BAB II PENGELOLAAN KASUS. A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Transkripsi

1 BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilitas Fisik Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian dan imobilisasi yang mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas (Potter & Perry, 2005). Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Setiap orang butuh untuk bergerak. Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif, dan untuk aktualisasi diri, harga diri dan citra tubuh (Mubarak dan Chayatin, 2007). Sedangkan, mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam pergerakan fisik secara mandiri dan terarah pada tubuh atau satu ekstremitas atau lebih (Wilkinson, 2012). 1. Pengkajian

2 Hidayat (2009) mengatakan bahwa pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas dan immobilitas adalah sebagai berikut: a. Riwayat Keperawatan Sekarang Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan immobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan immobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas. b. Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah Diderita Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan serebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, miastenia gravis, guillain barre, cedera medula spinalis), riwayat penyakit sistem muskuloskeletal (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistem muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia), riwayat pemakaian obat, seperti sedativa, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lainlain. c. Kemampuan Fungsi Motorik dan Fungsi Sensorik Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastis. d. Kemampuan Mobilitas

3 Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut. Tingkat Aktivitas/ Mobilitas Kategori Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh. Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat. Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawas orang lain. Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan. Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan. Tabel 1.1 Kategori kemampuan aktivitas/mobilitas. e. Kemampuan Rentang Gerak Pengkajian mobilisasi pasien berfokus pada rentang gerak, gaya berjalan, latihan, dan toleransi aktivitas, serta kesejajaran tubuh. Rentang gerak merupakan jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh: sagital, frontal, dan transversal tubuh. Pengkajian rentang gerak (Range Of Motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti: kepala (leher spinal servikal), bahu, siku, lengan, jari-tangan, ibu jari, pergelangan tangan, pinggul, dan kaki (lutut, telapak kaki, jari kaki). Gerak Sendi Derajat Rentang

4 Normal Bahu Abduksi: Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke 180 atas. Siku Fleksi: Angkat lengan bawah kearah depan dan ke arah atas 150 menuju bahu. Pergelangan tangan Fleksi: Tekuk jari-jari tangan kearah bagian dalam lengan bawah. Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin. Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika 0-20 telapak tangan menghadap ke atas. Adduksi: Tekuk pergelangan tangan kearah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas. Tangan dan jari Fleksi: Buat kepala tangan. 90 Ekstensi: Luruskan jari. 90 Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh 30 mungkin. Abduksi: Kembangkan jari tangan. 20 Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi. 20 Tabel 1.2 Kemampuan rentang gerak (range of motion-rom). f. Perubahan Intoleransi Aktivitas Pengkajian intoleransi yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thoraks, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi dan

5 sistem kardiovaskuler seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi. g. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi Dalam pengkajian kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak. Untuk mengetahuiskala kekuatan otot dapat ditentukan dengan melihat tabel di bawah ini, yaitu: Skala Persentase Kekuatan Normal Karakteristik 0 0 Paralisis sempurna Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan Gerakan yang normal melawan gravitasi Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dengan melawan tahanan minimal Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh. Tabel 1.3 Skala kekuatan otot. h. Perubahan Psikologis

6 Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan immobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain. 2. Analisa Data Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005). Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment),serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment) (Potter & Perry, 2005). Ada tujuan dalam pengumpulan data, yaitu:

7 a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien. b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien. c. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien. d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya. Berikut beberapa tipe data dalam pengumpulan suatu data, yaitu : 1) Data Subjektif Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian.informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya.misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu (Potter & Perry, 2005). 2) Data Objektif Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik.misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter & Perry, 2005).Dan terdiri dari tiga karakteristik data adalah sebagai berikut. a) Lengkap Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya, klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus

8 mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: Apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon pasien mengapa tidak mau makan (Potter & Perry, 2005). b) Akurat dan Nyata Perawat harus berpikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : pasien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak pasien berkomunikasi, tetapi pasien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Jika keadaan pasien tersebut ditulis oleh perawat bahwa pasien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku pasien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi pasien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian (Potter & Perry, 2005). c) Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan.kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tetapi singkat dan jelas (Potter & Perry, 2005). Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah pasien merupakan data fokus terhadap masalah pasien dan sesuai dengan situasi khusus berdasar sumber data terdiri dari:

9 i. Sumber data primer Pasien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan pasien (Potter & Perry, 2005). ii. Sumber data sekunder Informasi dapat diperoleh melalui orang terdekat pada pasien seperti, orang tua, suami atau istri, anak, dan teman pasie.jika pasien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya pasien dalam kondisi tidak sadar (Potter & Perry, 2005). iii. Sumber data lainnya a) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan (Potter & Perry, 2005). b) Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis.informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan keperawatan (Potter & Perry, 2005). c) Konsultasi Terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa (Potter & Perry, 2005). d) Hasil pemeriksaan diagnostik

10 Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan pasien.hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan (Potter & Perry, 2005). e) Perawat lain Jika pasien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat pasien sebelumnya (Potter & Perry, 2005). f) Kepustakaan Data dasar pasien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah pasien (Potter & Perry, 2005). 3. Rumusan Masalah Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter & Perry, 2006). Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) yaitu: 1. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengankesejajaran tubuh yang buruk dan penurunan mobilisasi. 2. Risiko cedera yang berhubungan denganketidaktepatan mekanika tubuh, ketidaktepatan posisi dan ketidaktepatan pemindahan yang buruk.

11 3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan statis sekresi paru dan ketidaktepatan posisi tubuh. 4. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan penurunan pengembangan paru, penumpukan sekresi paru dan ketidaktepatan posisi tubuh. 5. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan pola nafas tidak simetris, penurunan pengembangan paru dan penumpukan sekresi paru. 6. Gangguan integritas kulit atau risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi, tekanan permukaan kulit, dan gaya gesek. 7. Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi, risiko infeksi dan retensi urin. 8. Risiko infeksi yang berhubungan dengan statisnya sekresi paru, kerusakan integritas kulit, dan statisnya urine. 9. Inkontinensia total yang berhubungan dengan perubahan pola eliminasi dan keterbatasan mobilisasi. 10. Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan pengurangan tingkat aktivitas dan isolasi sosial. 11. Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan pengurangan tingkat aktivitas dan isolasi sosial. 12. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi dan ketidaknyamanan. 4. Perencanaan Berdasarkan diagnosa keperawatan hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak maka intervensi dari diagnosa keperawatan yang

12 mungkin muncul pada gangguan mobilisasi dan ketidaktepatan mekanika tubuh diatas (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) adalah: Intervensi 1. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala. 2. Kaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur. 3. Monitor tanda-tanda vital. 4. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu. 5. Instruksi/bantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten. 6. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya. 7. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM. 8. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik Rasional 1. Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien setiap hari. 2. Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan otot/mobilitas sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM). 3. Kelumpuhan otot mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas. 4. Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. 5. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi. 6. Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari. 7. Peran pasien mendukung motivasi

13 (fisioterapi)/ okupasi dan atau rehabilitasi spesialis. 9. Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien. diri untuk menikmati pengobatan dan perawatan diberikan. 8. Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas fungsional dan mencegah kontraktur. 9. Peran keluarga sangat menbantu peningkatan kesehatan pasien dalam mobilisasi fisik di rumah sakit dan atau dirumah. B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian Berdasarkan penugasan sesuai dengan praktek kegiatan mahasiswa di Kelurahan Harjosari II, Kecamatan Medan Amplas. Pada hari Senin, tanggal 18 Mei 2015 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada Ny. Darmiaty. Dari hasil pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui secara lengkap terdapat pada lampiran. Berikut deskripsi hasil pengkajian yang dilakukan secara ringkas. a. Biodata Ny.D seorang perempuan berstatus janda berusia 83 tahun, agama Islam. Pasien mengalami stroke hemiparase dengan gangguan mobilitas fisik. Pasien mengalami stroke secara mendadak sekitar dua tahun yang lalu saat melakukan aktivitas. Ny.D tinggal di Jalan Panca Karya No.81, Kelurahan Harjosari II. Pasien pernah dirawat di rumah sakit pada bulan April 2013 karena terserang penyakit stroke. Tinggi badannya

14 155 cm, dengan berat badan 45 kg. Sehingga mengalami gangguan mobilitas fisik pada bagian badan sebelah kiri yaitu ekstremitas. b. Keluhan utama Pasien mengeluh kelumpuhan (tidak mampu menggerakkan) sisi bagian tubuh sebelah kiri khususnya ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra. Pasien tidak dapat menoleh badannya ke sebelah kiri dan semua aktivitasnya harus dibantu oleh keluarga. c. Riwayat kesehatan sekarang Pasien ada riwayat hipertensi diketahui 2 tahun yang lalu dapat memicu terjadinya penyakit stroke hemiparase yang dialami pasien. Hal-hal yang memperbaiki keadaan klien yaitu setiap pagi berjemur, melakukan terapi, berdoa, dan istirahat untuk memudahkan klien melakukan latihan pergerakan. Pasien tidak dapat menggerakkan ekstremitas sinistra superior dan ekstremitas sinistra inferior. d. Riwayat kesehatan masa lalu Pasien mengatakan penyakit yang pernah dialami sebelumnya adalah hipertensi, dan sakit kepala. Pasien melakukan pengobatan ke rumah sakit dan rawat jalan di RS Silalahi dengan meminum obat antihipertensi, antipeuretik, dan analgesik. Pasien belum pernah dilakukan operasi. Pasien mengatakan lamanya dirawat di rumah sakit kurang lebih 1 minggu karena mengalami sakit stroke dan hipertensi. Sebelum mengalami stroke dengan tekanan darah = 200/110 mmhg. e. Riwayat kesehatan keluarga

15 Pasien mengatakan ibunya pernah mengalami penyakit jantung, dan saudara kandung ada yang terkena hipertensi dan sudah meninggal. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. Anggota keluarga yang sudah meninggal yaitu anak ke-4,ke-9, ke-11, dan ke-13. Anggota keluarga meninggal karena hipertensi dan anak perempuan karena melahirkan dan sudah tua. f. Riwayat obstetrik Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien sudah lanjut usia. g. Riwayat keadaan psikososial Pasien mengatakan bahwa penyakit stroke akan merasa sembuh jika melakukan terapi, dan pengobatan. Pasien senang dengan bentuk dan fungsi tubuhnya, ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas, senang jika diberi dukungan di dalam keluarga. Pasien mengatakan apa yang dikerjakan sesuai dengan perannya didalam keluarga. Pasien sudah memiliki anak yang sudah berkeluarga, dan mempunyai cucu yang masih kecil. Pasien mampu mengungkapkan dan mengontrol emosinya dengan baik. Dalam berinteraksi dengan keluarga dan masyarakat, pasien tidak memiliki hambatan dalam berinteraksi, pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan masyarakat. Pasien juga beribadah rutin setiap hari. h. Status mental

16 Tingkat kesadarannya kompos mentis, penampilan rapi, pembicaraan lambat, afek datar, dan saat dilakukan wawancara kontak mata kurang, dan pasien tidak mampu mengingat jangka panjang. i. Pemeriksaan fisik Pasien tampak sadar dan tenang, tidak dapat menggerakkan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra sehingga pasien duduk di kursi roda dan aktivitasnya dibantu oleh keluarga. Saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital didapati suhu tubuh 36,5ºC, tekanan darah = 150/80 mmhg, nadi = 78 kali/menit, pernafasan = 23 kali/menit, tinggi badan = 155 cm dan berat badan = 45 Kg. Kulit kepala kurang bersih dan rambut beruban, serta berbau keringat. Kulit wajah berwarna sawo matang, tapi berminyak dan tidak ada kelainan. Otot tidak simetris, namun pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekstremitas superior sinistra dan extremitas inferior sinistra,dengan kekuatan otot 1, tidak ada tanda-tanda edema. Pasien tremor jika tangan dan kaki sebelah kiri digerakkan dan tidak dapat menggerakkan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra secara bebas. Pasien tidak dapat berdiri dan tidak mampu menggerakkan tungkai bawah sebelah kirinya serta tidak dapat membedakan suhu panas dengan suhu dingin. Pasien tidak mampu merasakan sentuhan ringan/lembut yang diberi cubitan dan usapan kapas. j. Pola kebiasaan sehari-hari

17 Pasien makan tiga kali dalam sehari, dan makan porsi sedikit tetapi sering. Jumlah dan jenis makan yang dikomsumsi bubur dengan porsi cangkir kecil. Waktu pemberian cairan/minum pagi 2x sesudah makan, siang 2x sesudah makan, sore 1x, dan malam 2x sesudah makan dengan cangkir gelas. Pasien mengalami masalah atau kesulitan dalam menelan dan mengunyah makanan pada pasien. k. Perawatan diri/ personal hygiene Tubuh pasien kurang bersih, mulut berbau dan gigi jarang disikat, kuku kaki dan tangan kurang bersih. l. Pola kegiatan/ Aktivitas Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dibantu oleh anggota keluarga. Pasien merasa kesulitan dalam beribadah, pasien hanya bisa beribadah di tempat tidur. m. Pola eliminasi Pasien buang air besar satu sampai dua kali dalam sehari dengan konsistensi lembek, dan kecoklatan, tidak ada riwayat pendarahan dan penggunaan laksatif. Pasien buang air kecil 3-4 kali dalam sehari, dengan urin berwarna kuning terang, dan tidak ada kesulitan buang air kecil. Pasien tidak mengalami gangguan pada ginjal dan tidak ada riwayat penggunaan diuretik. n. Mekanisme Koping

18 lain. Pasien dapat berbicara dengan orang lain dan terkadang menghindari dari orang o. Pola tidur Pasien mengatakan waktu tidur 8 jam per hari jika kondisi yang nyaman, dan tidak ribut. Pasien mudah bangun ketika mendengar suara-suara bising dan bunyi alarm.

19 No. Data Penyebab Masalah Keperawatan 2. Analisa Data

20 1. DS: - Pasien mengeluh kelumpuhan (tidak mampu menggerakkan) sisi bagian tubuh sebelah kiri khususnya ekstremitas atas dan bawah. - Pasien mengatakan tidak dapat menoleh badannya ke sebelah kiri dan semua aktivitasnya harus dibantu oleh keluarga. DO: - Pasien tidak dapat berjalan, pasien tidak dapat menggerakkan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra hanya berbaring tempat tidur dan jika duduk dibantu Stroke hemiparase Gangguan neuromuskuler Fungsi saraf motorik/sensorik terganggu Kelumpuhan dan kelemahan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra Keterbatasan rentang gerak Hambatan mobilitas fisik Hambatan mobilitas fisik

21 oleh keluarganya dengan kekuatan otot derajat 1 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat), dantingkat mobilitas 3 (memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan), - Hasil pengukuran tandatanda vital: TD=150/80 mmhg, HR = 78 kali/menit, RR = 23 kali/menit, Temp = 36,5ºC. 2 DS : - Pasien mengatakan badan terasa gatal, tidak mampu mandi/hygiene sendiri. Ekstremitas bagian kiri mengalami kelumpuhan Gangguan pada kulit Defisit perawatan diri DO: -Pasien tampak kulit Ketidakmampuan merawat kebersihan diri

22 rambut kurang bersih, badan berbau keringat, Defisit perawatan diri gigi tidak lengkap dan jarang disikat, kuku kaki dan tangan panjang kurang bersih. -Pasien tidak mampu membersihkan tubuhnya 3. Rumusan Masalah a. Masalah Keperawatan Berdasarkan perumusan masalah keperawatan yang didapat dari data-data kasus masalah diatas mobilitas fisik adalah sebagai berikut. 1. Hambatan mobilitas fisik. 2. Defisit perawatan diri. b. Diagnosa Keperawatan Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang menandai masalah yaitu data subjek dan data objek yang telah di kaji. Dari hasil perumusan diperoleh dua diagnosa, yaitu:

23 1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas bagian atas dan bawah ditandai dengan pasien mengeluh kelumpuhan (tidak dapat menggerakkan) pada sebelah kiri khususnya ekstremitas, dan secara umum aktivitas pasien sebagian besar dibantu oleh keluarga dengan tingkat mobilitas=3(memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan), kekuatan otot derajat=1(tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat), TD=150/80 mmhg, HR=78 kali/menit, RR=23 kali/menit, Temp=36,5ºC. 2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas ditandai dengan pasien mengeluh tidak dapat mandi sendiri, tampak rambut kurang bersih,badan berbau keringat, gigi tidak lengkap dan jarang disikat, lidah kurang bersih, kuku kaki dan tangan panjang dan kurang bersih. 4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Ny.D. Perencanaan keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel berikut. Tabel 2.1 Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa 1 : hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas bagian atas dan bawah ditandai dengan pasien mengeluh tidak dapat menggerakkan sebelah kiri khususnya ekstremitas, dan tampak secara umum aktivitas pasien sebagian besar dibantu oleh keluarga dengan tingkat mobilitas = 3 (memerlukan bantuan atau pengawasan orang

24 lain), skala kekuatan otot = 1 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat), TD=150/80 mmhg, HR=78 kali/menit, RR=23 kali/menit, T=36,5ºC. Hari/ Tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Tujuan jangka pendek : Setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan mengajarkan latihan rentang gerak (ROM pasif) diharapkan klien tingkat mobilitas dan kekuatan otot meningkat. Tujuan jangka panjang : Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dengan kemampuannya secara mandiri (ROM aktif) setiap hari. Kriteria hasil: 1. Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ ektremitas yang lumpuh secara mandiri. 2. Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis. 3. Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik. Selasa, 19 Mei Intervensi Rasional 1. Kaji tingkat mobilisasi pesan dengan tingkat 1. Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien

25 mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4 secara berkala. 2. Kaji kekuatan otot/ kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakanskala kekuatan otot 0-5 secara teratur 3. Monitor tanda-tanda vital. 4. Ubah posisi minimal setiap 2 jam. 5. Pantau penggunaan alat mobilitas 6. Dukung latihan ROM aktif. 7. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya. setiap hari. 2. Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan otot/mobilitas sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM). 3. Kelumpuhan otot mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas. 4. Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. 5. Menilai kemampuan klien dalam penggunaan alat bantu mobilitas. 6. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah

26 8. Gunakan ahli terapi fisik (fisioterapi) sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien. 9. Susun rencana spesifik, seperti menempatkan pasien di tempat tidur atau kursi, cara-cara memindahkan/ mengubah posisi pasien, jumlah personil yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien (seperti kursi roda, tongkat) dan peralatan eliminasi yang diperlukan (misalnya, pispot). 10. Dukung pasien/ keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realistis. 11. Berikan penguatan positif kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi. 7. Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari. 8. Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas fungsional dan mencegah kontraktur. 9. Mencegah terjadinya cedera dan membantu memandirikan pasien. 10. Mengindari depresi pada klien dan meningkatkan motivasi dan peran diri. 11. Memberi dukungan

27 selama aktivitas. 12. Letakkan matras/ tempat tidur teraupetik dengan benar. 13. Atur posisi pasien dengan postur tubuh yang benar. kepada pasien 12. Menghindari cedera jatuh pada klien 13. Postur tubuh yang benar mampu memberikan rasa aman nyaman, dan menghindari cedera. Tabel 2.2 Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa 2 : defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas ditandai dengan pasien mengeluh tidak dapat mandi sendiri, tampak rambut kurang bersih, badan berbau keringat, gigi tidak lengkap dan jarang disikat, lidah kurang bersih, kuku kaki dan tangan panjang dan kurang bersih. Hari/ Tanggal No. Dx Perencanaan Tindakan Tujuan jangka pendek : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada pasien kebersihan diri/personal hygiene dapat meningkat. Tujuan jangka panjang : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan personal hygiene

28 pasien terpenuhi. Kriteria hasil: 1. Pasien akan mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene mulut. 2. Pasien mampu membersihkan dan mengeringkan tubuh. 3. Pasien mampu melakukan perawatan mulut. Selasa, 19 Mei Intervensi Rasional 1. Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu. 2. Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari. 3. Kaji kondisi kulit saat mandi. 4. Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi. 5. Pantau kebersihan kuku, 1. Untuk mempersiapkan alat bantu. 2. Mengetahui data dasar dalam melakukan intervensi 3. Mengetahui adanya luka. 4. Memandirikan pasien. 5. Agar kuku pasien bersih. berdasarkan kemampuan 6. Meningkatkan perawatan diri pasien. 6. Ajarkan pasien/keluarga penggunaan metode pengetahuan pasien. 7. Memberikan kenyamanan pada

29 alternatif untuk mandi dan hygiene mulut. 7. Gunakan ahli fisioterapi dan terapi kerja sebagai pasien. 8. Memandirikan pasien. 9. Menambah pengetahuan pasien. sumber-sumber dalam 10.Meningkatkan merencanakan aktivitas kemampuan klien perawatan pasien. 8. Dukung kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu jika diperlukan. 9. Berikan pendidikan dalam kebersihan mandiri 11.Membantu penanganan. 12.Membantu merawat secara proses kesehatan tentang penyembuhan kebersihan diri pada pasien. 10. Berikan bantuan sampai pasien mampu secara penuh untuk melakukan perawatan diri. 11. Libatkan keluarga dalam penentuan rencana. 12. Rujuk pasien dan keluarga

30 ke layanan sosial untuk perawatan di rumah. 5. Implementasi dan Evaluasi Hari / Tanggal No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

31 Rabu, 20 Mei Memperkenalkan diri dan mengkaji keluhan utama pasien. 2. Mengkaji riwayat penyakit S : - Pasien mengatakan sebagian dapat menggerakkan tetapi belum sekarang, masa lalu, dan dapat mengangkat riwayat kesehatan keluarga. 3. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4 O : tubuhnya sebelah kiri. - Pasien dibantu oleh secara berkala. perawat dan keluarga untuk menggerakkan 4. Mengkaji kekuatan / kemampuan mobilitas sendi fungsional dengan bagian ekstremitas yang lumpuh walaupun secara menggunakan skala kekuatan otot (0-5) secara teratur 5. Mengukur tanda-tanda vital 6. Mengubah posisi meminimal setiap 2 jam maksimal, kekuatan otot = 1 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat ), dan tingkat mobilitas = 3 (terlentang, miring), dan (memerlukan bantuan, sebagainya jika biasa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu yaitu ekstremitas. pengawas orang lain, dan peralatan). - Pasien sudah mampu melakukan rentang gerak

32 7. Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai kemampuannya. 8. Menginstruksikan kepada keluarga dalam motivasi pasien dan mengatur jadwal aktivitas sesuai kemampuan pada klien. 9. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu seperti kursi roda. 10. Membantu berjalan dan terutama bahu. - Pasien dibantu untuk berpindah tempat seperti duduk, dan tidur. - Hasil TTV: TD=150/80 mmhg HR=80 kali/menit RR=23 kali/menit Temp=36,5 o C A : Masalah sebagian teratasi P : Intervensi dilanjutkan latihan fisik untuk membentuk kekuatan 11. Menginstruksikan / membantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten. 12. Melibatkan pasien dalam perawatan diri untuk mengurangi depresi dan kebosanan yang berkaitan

33 Rabu, 20 Mei 2015 dengan terapi mobilitas ROM. 13. Mengajarkan pada klien dan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien. 14. Menganjurkan klien untuk duduk beristirahat 15. Membuat kontrak waktu yang akan datang dengan klien dan keluarga Mengkaji kemampuan untuk AKS (Aktivitas Kehidupan Sehari) secara mandiri, menggunakan skala yang berterima. 2. Mengkaji dan mengakomodasi perubahan fisik dan kognitif yang dapat S : - Pasien mengatakan dibantu oleh keluarga mandi ke kamar mandi, dan ganti pakaian. - Pasien mengatakan tidak mampu membersihkan tubuhnya. menyebabkan terjadinya O :

34 defisit perawatan diri. 3. Melibatkan keluarga dalam pemberi asuhan. 4. Memantau adanya perubahan kemampuan fungsi 5. Memastikan terdapat susur tangan dan permukaan antiselip di kamar mandi 6. Mengajarkan posisi klien - Pasien tampak rapi dan bersih - Mulut pasien tampak bersih, badan wangi, kulit bersih dan tidak lengket A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan saat mandi 7. Menggunakan pembersih tanpa detergen; bukan sabun; menggunakan air hangat untuk cuci rambut dengan sampo, membersihkan wajah dan mulut dengan air hangat bersih. 8. Menginstruksikan klien untuk membersihkan kuku dengan gunting kuku sampai bersih. 9. Mempertahankan

35 lingkungan mandi hangat;dan memajankan hanya area tubuh yang sedang dimandikan 10. Meningkatkan kemandirian seoptimal mungkin, sesuai kemampuan klien. 11. Mengkaji kondisi kulit sesudah mandi 12. Menggunakan pakaian bersih dengan membantu sesuai kemampuan klien 13. Mendukung pasien dalam kemandirian dalam berpakaian/berhias dan dibantu. 14. Membuat kontrak yang akan datang dengan klien dan keluarga.