48 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang, Bapak/Ibu Pada hari ini, saya dr.evi Musafni S, saat ini sedang menjalani pendidikan Dokter Spesialis patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul: Faktor VIII Recovery pada pembuatan Kriopresipitat. Penelitian ini dilakukan untuk meneliti berapa kadar Faktor VIII yang hilang, setelah pembuatan kriopresipitat. Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama umur, jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan bersamaan dengan donor darah, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil. Manfaat penelitian ini untuk mengetahui berapa banyak faktor VIII yang hilang pada pembuatan kriopresipitat sehingga kita dapat memperkirakan berapa sisa faktor VIII yang masih dapat digunakan untuk pengobatan hemofilia. Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/ efek samping selama penelitian berlangsung, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan/membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut. Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya. Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih. Nama : dr. Evi Musafni S Telepon : 081263736790 Medan, 2015 Dr. Evi Musafni S
49 Lampiran 2 FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul Faktor VIII Recovery pada pembuatan Kriopresipitat dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktuwaktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati. Mengetahui Penanggung jawab Penelitian Medan 2015 Yang Menyatakan Peserta Uji Klinik (Nama Jelas) Saksi (Nama Jelas) (Nama Jelas )
50 Lampiran 3 Anamnese Nama : Umur : Jenis Kelamin : Kawin/Tidak Kawin : Alamat : Suku Bangsa : Pekerjaan : Golongan Darah : Keluhan Utama : STATUS PASIEN Penyakit Terdahulu : Riwayat Pemakaian Obat : Riwayat Penyakit Keturunan : Kebiasaan merokok : ya/tidak Jumlah : Status Present Kesadaran :. Nadi :. kali/menit TD = mmhg RR :... kali/menit Suhu tubuh (ºC) :... TB/BB : cm/ kg Pemeriksaan Laboratorium Hb : g% Pemeriksaan faktor VIII awal (WB)...unit/ml Pemeriksaan faktor VIII Cryoprecipitate...unit/ml
Lampiran 4 51
48 Lampiran 5 Data Hasil Penelitian HASIL PEMERIKSAAN FAKTOR VIII AWAL SEBELUM DAN SESUDAH DALAM KRIOPRESIPITAT No Nama Umur Jenis kelamin Gol darah HB faktor viii Awal m.iu faktor VIII dalam cryoprecipitate 1 TP 45 L A+ 14,3 182 178 2 MB 54 P B+ 18,5 137 149 3 MW 27 P A+ 12,4 147 154 4 SR 55 L AB+ 14,5 161 167 5 SE 34 L B+ 14,2 150 90,9 6 NR 39 P AB+ 13,5 173 132 7 IS 17 L B+ 13,8 155 106 8 NI 18 P B+ 12,6 159 123 9 RW 50 P A+ 15,3 194 184 10 AM 21 P O+ 14,3 150 122 11 SS 46 P AB+ 13,4 179 110 12 FN 32 P A+ 12,4 184 99,8 13 KM 42 L A+ 14,6 144 188 14 AL 52 L A+ 14,8 155 180 15 SS 51 L A+ 14,3 236 186 16 HW 22 P AB+ 12,5 213 156 17 SN 34 P O+ 12,6 142 185 18 YN 43 P B+ 13,7 169 164 19 MR 35 P B+ 14,4 147 177 20 KB 38 L A+ 14,4 158 159 21 CL 39 P A+ 12,1 86,7 156 22 EL 39 P O+ 12 114 149 23 WH 34 L O+ 14,9 154 154 24 RN 24 L A+ 15 164 174 25 SA 32 L O+ 14,8 99,5 126 26 FH 23 P B+ 13,2 163 179 27 EN 46 P O+ 13,3 89,2 115 28 AR 23 L B+ 14,6 168 156
49 HASIL ABSOLUT PEMERIKSAAN FAKTOR VIII SEBELUM DAN SESUDAH DALAM CRAYO No Nama Umur Jenis kelamin Gol darah HB Volume plasma ml faktor VIII Awal m.iu Volume Cryo ml faktor VIII dalam cryoprecipitate 1 TP 45 1 1 14,3 157,5 28665 29,5 5251 2 MB 54 2 2 18,5 157,5 21577,5 30,2 4499,8 3 MW 27 2 1 12,4 157,5 23152,5 34,5 5313 4 SR 55 1 3 14,5 157,5 25357,5 36,5 6095,5 5 SE 34 1 2 14,2 157,5 23625 34,5 3136,05 6 NR 39 2 3 13,5 157,5 27247,5 29,7 3920,4 7 IS 17 1 2 13,8 157,5 24412,5 34,5 3657 8 NI 18 2 2 12,6 157,5 25042,5 29,5 3628,5 9 RW 50 2 1 15,3 157,5 30555 39,7 7304,8 10 AM 21 2 4 14,3 157,5 23625 29,5 3599 11 SS 46 2 3 13,4 157,5 28192,5 39,7 7304,8 12 FN 32 2 1 12,4 157,5 28980 40,3 4021,94 13 KM 42 1 1 14,6 157,5 22680 30 5640 14 AL 52 1 1 14,8 157,5 24412,5 30 5400 15 SS 51 1 1 14,3 157,5 37170 40,2 7477,2 16 HW 22 2 3 12,5 157,5 33547,5 39,5 6162 17 SN 34 2 4 12,6 157,5 22365 29,8 5513 18 YN 43 2 2 13,7 157,5 26617,5 39,7 6510,8 19 MR 35 2 2 14,4 157,5 23152,5 39,7 7026,9 20 KB 38 1 1 14,4 157,5 24885 40 6360 21 CL 39 2 1 12,1 157,5 13655,25 34,7 5413,2 22 EL 39 2 4 12 157,5 17955 39,7 5915,3 23 WH 34 1 4 14,9 157,5 24255 34,5 5313 24 RN 24 1 1 15 157,5 25830 39,8 6925,2 25 SA 32 1 4 14,8 157,5 15671,25 29,7 3742,2 26 FH 23 2 2 13,2 157,5 25672,5 39,7 7106,3 27 EN 46 2 4 13,3 157,5 14049 30,5 3507,5 28 AR 23 1 2 14,6 157,5 26460 30,5 5382