FORMULIR (F1) PENDAFTARAN SISWA BARU SMP CIPTA DHARMA TAHUN PELAJARAN 2013/2014 Jl. Prof.DR. Ida Bagus Mantra. Puri Chandra Asri Biaung, Telp (0361) 466754 Email : smp.ciptadharma@yahoo.com blog : www.smpciptadharma.wordpress.com NOMOR PENDAFTARAN : 1. Nama Siswa : 2. Jenis Kelamin : 3. Tempat/Tgl. Lahir : 4. Agama : 5. Asal Sekolah (SD) : 6. Alamat & No. Tlp : 7. NEM : 8. No. STTB/Ijasah : 9. No. NISN : Pas Photo 3 4 cm Mengetahui Orang Tua/Wali Siswa
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Orang Tua/Wali siswa : Nama Siswa : No. Pendaftaran : Menyatakan bahwa uang yang telah saya serahkan untuk kelengkapan biaya Administrasi Pendaftaran (Uang Gedung/Pangkal) Penerimaan Siswa Baru Tahun Pelajaran 2013/2014 SMP Cipta Dharma Denpasar, Tidak akan saya tarik kembali apabila ada sebab dan lain hal yang menyangkut kepentingan pribadi saya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Terima Kasih. Denpasar,... Yang membuat pernyataan Nb. Diisi dengan Materai @ Rp 6.000
FORMULIR (F2) SURAT PERNYATAAN CALON SISWA BARU Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Siswa : 2. Tempat/Tgl. Lahir : 3. Nomor Pendaftaran : 4. Nama Orang Tua : 5. Alamat : Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran MENYATAKAN Bahwa saya selama menjadi siswa SMP Cipta Dharma Denpasar 1. Akan belajar dengan TEKUN dan PENUH SEMANGAT 2. Akan menjaga NAMA BAIK DIRI SENDIRI, KELUARGA, dan SEKOLAH 3. Sanggup mentaati dan mematuhi semua peraturan dan tata tertib sekolah 4. Akan mengikuti pendidikan Agama *) (sesuai keyakinan saya) 5. Sanggup menerima SANKSI yaitu : 5.1 Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu 5.2 Dikeluarkan dari sekolah apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan diketahui oleh Orang Tua/Wali saya. Mengetahui Orang Tua/Wali Siswa Denpasar,... Yang membuat pernyataan
FORMULIR (F3) SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Orang Tua/Wali : 2. Pekerjaan : 3. Agama : 4. Alamat : 5. Nama Siswa : 6. Hubungan dengan siswa : Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran MENYATAKAN Bahwa saya selaku Orang Tua/Wali siswa : 1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut diatas untuk mematuhi semua Peraturan dan Tata Tertib Sekolah 2. Siswa tersebut diatas akan mengikuti pendidikan Agama : *) 3. Tidak keberatan siswa tersebut diatas menerima SANKSI, antara lain : 3.1 Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu 3.2 Dikeluarkan dari sekolah apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan diketahui oleh Orang Tua/Wali saya. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Denpasar,... Yang membuat pernyataan
FORMULIR (F4) LEMBAR BUKU INDUK SISWA BARU *) Bagian A mohon diisi sesuai AKTA KELAHIRAN/Ijasah SD A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA 1. Nama Siswa a. Nama Lengkap : b. Nama Panggilan : 2. Jenis Kelamin : Pria/Wanita 3. Tempat/Tgl. Lahir : 4. Agama : 5. Kewarganegaraan : 6. Anak ke- : 7. Jumlah Saudara Kandung : 8. Jumlah Saudara Tiri : 9. Jumlah Saudara Angkat : 10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : 11. Bahasa Sehari-hari di Rumah : B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12. Alamat : 13. Nomor Telepon : 14. Tinggal dengan - : 15. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : C. KETERANGAN KESEHATAN 16. Golongan Darah : 17. Penyakit yang pernah diderita : 18. Kelainan Jasmani : 19. Tinggi dan Berat Badan : D. KETERANGAN PENDIDIKAN 20. Pendidikan Sebelumnya a. Lulus dari SD : b. Tanggal & No. STTB :
c. Lama Belajar : 21. Pindahan a. Dari Sekolah : b. Alasan Pindah : 22. Diterima di Sekolah ini a. Kelas : VII/VIII/IX (coret yang tidak dipilih) b. Tanggal : E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23. Nama : 24. Tempat dan Tanggal Lahir : 25. Agama : 26. Kewarganegaraan : 27. Pendidikan : 28. Pekerjaan : 29. Penghasilan Perbulan : 30. Alamat Rumah/ No. Telepon : 31. Masih Hidup/Meninggal Dunia : F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32. Nama : 33. Tempat dan Tanggal Lahir : 34. Agama : 35. Kewarganegaraan : 36. Pendidikan : 37. Penghasilan Perbulan : 38. Pekerjaan : 39. Alamat Rumah/ No. Telepon : 40. Masih Hidup/Meninggal Dunia : G. KETERANGAN TENTANG WALI 41. Nama : 42. Tempat dan Tanggal Lahir : 43. Agama : 44. Kewarganegaraan : 45. Pendidikan : 46. Penghasilan Perbulan :
47. Pekerjaan : 48. Alamat Rumah/ No. Telepon : H. KEGEMARAN SISWA 49. Kesenian : 50. Olah Raga : 51. Kemasyarakatan/Organisasi : 52. Lain-lain : *) Mohon Di isi dengan Lengkap **) Jika ada yang kurang paham dapat menanyakan langsung dengan Panitia _*** Terima Kasih ***_