BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini penulis akan memaparkan Asuhan keperawatan pada klien Tn. P dengan Fraktur Femur di ruang Bedah laki-laki (A 3 ) RSUP Dr. Kariadi Semarang. Adapun data diperoleh dari wawancara langsung dengan klien keluarga dan perawat, selain itu juga data dari catatan keperawatan, catatan medis, hasil pemeriksaan diagnostik maupun observasi langsung dengan klien yang dilakukan pada tanggal 9 11 Mei 2007 dengan pendekatan proses keperawatan yang meliputi : pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi. A. PENGKAJIAN 1. BIODATA a) Biodata pasien Nama Umur Jenis kelamin Suku bangsa Agama Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan : Tn. P : 45 tahun : laki-laki : Jawa : Islam : Kawin : SMA : Swasta
Alamat : Desa Cepago Rt 03 Rw 09 Kembang, Jepara Tanggal masuk : 7 Mei 2007 No. registrasi : 5521049 Dx. medis : Fraktur Femur Dextra b) Penanggung jawab Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan pasien : Tn. S : 30 tahun : Laki-laki : SMA : Swasta : Anak kandung 2. RIWAYAT KESEHATAN a) Keluhan Utama Pasien ngeluh nyeri pada kaki sebelah kanan, nyeri bertambah bila untuk bergerak, frekuensi nyeri kadang timbul agak lama kadang agak berkurang, pasien mengatakan belum mampu beraktivitas kebutuhan sehari-hari masih dibantu baik makan, buang air besar, buang air kecil (terpasang kateter), badan terasa panas dan lemah b) Riwayat kesehatan sekarang ± 5 Jam membonceng sepeda motor lalu terjatuh karena tabrakan dengan mobil, pasien pingsan, muntah, setelah itu pasien dibawa ke Rumah Sakit
Jepara, lalu dipasang spalk dan setelah itu dirujuk ke Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang. c) Riwayat kesehatan dahulu Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit, pasien tidak mempunyai riwayat penyakit DM, Hipertensi, pasien juga belum pernah mengalami sakit seperti ini d) Riwayat kesehatan keluarga Didalam keluarga juga tidak ada yang mempunyai riwayat DM, Hipertensi / penyakit menular lainnya. Dalam keluarga juga belum ada yang mengalami sakit seperti klien ini. 3. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Persepsi klien terhadap penyakitnya adalah klien hanya berharap kaki bisa cepat sembuh dan pasien menganggap bahwa ini suatu teguran dari Allah SWT supaya lebih mendekatkan diri kepada-nya, bagi klien kesehatan adalah sangat penting. 2) Pola Nutrisi dan metabolic Sebelum sakit klien makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk, sayur dan kadang juga dengan buah. Selama sakit di Rumah Sakit pasien tidak nafsu makan, pasien hanya makan 2 sendok porsi makan yang telah disediakan Rumah Sakit tidak pernah dihabiskan. Sebelum sakit klien minum 5-6 gelas sehari, selama sakit di Rumah Sakit pasien hanya minum 3-4 gelas sehari.
3) Pola eliminasi Sebelum sakit pasien buang air besar 2 kali dalam sehari dan buang air kecil 6 kali dalam sehari dan tidak ada gangguan. Selama dirawat di Rumah Sakit klien BAB 2 kali sehari dan BAK lewat kateter 4) Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit klien rajin bekerja dan kegiatan sehari-harinya dapat dilakukan dengan sendir. Selama sakit di Rumah Sakit klien tidak mampu beraktivitas dengan bebas karena adanya Fraktur pada kaki kanan dan setiap kali digerakkan klien merasa kesakitan, kebutuhan sehari-hari dibantu keluarga dan perawat. 5) Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit klien tidur ± 5-6 Jam pada malam hari, pada siang hari jarang tidur. Selama dirawat di Rumah Sakit klien tidur ± 8 Jam pada malam hari dan siang hari, saat dikaji klien mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan istirahat tidur karena masih sering merasa nyeri pada kaki kanan. 6) Pola persepsi sensori dan kogmitif Klien belum mengalami penurunan dari kelima fungsi panca indera, klien juga masih mampu mengingat kejadian. Dan klien juga percaya bahwa penyakitnya akan sembuh dan klien menerima keadaannya sekarang
7) Pola hubungan dengan orang lain Sebelum sakit hubungan dengan keluarga, tetangga dan temannya baik. Selama sakit di Rumah Sakit hubungan klien dengan keluarga, saudara dan tim kesehatan juga baik 8) Reproduksi dan sexual Klien sudah menikah dan mempunyai dua orang anak 9) Pola persepsi diri dan konsep diri Klien merasa kondisi badannya kurang enak dan lemah. Klien merasa tenang dengan dilakukan tindakan keperawatan 10) Pola mekanisme koping Bila menghadapi masalah klien selalu menyelesaikan dengan rasa kekeluargaan dengan mendiskusikan bersama keluarganya. 11) Pola nilai kepercayaan Sebelum sakit klien rajin melaksanakan ibadah sholat 5 waktu, selama dirawat di Rumah Sakit klien tidak dapat melakukan sholat, klien hanya bisa berdo a supaya sakitnya cepat sembuh. 4. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran TTV Kepala Mata : Lemah : Composmentis : TD : 130/80 mmhg, N: 84x/menit, S: 38 o C, RR: 20x/menit : Bentuk mesochepal, rambut lurus berwarna hitam : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak literik
Hidung : Simetris, tidak ada polip dan bersih, tidak ada pernafasan kuping hidung Telinga Mulut Leher Dada : Bersih, tidak ada seruman, tidak ada gangguan pendengaran : Mukosa mulut lembab, bersih, tidak ada stomatitis : tidak ada pembesaran kelenjer tiroid : Simetris, tidak menggunakan otot Bantu pernafasan Abdomen : - Inspeksi : perut datar - Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar - Perkusi : suara timpani, tidak ada nyeri tekan - Auskultasi : bising usus dalam batas normal. Genetalia Anus : Terpasang koteter dan skrotum membesar : Bersih dan tidak ada haemonoid Ekstremitas : - Atas : tangan kanan terpasang infus - Bawah : Bengkak dan oedum pada ekstremitas kanan bawah, nyeri pada saat bergerak, skala nyeri 5, ekspresi kesakitan, akral dingin.
5. PEMERIKSAAAN PENUNJANG Pada tanggal 9 Mei 2007 Hematologi Hasil Satuan Nilai normal Analyzer hema Hemoglobin 8,20 gr % 13.00 16.00 Hematokrit 23,5 % 40.0 54.0 Eritrosit 2,60 juta/mmk 4,50 6,50 MCH 31,60 Pg 27.00 32.00 MCV 90,50 dl 76.00 96.00 MCHC 34,80 g/dl 29.00 36.00 Lekosit 12,90 ribu/mmk 4.00 11.00 Trombosit 165,0 ribu/mmk 150.0 400.0 Kimia klinik Hasil Satuan Nilai normal Glukosa sewaktu 136 mg/dl 80 110 Ureum 40 mg/dl 15 39 Creatinin 0,95 mg/dl 0,60 1,30 Albumin 2,5 gr/dl 3,4 5,0 Elektrolit Natrium 137 mmol/l 136 145 Kalium 3,4 mmol/l 3,5 5,1 Chlorida 111 mmol/l 98-107
Therapy : tgl 9-10 Mei 2007 : - Infus RL 20 tts - Injeksi stabixin 2 x 1 gr - Injeksi ketorola 3 x 30 mg - Para setamol 3 x 500 mg/tab tgl 11 12 Mei 2007 : - Infus Aminofusin Triofusin DS % RL - Injeksi stabixin 2 x 1gr - Injeksi ketorolac 3 x 30 mg - Injeksi kalnex 3 x 1 amp - Injeksi Ranitidim 3 x 1 amp
B. ANALISA DATA No DATA PROBLEM ETIOLOGI 1. DS: klien mengatakan nyeri pada Gangguan rasa Cidera jaringan kaki kanan nyaman nyeri DD: - Ekspresi wajah kesakitan - Bengkak pada lokasi fraktur P = pada saat digerakkan Q = nyerinya senut-senut R = dirasakan pada daerah paha S = skala nyeri 5 T = durasi terus menerus 2. DS = klien mengatakan bedanya Gangguan perfusi Penurunan aliran lemas, nyeri pada daerah jaringan perifer darah akibat trauma Fraktur DO = - bengkak pada daerah Fraktur - Akral dingin pada ujung kaki, hangat pada daerah fraktur, Hb: 8.20 gr/dl 3. DS = klien mengatakan nyeri pada Gangguan Kerusakan kaki kanan dan nyeri bertambah mobilitas fisik musculoskeletal
bila digerakkan DO= - klien bedrast / diam ditempat tidur - klien tampak lemah - kebutuhan aktivitas dan kebutuhan sehari dibantu keluarga dan perawat 4. DS = klien mengatakan belum mampu merawat diri DO =-klien tampak lemas - pemenuhan kebutuhan (personal hygine) masih dibantu. Defisit perawatan diri Kelemahan fisik C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah akibat trauma ditandai dengan nyeri pada darah Fraktur, badan lemas, bengkak pada daerah fraktur, akral dingin pada ujung kaki, hangat pada daerah Fraktur, Hb : 8,20 gr/dl. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan cidera jaringan ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada kaki kanan, ekspresi wajah kesakitan, skala nyeri 5, bengkak pada lokasi Fraktur
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal ditandai dengan dengan klien berdrast atau diam ditempat tidur, bengkak daerah fraktur, nyeri pada kaki kanan dan bertambah bila digerakkan, kebutuhan sehari-hari dibantu. 4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan klien mengatakan belum mampu merawat diri, klien lemas, pemenuhan personal hygine masih dibantu. D. RENCANA KEPERAWATAN 1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah akibat trauma, ditandai dengan nyeri darah fraktur, badan lemas, bengkak daerah Fraktur, akral dingin, hangat daerah Fraktur, Hb :8,20 gr/dl. Tujuan : setelah dilakukannya selama 2x24 jam perfusi jaringan perifer baik Kriteria hasil : daerah perifer tidak sianosis, daerah sekitar fraktur tidak hangat Intervensi : a) Observasi ada tidaknya kualitas nadi perifer distal terhadap cidera b) Observasi warna kulit dan kehangatan distal pada Fraktur c) Pertahankan posisi daerah fraktur lebih tinggi untuk mengurangi oedema d) Observasi tanda-tanda vital e) Observasi tanda Iskomia (penurunan suhu, rasa dingin dan peningkatan) rasa sakit
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan cidera jaringan ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada kaki kanan, ekspresi wajah kesakitan, skala nyeri 5, bengkak daerah Fraktur. Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam nyeri berkurang Kriteria hasil : nyeri berkurang atau hilang, ekspresi wajah rileks, skala nyeri 0-3. Intervensi : a) Kaji karakteristik nyeri : lokasi, durasi, intensitasnya dengan menggunakan skala b) Berikan posisi yang nyaman (Tinggikan bagian yang sakit) c) Ajarkan teknik relaksasi d) Observasi tanda-tanda vital e) Kolaborasi pemberian obat analgetik untuk mengurangi nyeri 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskelatal ditandai dengan klien bedrest/diam di tempat tidur, bengkak daerah Fraktur, nyeri pada kaki kanan, kebutuhan sehari-hari dibantu. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tidak terjadi gangguan mobilitas fisik / kebutuhan mobilitas fisik terpenuhi Karakteristik hasil :- klien mampu memenuhi kebutuhannya sendiri - klien mampu beraktivitas secara mandiri - klien dapat melakukan latihan pasif sesuai kemampuan.
Intervensi : a) Anjurkan klien untuk melakukan pasif dan aktif pada daerah yang cidera ataupun yang tidak cidera b) Bantu pasien dalam perawatan diri c) Ajarkan klien untuk beraktivitas secara bertahap dan mandiri dengan menggunakan alat Bantu d) Ubah posisi secara periodik e) Kolaborasi dengan ahli Fisioterapi. 4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan klien mengatakan belum mampu merawat diri, klien lemas, pemenuhan personal hygine dibantu. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perawatan diri dapat dilakukan sendiri Karakteristik hasil : - klien mampu mandiri dalam perawatan diri - klien mampu beraktivitas sesuai kemampuan. Intervensi : a) Bantu pasien dalam personal hygine b) Kaji tingkat kemampuan pasien c) Ajarkan mobilisasi secara aktif dan pasif d) Libatkan keluarga dalam perawatan e) Berikan motivasi dalam aktivitas.
E. IMPLEMENTASI Tgl/jam No. Implementasi Respon TTD Dx 9/5 07 1 Mengobservasi tanda-tanda S= - 17.00 vital O= TD: 130/80 mmhg, N: 84 x/mnt, S:38 o C,RR:20 x/mnt Memberikan posisi yang lebih tinggi untuk daerah Fraktur S= - O= ekspresi wajah kesakitan saat kaki ditinggikan 19.00 2 Mengkaji karakteristik nyeri S= klien mengatakan nyeri (lokasi dan skala) pada kaki kanan O= lokasi nyeri=femur dextra Skala nyeri = 5 Mengajarkan Teknik relaksasi S= klien mengatakan bila ada bila muncul nyeri (nafas nyeri digunakan untuk tarik dalam) nafas dalam O= ekspresi wajah kesakitan Memberikan obat injeksi S= klien mengatakan nyeri teramadol 50 mg O= ekspresi wajah kesakitan 20.00 3 Membantu pasien untuk S= pasien mengatakan agak mengambil posisi duduk pusing dan nyeri bila duduk secara perlahan O= ekspresi wajah agak kesakitan Memberikan posisi yang S= -
nyaman dan menganjurkan O= klien tampak tenang dan untuk istirahat. Kooperatif 10/5 07 4 Merapikan tempat tidur S= klien mengatakan lebih nyaman O= tempat tidur tampak bersih dan rapi Mengkaji ku pasien S= klien mengatakan kakinya masih nyeri O= klien tampak lemah. 09.00 1 Mengobservasi tanda-tanda S= - vital O= TD:130/80 mmhg, S:37 o C, N:84 x/mnt, RR:20 x/mnt 10.00 2 Mengkaji karakteristik nyeri S= klien mengatakan nyeri pada kaki kanannya O= skala nyeri: 4, klien tampak lemas. 12.00 Memberikan obat injeksi S= klien mengatakn nyeri teramadol 50 mg O= ekspresi wajah kesakitan 3 Menganjurkan klien untuk S= klien mengatakan mau latihan aktif dan pasif pada mencoba sedikit demi sedikit daerah yang cidera maupun O= klien kooperatif yang tidak 13.00 Menganjurkan klien untuk S= - istirahat. O= klien kooperatif
11/5 07 4 1 Merapikan tempat tidur Mengkaji ku pasien S= klien mengatakan lebih nyaman O= tempat tidur tampak bersih dan rapi S= klien mengatakan badannya masih lemas O= TD:130/80 mmhg, N84 x/mnt, S:37 o C, RR: 20 x/mnt 2 Mengobservasi tanda-tanda S= klien mengatakan pada iskemi (penurunan rasa dingin, peningkatan rasa sakit ujung kaki tidak terasa dingin, rasa sakit untuk 3 4 Mengkaji karakteristik nyeri Menganjurkan klien untuk lebih pasif dan aktif pada daerah cidera maupun tidak Mengkaji tingkat kemampuan klien bergerak agak berkurang O= klien tampak tenang. S= klien mengatakan nyeri agak berkurang O= skala nyeri 4. S= klien mengatakan sudah mampu menggerakkan kaki sedikit-sedikit O= klien tampak tenang. S= klien mengatakan mampu menyisir rambut sendiri O= personal hygine masih dibantu keluarga dan perawat.
F. EVALUASI Tgl No.Dx EVALUASI TTD 11/5 07 1 S= klien mengatakan ujung kaki tidak dingin, nyeri berkurang bila kaki digerakkan O= - daerah Fraktur tidak hangat - bengkak daerah fraktur - TD:130/80 mmhg, N:84 x/mnt, S:37 o C, RR:20 x/mnt A= masalah teratasi sebagian 2 P= lanjutkan intervensi S= klien mengatakan nyeri agak berkurang O= - ekspresi wajah agak rileks - skala nyeri: 4 - bengkak daerah fraktur A= masalah teratasi sebagian 3 P= lanjutkan intervensi S= klien mengatakan sudah mampu menggerakkan kakinya sedikit-sedikit secara bertahap dan nyeri agak berkurang O= - daerah sekitar fraktur masih bengkak - kebutuhan aktivitas masih dibantu perawat dan keluarga - klien masih bedrast di tempat tidur
- klien masih lemah A= masalah teratasi sebagian 4 P= lanjutkan intervensi. S= klien mengatakan sudah mampu menyisir rambut sendiri O= - kebutuhan personal hygine (mandi, BAB, BAK) masih dibantu - klien masih lemah A= masalah teratasi sebagian P = lanjutkan intervensi