi berhubungan dengan penurunan pertahanan tubuh karena trauma jaringan akibat obstruksi ginjal yang ditandai dengan klien sering BAK tapi keluarnya sedikit-sedikit, warna urine bening. F. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI 1. Perubahan eliminasi urine : oliguria berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal untuk mensekresi cairan yang ditandai dengan klien mengatakan BAK sering tapi keluarnya sedikit-sedikit dan jumlah urine 10 cc/kencing,10-11/hari dengan warna bening. Ureum 44 mg/dl, kreatinin:1.51 mg/dl. a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24, pola berkemih seperti biasanya. b. Kriteria hasil : urine 250 cc/kencing,6-7x/hari,tak mengalami tanda inflamasi, warna urine bening kekuningan.
c. Intervensi : 1) Awasi pemasukan dan pengeluaran dan karakteristik urine 2) Tentukan pola berkemih normal klien 3) Dorong meningkatkan masukan cairan 4) Selidiki keluhan kandung kemih penuh : palpasi untuk distensi suprapubik 5) Awasi pemeriksaan laboratorium : elektolit, BUN, kreatinin d. Implementasi : Selama 3 hari penulis melakukan tindakan keperawatan untuk diagnosa yang ke-2 antara lain mengawasi pemasukan dan pengeluaran serta karakteristik urine, respon klien mengatakan jarang minum dan sering buang air kecil (BAK) tapi keluarnya sedikit-sedikit, buang air kecil (BAK) 10-11 x/ hari, jumlah urin 10 cc/ kencing, warna urin bening. Kemudian penulis melakukan tindakan keperawatan selanjutnya untuk diagnosa yang kedua yaitu mendorong klien untuk meningkatkan masukan cairan, responnya : klien mengatakan minum 3-4 gelas/hari,turgor kulit cukup. Yang ketiga adalah mengawasi pemeriksaan laboratorium,ureum : 44 mg/dl, kreatinin : 1,51 mg/dl. e. Evaluasi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan untuk diagnosa yang kedua hasilnya adalah klien mengatakan buang air kecil (BAK) 7-8 x/hari, klien mengatakan minumnya sudah bertambah yaitu 2 liter/hari. jumlah urin 100 cc/kencing, urin bening kekuningan, minum 5-6 gelas/hari. Sehingga dapat disimpulkan bahwa masalah teratasi sebagian.
Untuk itu rencana tindak lanjut penulis adalah melanjutkan intervensi dengan menentukan pola berkemih normal klien dan menyelidiki keluhan kandung kemih penuh: palpasi. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya batu di ginjal, spasme pelvis renalis yang ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada pinggang kanan bawah menjalar ke belakang, skala nyeri 3 dan klien tampak menahan nyeri. a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri terkontrol/hilang dan rasa nyaman terpenuhi. b. Kriteria hasil : klien tidak gelisah, skala nyeri menurun, klien dapat beristirahat dan tidur nyenyak. c. Intervensi : 1) Kaji tingkat nyeri klien 2) Kaji lokasi nyeri 3) Ciptakan lingkungan yang kondusif 4) Ajarkan tehnik relaksasi 5) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi (ketorolac 1 ampul) d. Implementasi : Selama 3 hari penulis melakukan beberapa tindakan keperawatan untuk klien antara lain, mengkaji tingkat nyeri dan lokasi nyeri dengan menggunakan skala (0-10) hasilnya klien mengeluh nyeri pinggang kanan bawah, nyeri hilang timbul, skala nyeri 3. Untuk tindakan yang selanjutnya penulis menciptakan lingkungan yang kondusif, respon subyektifnya klien mengatakan merasa nyaman dan
respon obyektifnya terlihat klien dapat beristirahat dengan tenang. Selanjutnya mengajarkan tehnik relaksasi, respon subyektifnya klien mengatakan cukup nyaman dan terlihat klien menarik napas panjang 3x. Pada pukul 11.00 WIB tanggal 30 April 2007 penulis memberikan injeksi ketorolac 1 ampul hasilnya klien dapat beristirahat dengan tenang. a. Evaluasi : Dari semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan oleh penulis hasilnya klien mengatakan nyeri berkurang, data obyektifnya klien dapat beristirahat, skala nyeri 2. Berdasarkan data tersebut maka dapat dianalisa bahwa masalah teratasi sebagian. Rencana selanjutnya tetap melanjutkan intervensi dengan memberikan injeksi ketorolac 1 ampul, menganjurkan untuk melakukan relaksasi dan napas dalam. 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan pertahanan tubuh karena trauma jaringan akibat obstruksi ginjal yang ditandai dengan klien sering BAK tapi keluarnya sedikit-sedikit, warna urin bening, buang air kecil (BAK) 10-11 x/hari. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam infeksi tidak terjadi. b. Kriteria hasil : Suhu normal dan warna urin bening kekuningan, Ureum (Normal : 15-34 mg/dl) c. Intervensi : 1) Kaji intensitas dan warna urin 2) Kaji tanda- tanda vital klien terutama suhu
3) Motivasi klien makan tinggi protein 4) Berikan antibiotik sesuai advis (Lapixime 3x1 g) e. Implementasi : Untuk mencegah terjadinya infeksi penulis melakukan tindakan keperawatan yang pertama yaitu mengkaji intensitas dan warna urin klien. Responnya klien BAK 10-11 x/hari dengan jumlah urin 100 cc/bak, warna bening. Yang kedua mengkaji tanda- tanda vital,tekanan darah klien 100/70 mmhg, suhu 36,5 0 C, nadi 82x/menit, Respiratory Rate 20x/menit.Selain itu memberikan antibiotik (Lapixime 3x1 g). f. Evaluasi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan hasilnya adalah klien buang air kecil (BAK) 7-8 x/hari, jumlah urin 100 cc/bak, warna urin bening kekuningan, tekanan darah 100/70 mmhg, suhu 36,5 0 C. Penulis melanjutkan intervensi dengan memberikan antibiotik (Lapixime 3x1 g).