Universitas Sumatera Utara

BAB II PENGELOLAAN KASUS 2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi 2.1.1 Definisi Mobilisasi Fisik Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhikebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Alimul, 2009). NANDA Internasional mendefinisikan gangguan mobilisasi fisik sebagai keterbatasan pada kemandirian, gerakan fisik pada tubuh, atau satu atau lebih ekstremitas (Ackley dan Ladwign, 2006). Gangguan tingkat mobilisasi fisik klien sering disebabkan oleh restriksi gerakan dalam bentuk tirah baring, restriksi fisik karena peralatan eksternal (misalnya gips atau traksi rangka), restriksi gerakan volunter, atau gangguan fungsi motorik dan rangka. Imobilitas atau imobilisasi merupakan keadaan dimana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya mengalami trauma tulang belakang, cedera otak berat disertai fraktur pada ekstremitas, dan sebagainya (Alimul, 2009). Gangguan mobilisasi adalah suatu keadaan keterbatasan kemampuan pergerakan fisik secara mandiri yang dialami oleh seseorang. Penyebab imobilitas fisik bermacam-macam dan dapat dikategorikan berhubungan dengan lingkungan internal dan eksternal. 2.1.2 Klasifikasi Mobilisasi Menurut (Mubarak, 2008), secara umum ada beberapa macam keadaan imobilitas antara lain : a. Imobilitas fisik Kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik yang disebabkan oleh faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut. b. Imobilitas intelektual Kondisi ini dapat disebabkan oleh kurangnya pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya, misalnya pada kasus kerusakan otak. 4

c. Imobilitas emosional Kondisi ini bisa terjadi akibat proses pembedahan atau kehilangan seseorang yang dicintai. d. Imobilitas sosial Kondisi ini bisa menyebabkan perubahan interaksi sosial yang sering terjadi akibat penyakit (Mubarak, 2008). 2.1.3 Tingkatan Imobilitas Tingkatan imobilitas bervariasi, diantaranya adalah : a. Imobilitas komplit Imobilitas ini dilakukan pada individu yang mengalami gangguan tingkat kesadaran. b. Imobilitas parsial Imobilitas ini dilakukan pada klien yang mengalami fraktur, misalnya fraktur ekstremitas bawah (kaki). c. Imobilitas karena alasan pengobatan Imobilitas ini dilakukan pada individu yang menderita gangguan pernafasan (misalkan sesak nafas) atau pada penderita penyakit jantung. Pada kondisi tirah baring (bedrest) total, klien tidak boleh bergerak dari tempat tidur dan tidak boleh berjalan ke kamar mandi atau duduk di kursi. Akan tetapi, pada tirah baring bukan total, klien masih diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur dan berjalan kekamar mandi atau duduk dikursi. Keuntungan dari tirah baring antara lain mengurangi kebutuhan oksigen sel-sel tubuh, menyalurkan sumber energi untuk proses penyembuhan, dan dapat mengurangi respon nyeri. 2.1.4 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Mobilisasi a. Gaya hidup Mobilitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang budaya, nilai-nilai yang dianut, serta lingkungan tempat ia tinggal (masyarakat). 5

b. Ketidakmampuan Kelemahan fisik dan mental akan menghalangi seseorang untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari. Secara umum ketidakmampuan dibagi menjadi dua yaitu: Ketidakmampuan primer yaitu disebabkan oleh penyakit atau trauma (misalnya: paralisis akibat gangguan atau cedera pada medula spinalis). Ketidakmampuan sekunder yaitu terjadi akibat dampak dari ketidakmampuan primer (misalnya: kelemahan otot dan tirah baring). Penyakit-penyakit tertentu dan kondisi cedera akan berpengaruh terhadap mobilitas. c. Tingkat energi Energi dibutuhkan untuk banyak hal, salah satunya mobilisasi. Dalam hal ini cadangan energi yang dimiliki masing-masing individu bervariasi. d. Usia Usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam melakukan mobilisasi. Pada individu lansia, kemampuan untuk melakukan aktifitas dan mobilisasi menurun sejalan dengan penuaan (Mubarak, 2008). 2.1.5 Dampak Fisik dan Psikologi Imobilitas Masalah imobilitas dapat menimbulkan berbagai dampak, baik dari segi fisik maupun psikologis. Secara psikologis, imobilitas dapat menyebabkan penurunan motivasi, kemunduran kemampuan dalalm memecahkan masalah, dan perubahan konsep diri. Sedangkan masalah fisik dapat terjadi adalah sebagai berikut: a. Sistem muskuloskeletal Pada sistem ini, imobilitas dapat menimbulkan berbagai masalah, seperti osteoporosis, atrofi otot, kontraktur, dan kekakuan serta nyeri pada sendi. b. Elliminasi urin Masalah yang umum ditemui pada sistem perkemihan akibat imobilisasi adalah stasis urine, batu ginjal, retensi urine, infeksi perkemihan. 6

c. Gastrointestinal Kondisi imobilisasi mempengaruhi tiga sistem pencernaan, yaitu fungsi ingesti, digesti dan eleminasi. d. Respirasi Masalah yang umum ditemui yaitu penurunan gerak pernafasan, penumpukan secret, atelektasis. e. Sistem kardiovaskular Masalah yang umum ditemui yaitu Hipotensi ortostatik, pembentukan thrombus, edema dependen. f. Metabolisme dan nutrisi Masalah yang umum ditemui yaitu penurunan laju metabolisme, balans nitrogen negatif, anoreksia. g. Sistem integument Masalah yang umum ditemui yaitu turgor kulit menurun, kerusakan kulit. h. Sistem neurosensorik Ketidakmampuan mengubah posisi menyebabkan terhambatnya input sensorik, menimbulkan perasaan lelah, iritabel, persepsi tidak realistis, dan mudah bingung (Wahid, 2008). 2.1.6 Proses Keperawatan a. Pengkajian Suatu ketika mobilitas individu mengalami keterbatasan karena nyeri, paralisis, kehilangan kekuatan otot, penyakit sistemik, adanya alat pengimobilisasi, atau keterbatasan yang ditentukan untuk meningkatkan penyembuhan. Pengkajian mobilitas pasien mencakup perubahan posisi, kemampuan untuk bergerak, kekuatan otot, fungsi sendi, dan batasan mobilitas yang ditentukan. Perawat mungkin harus berkolaborasi dengan ahli terapi fisik atau anggota tim lainnya untuk mengkaji mobilitas. Selama aktivitas perubahan posisi, pindah, dan ambulasi, perawat mengkaji kemampuan pasien, keluasan ketidakmampuan, dan kapasitas residual untuk adaptasi fisiologi (Suddarth dan Brunner, 2002). Disamping itu, perawat perlu menyadari kondisi medis pasien dan efek yang dipunyai pada kemampuan untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari. 7

Pengkajian tentang keterlibatan keluarga dalam aktifitas kehidupan sehari-hari juga penting. Informasi ini sangat penting dalam merancang tujuan dan menyusun rencana keperawatan guna memaksimalkan perawatan diri (Suddarth dan Brunner, 2002). Menurut (Alimul, 2006), pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas adalah sebagai berikut: a. Riwayat keperawatan sekarang b. Pengkajian keperawatan penyakit yang pernah diderita c. Kemampuan fungsi motorik d. Kemampuan mobilitas Tabel 2.1 Kategori Tingkat Kemampuan Aktivitas adalah sebagai berikut : Tingkat aktivitas/mobilisasi Kategori Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan e. Kemampuan rentang gerak Pengkajian rentang gerak (Range of Motion ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul dan kaki. 8

Tabel 2.2 Derajat Normal Rentang Gerak Sendi Gerak Sendi Bahu Adduksi : gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh Siku Fleksi : angkat lengan bawah kea rah depan dan ke arah atas menuju bahu Pergelangan tangan Fleksi : tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah Ekstensi : luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan 9ea rah belakang sejauh mungkin Abduksi : tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas Adduksi : tekuk pergelangan tangan kea rah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas Tangan dan jari Fleksi : buat kepalan tangan Ekstensi : luruskan jari Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin Abduksi : kembangkan jari tangan Adduksi : rapatkan jari tangan dari posisi adduksi Derajat Rentang Normal 180 150 80-90 80-90 70-90 0-20 30-50 90 90 30 20 20 9

f. Perubahan intoleransi aktivitas g. Kekuatan otot dan gangguan kordinasi Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan secara bilateral atau tidak. Tabel 2.3 Derajat Kekuatan Otot dapat ditentukan dengan : Skala Presentase Kekuatan Normal Karakteristik 0 1 0 10 Paralisis sempurna Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat 2 25 Gerakan otot penuh melawan 3 50 gravitasi dengan topangan Gerakan yang normal melawan gravitasi 4 75 Gerakan penuh yang normal 5 100 melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh h. Perubahan psikologis Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme tulang, dan lain-lain. b. Analisa Data Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau risiko terjadi masalah. (lihat kotak diagnosa di bawah) 10

Contoh Diagnosa keperawatan NANDA untuk Ketidaktepatan Mekanika Tubuh dan Hambatan Mobilisasi Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan : - Kesejajaran tubuh yang buruk - Penurunan mobilisasi Risiko cedera yang berhubungan dengan : - Ketidaktepatan mekanika tubuh - Ketidaktepatan posisi - Ketidak tepatan tekhnik pemindahan Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan : - Penurunan rentang gerak - Tirah baring - Penurunan kekuatan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan : - Stasis sekresi paru - Ketidaktetapan posisi tubuh Ketidakefektiifan pola nafas yang berhubungan dengan : - Penurunan pengembangan paru - Penumpukan sekresi paru - Ketidaktepatan posisi tubuh Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan : - Pola nafas ridak simetris - Penurunan pengembangan paru - Penumpukan sekresi paru Gangguan intergritas kulit atau risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan : - Keterbatasan mobilisasi - Tekanan permukaan kulit - Gaya gesek Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan : - Risiko infeksi - Keterbatasan mobilisasi 11

- Retensi urine Inkontinensia total yang berhubungan dengan : - Perubahan pola eliminasi - Keterbatasan mobilisasi Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan : - Penurunan asupan cairan Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan : - Pengurangan tingkat aktivitas - Isolasi sosial Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan : - Keterbatasan mobilisasi - Ketidaknyamanan c. Rumusan Masalah Selain bisa ditetapkan sebagai label diagnosis, masalah mobilisasi bisa pula dijadikan etiologi untuk diagnosis keperawatan yang lain. Menurut Nanda, label diagnosis untuk masalah mobilisasi meliputi Hambatan Mobilitas Fisik atau Risiko Dissuse Syndrome. Sedangkan label diagnosis dengan masalah mobilisasi sebagai etiologi bergantung pada area fungsi atau sistem yang dipengaruhi (Wahid, 2008). d. Perencanaan Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah kateori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik (Potter & Perry, 2005). 12

Diagnosa keperawatan : Hambatan mobilitas fisik Faktor yang berhubungan : 1. Intoleran aktivitas 2. Ansietas 3. Kontraktur 4. Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia 5. Fisik tidak bugar 6. Penurunan ketahanan tubuh 7. Penurunan kendali otot 8. Penurunana massa otot 9. Penurunan kekuatan otot 10. Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik 11. Ketidaknyamanan 12. Kaku sendi 13. Kerusakan integritas struktur tulang 14. Gangguan musculoskeletal 15. Nyeri 16. Program pembatasan gerak 17. Keengganan memulai pergerakan 18. Gangguan sensoriperseptual Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap klien yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasiyang aktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat risiko klien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangan klien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup. Klien berisiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membutuhkan rencana keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara aktual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Ahli terapi fisik merupakan sumber paling tepat bagi perawat dalam memilih jenis latihan rentang gerak. Rencana keperawatan di dasari oleh satu atau lebih tujuan berikut ini: 13

1. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat. 2. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal. 3. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dari ketidaktepatan mekanika atau kesejajaran. 4. Mencapai ROM penuh atau optimal. 5. Mmencegah kontraktur. 6. Mempertahankan kepatenan jalan nafas. 7. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal 8. Memobilisasi sekresi jalan nafas. 9. Mempertahankan pola tidur normal. 10. Meningkatkan toleransi aktivitas. 11. Mencapai pola eliminasi normal. 12. Mempertahankan pola tidur normal. 13. Mencapai sosialisasi. 14. Mencapaii kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri. 15. Mencapai stimulasi fisik dan mental. Mempertahankan kesejajaran tubuh merupakan hal penting khususnya pada klien yang mengalami keterbatasan mobilisasi actual maupun potensial. Misalnya pada klien koma, harus diposisikan dengan penggunaan bantaldan diubah posisinya sesering untukk mengurangi risiko kesejajaran buruk dan cedera sistem kulit maupun muskuloskeletal. Frekuensi perubahan berdasarkan pengkajian klien terhadap risiko perkembangan dekubitus (Potter dan Perry, 2006). 14

2.2 Asuhan Keperawatan Kasus I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.N Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 57 tahun Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Jln. Sensor Gambiri, Dolok sanggul Tanggal Masuk RS : 30-05-2014 No. Register : 92.62.53 Ruangan / Kamar : Neorologi Golongan Darah : O Tanggal Pengkajian : 03-06-2014 Tanggal Operasi : Tidak di lakukan tindakan operasi Diagnosa Medis : Stroke I. KELUHAN UTAMA : Seminggu sebelum masuk rumah sakit, os kejang dan setelah itu kesadaran os menurun. Lalu keluarga membawa pasien ke rumah sakit. II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative / palliative 1. Apa penyebabnya : Kelelahan dan banyaknya beban pikiran klien 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Pasien telah dibawa berobat ke rumah sakit B. Quantity / quality 1. Bagaimana dirasakan : Tubuh bagian sebelah kiri pasien tidak dapat digerakkan 2. Bagaimana dilihat : Pasien tidak dapat beraktifitas banyak 15

III. IV. C. Region 1. Dimana lokasinya : Pasien mengatakan dibagian tubuh sebelah kiri 2. Apakah menyebar : Pasien mengatakan tidak menyebar D. Severity Aktivitas pasien terbatas akibat kelumpuhan organ tubuh sebelah kiri E. Time Setiap saat RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Hipertensi B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan Pasien berobat di balai pengobatan herbal C. Pernah dirawat / dioperasi Pasien tidak pernah dioperasi/dirawat D. Lama dirawat Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit E. Alergi Pasien tidak pernah mengalami riwayat alergi F. Imunisasi Imunisasi tidak lengkap RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Orang tua menderita penyakit diabetes meletus (DM) dan jantung B. Saudara kandung Kakak dari os menderita penyakit diabetes mellitus (DM) C. Penyakit keturunan yang ada Diabetes melitus D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Suami pasien mengatakan keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. 16

E. Anggota keluarga yang meninggal Orang tua pasien sudah meninggal. F. Penyebab meninggal Pasien mengatakan orang tua pasien meninggal karena penyakit komplikasi V. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Composmentis, GCS 7 ( E4,V2,M1) B. Tanda tanda vital Suhu tubuh : 37 o C Tekanan darah : 110/70 mmhg Nadi : 81 x / i Pernafasan : 24 x / i Skala nyeri : Pasien tidak mengalami nyeri TB : 158 BB : 49 C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut Bentuk : Simetris Ubun-ubun : Simetris Kulit kepala : Bersih, tidak dijumpai lesi, tidak ada benjolan Rambut Penyebaran dan keadaan rambut : Lebat dan merata Bau : Tidak ada bau Warna kulit : Hitam dan ikal Wajah Warna kulit : Normal, sawo matang Struktur wajah : Simetris 17

Mata Kelengkapan dan kesimetrisan : Simetris antara mata kanan dan kiri Palpebra : Normal dan simetris Konjungtiva dan sklera : Tidak dijumpai anemis, normal Pupil : Isokor Cornea dan iris : Normal Visus : Tidak dilakukan Tekanan bola mata : Tidak dilakukan Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris Lubang hidung : Bersih, tidak dijumpai sekret Cuping hidung : tidak ada cuping hidung Telinga Bentuk telinga : Simetris antara kiri dan kanan Ukuran telinga : Simetris antara kiri dan kanan Lubang telinga : Bersih Ketajaman pendengaran : Normal, dapat mendengar dengan baik Mulut dan faring Keadaan bibir : Lembab Keadaan gusi dan gigi : Gigi lengkap, gigi berlubang, gusi pink. Keadaan lidah : Simetris, lembab, pink Orofaring : Normal 18

Leher Posisi trachea : Simetris Thyroid : Tidak ada pembesaran, tidak ada rasa nyeri Suara : Jelas Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran Vena jugularis : tidak terdapat distensi Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis teraba Pemeriksaan integumen Kebersihan : Bersih Kehangatan : Hangat (37 o C) Warna : Normal, sawo matang Turgor : Baik / elastis, < 2 detik Kelembaban : Lembab Kelainan pada kulit : tidak terdapat ikterik, tidak ada sianosis Pemeriksaan thoraks / dada Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) : tidak dilakukan pemeriksaan Pernafasan (frekuensi, irama) : 21 x/menit, irreguler Tanda kesulitan bernafas : Pasien mengatakan tidak sulit bernafas Pemeriksaan paru Palpasi getaran suara : tidak dilakukan pemeriksaan Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : tidak dilakukan pemeriksaan 19

Pemeriksaan jantung Inspeksi : Dada simetris antara kiri dan kanan Palpasi : tidak ada oedem Perkusi : Tympani Auskultasi : dullness Pemeriksaan abdomen Inspeksi (bentuk, benjolan) : Sawo matang, tidak ikterik, bagian sebelah kiri terlihat lebih besar Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien): Nyeri tekan, Ascites Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : Kekuatan otot Ekstremitas atas kanan : 5 (lima) Ekstremitas atas kiri : 1 (satu) Ekstremitas bawah kanan : 5 (lima) Ekstremitas bawah kiri : 3 (tiga) Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) : Kehilangan control tonus otot fasial atau oral. Fungsi motorik : Pasien mengatakan anggota badan sebelah kiri tidak dapat di gerakkan. Pasien tidak dapat menutup dan merapatkan bibis dengan baik Pasien tidak dapat mengunyah dengan baik Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) : Fungsi sensorik pasien bagian kiri tidak merasakan apapun ketika diberi rangsangan sentuhan, tajam tumpul, panas dingin, dan 20

getaran. Tetapi bagian kanan tubuuh pasien tidak normal karena tidak merasakan apapun. Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tenson achiles, plantar) : Tidak di lakukan berhubungan dengan tidak adanya alat Pengkajian syaraf cranial Nervus olfaktorius Pasien dapat membedakan bau suatu benda yang di letak di bawah hidung pasien dengan mata pasien di tutup Nervus optikus Pasien tidak dapat menyebutkan jam berapa ketika di Tanya melihat jam dengan jarak 8 meter Nervus okulomotorius Pasien dapat menggerakkan bola mata mengikuti ballpoint kea rah medial, atas dan bawah. Nervus troklearis Ketika dicoba dengan menggunakan senter kearah pupil pasien terlihat bahwasanya pupil pasien mengecil Nervus trigeminus Pasien tidak dapat menutup mulut, mengunyah, menggerakkan rahang ke bawah dan ke samping, membuka mulut dengan baik Nervus abdusen Ketika wawancara dengan pasien terlihat bahwa mata pasien dapat bergerak dan tidak juling. Nervus facialis Wajah pasien terlihat tidak simetris ketika berkomunikasi, dan ketika istirahat. Nervus vestibulotroklearis Pasien tidak dapat melakukan keseimbangan dikarenakan kelumpuhan organ tubuh sebelah kiri. 21

VI. Nervus glasofangerius Saat dilakukan pemeriksaan dengan menaruh tongspatel ke posterior faring pasien, pasien tidak ada timbul reflek muntah. Nervus vagas Ketika pasien di suruh mengucapkan aaaaa, suara yang terdenger tidak normal. Nervus assesorius Kekuatan otot ekstremitas atas kanan : 5 dan kiri : 1 Kekuatan otut ekstremitas bawah kanan : 5 dan kiri : 3 Nervus hipoglosus Ketika pasien di suruh menjulurkan lidah keluar dan memasukkannya kembali terlihat gerakan lidah tidak terkoordinasi. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum Frekuensi makan/hari : 3 kali/hari Nafsu / selera makan : Berkurang Nyeri ulu hati : Tidak ada Alergi : Tidak ada Mual dan muntah : Tidak ada Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) : Tidak ada Waktu pemberian makan : 10.00 am, 12.00 am, 18.00 Jumlah dan jenis makanan : Makanan lunak Waktu pemberian cairan/minum : 6-8 gelas/hari, IVFD NaCl Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah): pasien tidak dapat mengunyah dengan baik. II. Perawatan diri / personal hygiene Kebersihan tubuh : Mandi 2 x / hari Kebersihan gigi dan mulut : Sikat gigi 2 x / hari Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih, dipotong ketika panjang 22

III. Pola kegiatan / Aktivitas Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri, sebagian, atau total : Total Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat / sakit : Pasien tidak melaksanakan sholat selama dirawat IV. Pola eliminasi 1. BAB Pola BAB : ± 1 x / hari Karakteristik : Lunak, warna hitam Riwayat perdarahan : Tidak ada BAB terakhir : Tadi pagi Diare : pasien tidak diare Penggunaan laktasif : tidak menggunakan laktasif 2. BAK Pola BAK : 5-6 x / hari Karakter urine : Kuning cerah Nyeri / rasa terbakar / kesulitan kemih : Tidak ada Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada Penggunaan diuretik : Tidak ada Upaya mengatasi masalah : pasien memakai kateter V. Mekanisme koping Adaptif o Bicara dengan orang lain : pasien dapat berbicara dengan orang lain dengan suara pelo o Mampu menyelesaikan masalah: pasien tidak mampu menyelesaikan masalah dengan mandiri o Teknik relaksasi : pasien sering mendengarkan musik 23

o Aktivitas konstruksi: pasien mengatakan tidak ada aktivitas kontruksi o Olah raga : pasien tidak dapat melakukan aktivitas olah raga 24

2. ANALISA DATA No. Data Penyebab 1. DS : Pembuluh darah pecah Klien mengatakan anggota badan Perdarahan sebelah kiri tidak dapat di gerakkan. Hemiparese DO : Klien tampak lemah Gangguan mobilitas Kekuatan otot fisik ekstremitas atas kanan :5 dan kiri :1 Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan :5 dan kiri :3 ADL klien dibantu maksimal oleh keluarga 2. DS : Perfusi jaringan Keluarga mengatakan cerebral klien sulit berbicara dengan jelas Iskemia DO : Klien berbicara pelo, Hypoxia kurang jelas, dan intonasi sedang Nekrotik jaringan otak Kehilangan control tonus otot fasial atau Infark oral Afasia Gangguan komunikasi Masalah Keperawatan Gangguan mobilitas fisik Gangguan komunikasi verbal 25

3. MASALAH KEPERAWATAN 1. Gangguan mobilitas fisik 2. Gangguan komunikasi verbal DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) 1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan, hemiparese ditandai dengan kekuatan otot ekstremitas atas kanan 5 dan kiri 1, kekuatan otot ekstremitas bawah kanan 5 dan kiri 3 serta ADL klien dibantu maksimal oleh keluarga. 2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral ditandai dengan klien berbicara pelo, kurang jelas, dan intonasi sedang dan kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral. 26

4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari / No. Tanggal Dx Perencanaan Keperawatan Selasa / 3 Juni 2014 1 Tujuan : Mampu mempertahankan kekuatan otot Kriteria Hasil : Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian yang terkena/kompensasi. Mempertahankan integritas kulit. Kebutuhan ADL terpenuhi. Rencana Tindakan Rasional a. Kaji kemungkinan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur. a. Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan yang dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. b. Kaji tanda-tanda vital klien. b. Mengetahui keadaan umum klien melalui tanda-tanda vital. c. Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam. c. Menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan. d. Ajarkan klien latihan rentang gerak aktif dan pasif, libatkan keluarga dalam melakukan tindakan. d. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur. 27

e. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. f. Inspeksi kulit terutama pada daerah yang tertekan dan menonjol secara teratur, lakukan massage pada daerah tertekan, sanggah tangan dan pergelangan pada kelurusan alamiah. e. Mencegah abduksi bahu dan fleksi siku. f. titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling berisiko untuk terjadinya penurunan perfusi atau iskemia. 28

Hari / Tanggal Rabu / 4 Juni 2014 No. Perencanaan Keperawatan Dx 2 Tujuan : Mampu menciptakan metode komunikasi yang dapat dipahami. Kriteria Hasil : Dapat mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi. Mampu membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan. Rencana Tindakan Rasional a. Kaji tipe atau derajat a. Membantu disfungsi misalnya klien menentukan tidak mengerti tentang katakata atau masalah berbicara otak dan menentukan kerusakan area pada atau tidak mengerti bahasa kesulitan klien sendiri. sebagian atau seluruh proses komunikasi, klien mungkin mempunyai masalah dalam mengartikan katakata. b. Katakan untuk mengikuti b. Untuk menguji perintah secara sederhana afasia reseptif. seperti tutup matamu dan lihat kepintu. c. Berikan metode komunikasi c. Memberikan alternatif misalnya menulis komunikasi dasar pada papan tulis, sesuai dengan situasi menggambar, gunakan individu. kata-kata sederhana secara 29

bertahap dan dengan bahasa tubuh. d. Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat, berikan waktu klien untuk berespon. d. Klien tidak dipaksa untuk mendengar, tidak menyebabkan klien marah dan tidak menyebabkan rasa frustasi. 30

CATATAN PERKEMBANGAN 5. Implementasi dan Evaluasi No. Hari / Dx Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi 1 Kamis / 5 Juni 2014 a. Mengkaji kemungkinan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur. b. Mengkaji tanda-tanda vital klien. c. Mengubah posisi klien minimal setiap 2 jam. d. Mengajarkan klien latihan rentang gerak aktif dan pasif, libatkan keluarga dalam melakukan tindakan. e. Menempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. f. Menginspeksi kulit terutama pada daerah yang tertekan dan menonjol secara teratur, lakukan massage pada daerah tertekan, sanggah tangan dan pergelangan pada kelurusan alamiah. S= Klien mengatakan anggota gerak bagian kiri masih belum dapat digerakan. O= Tanda-tanda vital: TD= 110/80mmHg HR= 82x/menit RR= 24x/menit T= 36,2 o C Kekuatan otot ekstremitas atas kanan 5 dan kiri 1. Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan 5 dan kiri 3. A= Masalah belum teratasi P= Intervensi dilanjutkan. 31

No. Hari / Dx Tanggal 2 Jumat / 6 Juni 2014 Implementasi Keperawatan a. Mengkaji tipe atau derajat disfungsi misalnya klien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri. b. Mengatakan untuk mengikuti perintah secara sederhana seperti tutup matamu dan lihat kepintu. c. Memberikan metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis, menggambar, gunakan kata-kata sederhana secara bertahap dan dengan bahasa tubuh. d. Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat, berikan waktu klien untuk berespon. Evaluasi S= Keluarga klien mengatakan mulai mengetahui bagaimana cara berkomunikasi tepat dengan klien. O= Keluarga mendengarkan dan memahami informasi yang diberikan perawat. A= Masalah teratasi sebagian P= Intervensi dilanjutkan 32