RAHASIA YAYASAN WAKAF AL-IHSAN RIAU AL-IHSAN BOARDING SCHOOL (IBS) SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU DAN MADRASAH ALIYAH TAHUN PELAJARAN 07-08 FORMULIR PENDAFTARAN NO : REGULER TAHFIDZ PETUNJUK PENGISIAN. Formulir ini diisi langsung oleh ayah dan bunda calon santri baru IBS.. Formulir ini diisi dengan sebenarnya (jujur, jelas dan lengkap).. Formulir ini ini ditanda tangani langsung oleh ayah dan bunda calon santri baru dan diserahkan kepada panitia penerimaan santri baru IBS. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pendaftar :. Status Pendaftar Terhadap Anak : Orang tua kandung Wali... Alamat Rumah :.. Telepon :. Handpone :. MENDAFTARKAN: I. DATA ANAK A. IDENTITAS ANAK. Nama Lengkap :. Nama Panggilan :.. Tempat, Tanggal Lahir :. Usia Per Juli 07 :...tahun... bulan. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan. Agama : Islam 5. Kewarganegaraan : WNI WNI Keturunan Asing 6. Tinggal bersama : Orang tua Wali... 7. Bahasa sehari-hari di rumah : Indonesia Melayu... 8. Anak ke- :...dari... saudara 9. Asal Sekolah : SD MI SMP/MTs Nama Sekolah :. Masuk Tahun :. Tamat Tahun :. Alamat Sekolah :.
0. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) :. Kesulitan yang dialami Ketika SD/MI :.. Aktivitas yang disukai :. B. NAMA SAUDARA: (cat.: bila lebih dari 0 orang agar di tulis di balik formulir ini) No Nama L/ P Pendidikan Bekerja/ Belum Kakak/ Adik Kandung/ Tiri 5 6 7 8 9 0 C. CIRI KHAS ANAK. Ciri fisik yang menonjol :.. Ciri kepribadian yang menonjol :. Periang Suka menyendiri Aktif Pemarah Pemalu Mudah bergaul Pendiam.... Perilaku negatif yang menonjol (boleh di checklist lebih dari satu) Suka memukul Suka berkelahi Suka membantah Suka berteriak Suka mengambil barang orang tua/orang lain tanpa izin....... Bakat khusus yang menonjol :.
5. Prestasi yang pernah diraih :. a. Akademik No Bidang Prestasi Prestasi Tahun....... b. Non Akademik No Bidang Prestasi Prestasi Tahun...... 5. D. KEBIASAAN. Paling dekat dengan : Ayah Bunda Lainnya, sebutkan:. Selain dengan ayah bunda, sehari-hari di rumah dengan : Kakek/nenek Saudara Pembantu. Bila marah biasanya : Diam saja Menangis Teriak-teriak Memukul Menyepak Melempar barang II. DATA KELUARGA Keterangan Ayah Ibu Nama Lengkap Tempat lahir Tanggal lahir Agama
Kewarganegaraan Pendidikan terakhir Jurusan yang diambil Pekerjaan Nama instansi tempat bekerja Jabatan di tempat kerja Pangkat/golongan Lama bekerja per hari Penghasilan per bulan Jumlah tanggungan Alamat rumah Alamat kantor Telepon Rumah/Hp Telepon Kantor Usia saat menikah Kesempatan berkomunikasi - dengan anak...jam Rp... Setiap hari Tidak...Jam Rp... Setiap hari Tidak III. DATA TEMPAT TINGGAL. Status tempat tinggal : Sendiri Dinas Kontrak.... Jarak rumah ke sekolah anak :.. Km. Rumah berlantai : Satu Dua Tiga.... Jumlah kamar : Satu Dua Tiga... 5. Peralatan rumah tangga : Mobil jumlah... Telepon/Hp jumlah... Televisi jumlah... VCD jumlah... Komputer jumlah...... jumlah...
IV. AKTIVITAS SEHARI-HARI No Aktivitas Selalu Sering Kadang Tidak Pernah.... 5. 6. 7. Bangun tidur sendiri Membersihkan tempat tidur sendiri Mandi sendiri Gosok gigi sendiri Memakai pakaian sendiri Merapikan pakaian di lemari sendiri Shalat Shubuh di awal waktu 8. 9. 0..... 5. 6. 7. 8. 9. 0..... 5. 6. 7. Shalat Zuhur, Ashar, Maghrib, dan Isya di awal waktu Shalat 5 waktu berjama ah Tidur tidak ditemani Mencuci pakaian sendiri Mengucapkan terima kasih Mengucapkan salam Menjawab salam Hafal do a-do a tertentu Melaksanakan shalat sunah Rawatib Membaca al-qur an setiap hari Shalat Tahajud Shalat Dhuha Puasa sunah Senin dan Kamis Infaq dan sedekah Menulis huruf Arab Menceritakan pengalaman Menonton TV Main games/play Station Main computer Pakai Handpone 8. Belajar baca Al-Qur an : Pernah Belum pernah 9. Buku yang digunakan : Iqro Qiroati Al Barqi... 0. Pencapaian jilid : (satu) (dua) (tiga)....... Surat pendek yang sudah hafal : Al Ikhlas................................. 5
V. ALASAN DAN HARAPAN. Alasan memilih SMPIT/MA Al-Ihsan Boarding School :.... Harapan kedepannya setelah diterima di SMPIT Al-Ihsan Boarding School :... Setelah meneliti dan mengisi seluruh data yang diperlukan untuk kelanjutan pendidikan anak saya, dengan ini menyatakan bahwa:. Bahwa semua isian data di atas adalah sebagaimana fakta yang ada dan kami, selaku orang tua/wali, bertanggungjawab penuh atas kebenarannya.. Berjanji akan segera menginformasikan secara lisan dan tulisan apabila terjadi perubahan faktual atas data-data di atas.. Setuju anak kami selaku calon siswa mengikuti tes kematangan belajar dan sepenuhnya memahami wewenang IBS dalam menetapkan diterima atau tidak diterimanya anak kami sebagai santri IBS.. Apabila nanti diterima, kami bersedia meluangkan waktu bekerjasama dengan IBS guna menyatukan Visi, Misi dan Persepsi serta perlakuan terhadap anak didik demi kesuksesan pendidikannya. 5. Apabila anak kami diterima sebagai santri di IBS, kami akan segera melunasi kewajiban finansial sesuai ketentuan yang berlaku di IBS. Kami yang mengisi dan mendaftarkan anak: Ayah/ Wali Laki-laki Bunda/ Wali Perempuan Dikembalikan kepada Panitia PSB di Siak Hulu, / / 07 Panitia PSB 6