(YAYASAN YAPSON ARETA PRIMA) SD YAPSON. Jalan Budaya (Nenas) Tampan - Pekanbaru Telp: FORMULIR PENDAFTARAN MASUK SD (T) Laki-laki

Transkripsi

1 Telp ID X - NSS A. Data Anak Lengkap Jenis Kelamin Alamat Anak ke berapa dalam keluarga Jumlah Saudara Kandung Tiri Angkat Masuk di SD ini dikelas Berasal dari PAUD Alamat Lama pendidikan di PAUD FORMULIR PENDAFTARAN MASUK SD (T) Bahasa yang digunakan dalam keluarga Suku asal Kewarganegaraan yang dimiliki Agama yang dianut Laki-laki Ke Dari bersaudara Batak Jawa Minang Tionghua Perempuan Melayu Flores Islam Protestan Hindu Katolik Buddha Konghucu Page 1 of 5 Berat badan Tinggi badan Waktu Lahir Keadaan sekarang kg m kg m Kecacatan Pernah menderita sakit keras Jenis penyakit Tanggal Lama Menderita Printed on 30 Nov

2 Telp ID X - NSS Page 2 of 5 Dirumah bersama Keluarga sendiri Kerabat/Famili Jumlah penghuni rumah dewasa Anak-anak orang orang Tempat bermain diluar keluarga Pergaulan dengan teman seusia Ada Ada Tidak ada Tidak ada Nafsu makan Pagi Baik Cukup Kurang Siang Baik Cukup Kurang Malam Baik Cukup Kurang Makan diantara waktu tersebut Sering Jarang Tidak makan apa-apa Hubungan anak dengan ayahnya Erat Cukup Kurang Hubungan anak dengan ibunya Erat Cukup Kurang Jika anak menangis perhatiannya kepada siapa Hubungan anak dengan saudaranya Erat Cukup Kurang Perilaku anak dirumah Sukar diatur Penurut Hal-hal lain mengenai anak yang perlu dikemukakan B. Data Tua lengkap / Wali lengkap / Wali Status Kandung Tiri Angkat Status Kandung Tiri Angkat Alamat Rumah / Kode Pos / Telepon Kantor / Tempat kerja / Wali / Wali Yang dapat dihubungi dengan cepat jika terjadi sesuatu (Emergency) Printed on 30 Nov

3 Telp ID X - NSS Page 3 of 5 Pendidikan terakhir / Wali SD SMA S1 SMP D III S2 Pendidikan terakhir / Wali SD SMA S1 SMP D III S2 Kewarganegaraan yang dimiliki / Wali Kewarganegaraan yang dimiliki / Wali Suku Asal Batak Minang Melayu Jawa Tionghua Flores Suku Asal Batak Minang Melayu Jawa Tionghua Flores Agama yang dianut Islam Protestan Hindu Katolik Buddha Konghucu Agama yang dianut Islam Protestan Hindu Katolik Buddha Konghucu Printed on 30 Nov

4 Telp ID X - NSS Page 4 of 5 Pekerjaan Penghasilan Per Bulan 0 - Rp.500Rb Rp.500Ribu - Rp.2Juta Rp.2Juta - Rp. 4Juta Rp.4Juta - Rp.6Juta Rp.6Juta - Rp.10Juta > Rp.10Juta Pekerjaan Penghasilan Per Bulan 0 - Rp.500Rb Rp.500Ribu - Rp.2Juta Rp.2Juta - Rp. 4Juta Rp.4Juta - Rp.6Juta Rp.6Juta - Rp.10Juta > Rp.10Juta Data-data dalam Formulir Pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan sejujurnya sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan bagi perkembangan pendidikan anak saya....tgl,...,20... Tanda tangan orang tua (...) (...) Catatan Melampirkan Akte Kelahiran Anak Printed on 30 Nov

5 Telp ID X - NSS Saya yang bertanda tangan dibawah ini I. Bapak / Wali SURAT PERNYATAAN Page 5 of 5 Agama II. / Wali Agama Adalah orang tua / wali murid dari Nomor Formulir Diterima di kelas Menyatakan A. Bekerja sama dengan sekolah untuk menciptakan iklim yang kondusif bagi pendidikan anak saya, dengan demikian saya 1. Akan mendorong anak saya untuk mengikuti kegiatan sekolah dengan tekun dan penuh semangat serta mentaati Tata Tertib Sekolah 2. Akan menjaga nama baik diri, keluarga dan sekolah 3. Tidak menyelesaikan secara sepihak diluar sekolah, melainkan menyelesaikan dengan pihak sekolah secara kekeluargaan apabila ada masalah dengan pihak sekolah 4. Memenuhi kewajiban sesuai ketentuan sekolah B. Bersedia anak saya tidak diperkenankan mengikuti kegiatan di sekolah selama jangka waktu tertentu dan atau dikembalikan, apabila saya tidak menaati pernyataan yang saya buat ini. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Pekanbaru, tgl....,20... Yang membuat pernyataan, materai (...) Printed on 30 Nov