BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN AN. N DENGAN PRE DAN POST TONSILEKTOMI DI RUANG LUKMAN RUMAH SAKIT ROEMANI SEMARANG

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN AN. N DENGAN PRE DAN POST TONSILEKTOMI DI RUANG LUKMAN RUMAH SAKIT ROEMANI SEMARANG Pengkajian dilakukan mulai tanggal 8 Maret 11 Maret 2010 pengumpulan data Dari pengkajian diperoleh data sebagai berikut; A. Pengkajian 1. Identitas Klien Nama : An. N Jenis kelamin : Perempuan Umur : 11 Tahun Agama : Islam Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Pendidikan : SD Alamat : Puri Sartika B No. 211 RT 05 / 12 Sukorejo, Gunungpati Tanggal masuk : 08 Maret 2010 No. Reg : Dx. Medis : TE

2 Identitas Penanggung jawab Nama : Tn. E Umur : 40 Tahun Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Puri Sartika B No. 211 RT 05 / 12 Sukorejo, Gunungpati Hubungan dengan klien : Ayah 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Panas selama 3 hari tenggorokan sakit terutama saat menelan b. Riwayat penyakit sekarang Penderita mengatakan bahwa dirinya menderita tonsilitis sejak kelas 4 SD yang lalu. Bisanya klien mengeluh pilek, hidung terasa tersumbat dan disertai panas, tidur ngorok periksa ke dokter disarankan untuk operasi. c. Riwayat penyakit dahulu Keluarga mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit, selama kelas 4 SD terserang tonsilitis klien hanya berobat ke dokter / rumah sakit. d. Riwayat penyakit keluarga Keluarga mengatakan dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang diderita oleh klien

3 e. Riwayat imunisasi Keluarga klien mengatakan bahwa sejak bayi mendapatkan imunisasi lengkap. 3. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional (Gordon) a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Keluarga klien mengatakan kalau sakit selalu memeriksakan kesehatannya ke rumah sakit, namun klien tidak rutin kalau sakit saja. b. Pola nutrisi dan metabolik Selama ± seminggu, pasien malas makan, makan hanya satu kali dan kadang-kadang 2 kali sehari dengan paksaan ibunya karena sering sakit tenggorokannya saat menelan. Minum batas normal 7 9 gelas perhari, selama dirawat di rumah sakit, pasien makan 3 kali perhari dengan menu diit lunak (bubur), sayur dan lauk. Porsi makan tidak pernah habis. c. Pola eliminasi Pola BAK klien normal, baik sebelum maupun sesudah dirawat di rumah sakit yaitu 4 5 kali sehari. BAB satu kali sehari, setiap selama dirawat di rumah sakit, pasien belum pernah BAB. d. Pola aktifitas Klien mengatakan setiap hari sekolah hanya sekolah, main dan belajar. Setelah dirawat di rumah sakit klien hanya berbaring di tempat tidur dan duduk. Pasien selalu minta ditemani ibunya

4 e. Pola istirahat dan tidur Klien selama di rumah sakit hanya berbaring di tempat tidur dan duduk. Klien selama di rumah sakit tidur 6 jam begitu juga di rumah. f. Persepsi dan sensori Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan dengan kemampuan sensasi yaitu, penglihatan,pendengaran,penghidu,pengecap maupun sensasi perubahan.klien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat bantu Persepsi Klien terhadap nyeri dengan karakteristik: a. Palitif Nyeri pada tenggorokan muncul pada saat menelan,tapi saat dilakukan pengkajian sebelum operasi. b. Quality Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk c. Regio Nyeri dirasakan ditenggorokan d. Skala Skala nyeri 5 e. Time Nyeri hilang timbul selama 5 menit Presepsi Klien terhadap nyeri setelah di operasi tanggal :

5 f. Paliatif Nyeri saat berbicara maupun saat diam,klien Nampak meringis kesakitan saat menggerakan mulutnya. g. Quality Nyeri seperti digigit semut dalam jumlah yang sangat banyak, Nyeri sedang h. Regio Nyeri pada daerah bekas luka operasi dikedua tonsil i. Skala Skala nyeri 7 j. Time Nyeri hilang timbul selama 2 menit. g. Personal hygiene Klien mengatakan mandi 2 kali dalam sehari dan menggosok gigi 2 kali, baik di rumah maupun di rumah sakit, itu dilakukan pada pagi dan sore h. Pola koping Klien mengatakan klien selalu dekat dengan ibunya. Klien adalah anak yang cenderung suka diam. Klien selalu menjawab semua pertanyaan yang diberikan oleh klien i. Pola nilai kepercayaan/ keyakinan Keluarga klien mengatakan agama yang dianut oleh klien adalah Islam dan klien taat dalam menjalankan sholat lima waktu.

6 Tetapi selama di rumah sakit klien hanya bisa berdoa untuk memohon kesembuhan 4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum : baik b. Kesadaran : composmentis c. Tanda-tanda vital : TD : 110/90 mmhg N : 88 x/menit S : 38,9 0 C RR : 20 x/menit d. Pengukuran antropometri: TB : 125 cm BB : 35 kg e. Kepala : Mesocepal,tidak ada luka 1. Rambut : Rambut hitam, bersih, kulit kepala tidak berketombe, pendek. 2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, tidak ada secret, tidak menggunakan alat bantu 3. Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada cuping hidung. 4. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada secret 5. Mulut : Selaput mukosa kering,gigi lengkap, bibir tidak pucat, bersih.

7 f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid g. Dada dan Thorak : Pergerakan dada dan thorak sama, payudara simetris (dada simetris), tidak tampak penggunaan alat bantu pernafasan. a) Paru-paru Inspeksi Perkusi Palpasi : Pergerakan dada sama : Sonor seluruh lapang dada : SF (Stelfermitus) Kanan dan kiri sama Auskultasi : Vesikuler b) Jantung Inspeksi Perkusi Palpasi : Ictus Cordis tak tampak : Konfigurasi : Ictus Cordis teraba di SIC V 2 cm medial line middle costa sternum Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan bunyi S3, mur-mur blan gallop tidak ada. h. Abdomen Inspeksi : Tidak ada luka,bentuk simetri. Auskultasi : Bising usus > 30 kali/menit Perkusi Palpasi : Timpani : Nyeri tekan karena distensi perut. i. Genital: Tidak menggunakan kateter

8 j. Ekstremitas : Kuku bersih,capillary refill time > 3 detik,terpasang infuse RL di tangan kanan. Pemeriksaan Penunjang Hasil Lab 08/03/10 1. Hematologi Nilai normal Darah rutin Hemoglobin 13,5 L:13, g/dl P:11,7-15,5 g/dl Leukosit 8,400 4,6-10,6 10e3/ul Trombosit 424, e3/ul Hematokrit 39, % Hitung jenis Eosinofil 1,5 0-5 % Basofil 11 N Segmen 48, % Limfosit % Monosit 7,2 0-8 % Laju Endap Darah 10 Eritrosit 5.11 McV fl McH pg McHC gr/dl

9 2. Hemostatis Masa Perdarahan/BT 1 10 Masa Pembekuan/CT 3 05 Terapi : Infuse RL Injeksi cefotaxime 2 x 500 mg Vitamin C 2 x 1 ampul Paracetamol 3 x 1 sendok the B. Analisa Data (Pre operasi) No Data (Ds dan Do) Problem Etiologi 1 Ds: Klien mengatakan badanya panas. Peningkatan tubuh (Hipertermi) suhu Proses penyakit Do: badan klien diraba panas Suhu badan 38,9 C Klien terlihat tiduran ditempat tidur. Kulit terlihat memerah. 2 Ds: P:Klien mengatakan nyeri muncul pada saat menelan Q:Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk- Gangguan rasa nyaman nyeri Proses penyakit

10 tusuk R:Klien mengatakan nyeri ditenggorokan. S:Klien mengatakan nyeri skala 5 T:Klien mengatakan nyeri hilang timbul selama lima menit. Do: Klien terlihat memegangi Tenggorokannya Klien terlihat jarang berbicara Klien istirahat tidur. terlihat ditempat 3 Ds: Klien mengatakan takut akan dilakukan tindakan operasi Do: Klien telihat gelisah Klien terlihat cemas Wajah terlihat tegang Cemas Kurang pengetahuan tentang tindakan pembedahan

11 (Post Operasi) No Data( Ds dan Do) Problem Etiologi 4 DS: Klien mengatakan makan tidak habis Klien mengatakan sakit untuk menelan Klien mengatakan beberapa hari malas untuk makan DO: Klien makan hanya habis ½ porsi Mukosa bibir kering Klien terlihat lemas Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Intake yang tidak adekuat

12 5 DS: P: Klien mengatakan nyeri pada saat berbicara maupun saat diam,klien Nampak meringis kesakitan saat mengerakkan mulutnya Q:Klien mengatakan nyeri seperti digigit semut dalam jumlah yang sangat banyak,klien mengatakan nyeri sedang R:Klien mengatakan nyeri pada daerah bekas operasi dikedua tonsil S:Klien mengatakan nyeri skala 7 T:Klien mengatakan nyeri hilang timbul selama 2 menit Gangguan rasa nyaman nyeri Terputusnya kontinuitas jaringan DO: Klien terlihat takut untuk ngomong Klien banyak diam. Terdapat luka bekas operasi dikedua tonsil

13 C. Patways Kasus Streptococcus hemolitikus tipe A Virus hemolitikus influenza Reaksi antigen dan antibody dalam tubuh Antibody dalam tubuh tidak dapat melawan antigen kuman Virus dan bakteri menginfeksi tonsil Epitel terkikis Inflamasi tonsil Nyeri saat menelan Respon inflamasi Pembengkakan tonsil Anoreksia Intake tidak adekuat Resiko Kurang Nutrisi Rangsang termoregulasi hipotalamus Suhu tubuh Hipertemi Nyeri Sumbatan jalan nafas dan cerna Tindakan tonsilektomi cemas (Edward;Reeves,Charlene J. Roux, Gayle, dkk,2001)

14 C. Diagnosa Keperawatan (Pre Operasi) 1. Peningkatan suhu tubuh (Hipertermi) berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan badan panas. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan klien Nampak kesakitan. 3. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang tindakan operasi ditandai dengan ekspresi wajah tegang dan gelisah. (Post operasi) 4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat ditandai nafsu makan menurun 5. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontuitas jaringan ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada daerah bekas operasi dan terdapat luka bekas operasi di kedua tonsil.

15 D.Rencana Keperawatan Tgl Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional keperawatan hasil 08 1) Peningkatan Setelah dilakukan 1.Pantau suhu 1.Suhu 38,9 C- suhu tubuh (Hipertermi) berhubungan dengan Proses inflamasi ditandai dengan badan panas. tindakan keperawatan selama 1x24 jam,diharapkanpeni ngkatan suhu tubuh dapat teratasi dengan Kriteria hasil:suhu tubuh normal 36,5 C- 37 C. pasien 2.Pantau suhu lingkungan,bat asi /tambahan linen tempat tidur sesuai indikasi. 3.Berikan Kompres air kran 4.Berikan antipiretik 41 C menunjukan proses infeksius 2.Suhu ruangan harus di ubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal. 3.Membantu mengurangi suhu tubuh 4.Untuk mengurangi suhu tubuh. 2)Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan Proses inflamasi ditandai dengan klien terlihat kesakitan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam,diharapkan nyeri berkurang/terkontr ol nyaman dengan Kriteria hasil:nyeri berkurang 1.Kaji tingkat/skala nyeri klien. 2.Monitoring tanda-tanda vital drah dan nadi 3.Berikan tindakan nyaman dan 1.Untuk mengetahui skala nyeri 2.Mengetahui keadaan umum pasien 3.Meningkatkan relaksasi dan membantu pasien

16 Skala nyeri aktifitas memfokuskan menurun. hiburan. perhatian pada sesuatu disamping diri sendiri /ketidaknyaman.dapat menurunkan kebutuhan dosis Analgetik. 4.Selidiki 4.Dapat perubahan menunjukan karakteristik terjdinya nyeri,periksa komplikasi yang mulut memerlukan,tenggorokan evaluasi lanjutan. 5.Catatan 5.Dapat indicator non- meningkatkan verbal respon kerjasama dan automatik partisipasi dalam terhadap nyeri program evaluasi efek pengobatan. samping. 3)Cemas Setelah dilakukan 1.Kaji sejauh 1.Untuk berhubungan tindakan mana mengetahui dengan keperawatan kecemasan tingkat kurang selama 1x24 klien. kecemasan klien. pengetahuan jam,diharapkan 2.Informasikan 2.Mengembangkan tentang kecemasan pasien/orang rasa percaya diri. tindakan berkurang /hilang terdekat

17 operasi dengan Kriteria tentang peran ditandai hasil:kecemasan advokat dengan berkurang,monitor perawat ekspresi intesitas intraoperasi. wajah tegang kecemasan. 3.Identifikasi 3.Untuk dan gelisah. tingkat rasa mengetahui cemas. tingkat kecemasan klien. 4.Validasi 4.Mengidentifikasi sumber rasa kan rasa takut takut. yang spesifik. 5.Beritahu 5.Mengurangi rasa pasien takut. kemungkinan dilakukan operasi. 4)Gangguan Setelah dilakukan 1.Awasi 1.Memberikan nutrisi tindakan masukan dan informasi kurang dari keperawatan berat sesuai sehubungan kebutuhan selama 3x24jam, indikasi dengan tubuh diharapkan kebutuhan nutrisi berhubungan Kebutuhan nutrisi dan keefektifan dengan dapat adekuat terapi intake yang dengan Kriteria 2.Auskultasi 2.Makan hanya tidak adekuat hasil bunyi usus dimulai setelah ditandai 1.Kebutuhan bunyi usus dengan nafsu nutrisi pasien membaik setelah makan adekuat operasi. menurun. 2.Mampu 3.Mulai dengan 3.Kandungan menghabiskan makan kecil makanan dapat

18 makanan sesuai dan tingkatkan mengakibatkan dengan porsi yang sesuai ketidak diberikan atau toleransi. toleransian dibutuhkan.,memerlukan perubahan pada kecepatan tipe formula. 4.Berikan diet 4.Untuk memenuhi nutrisi nutrisi dalam seimbang tubuh (makanan cair atau halus atau makanan selang yang sesuai indikasi. 5)Gangguan Setelah dilakukan 1.Tentukan 1.Nyeri biasanya rasa tindakan karakteristik ada dalam nyaman keperawatan nyeri misalnya beberapa nyeri selama 3x24jam tajam,konstan, derajat,juga dapat berhubunga diharapkan nyeri ditusuk, menimbulkan n dengan berkurang atau selidiki komplikasi. tindakan hilang dengan perubahan pembedaha Kriteria hasil:nyeri karakter atau n ditandai dapat lokasi atau dengan berkurang,skala intensitas klien nyeri terkontrol. nyeri. mengeluh 2.Anjurkan klien 2.Tindakan non- nyeri pada untuk analgetik daerah mengurangi diberikan dengan

19 bekas operasi dan terdapat luka bekas operasi di kedua tonsil. nyeri dengan: 1. Minum air dingin atau air es. 2. Hindari, makanan pedas,panas, asam dan keras. 3. Melakukan teknik relaksasi. 4.Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman 5.Pantau tanda vital. cara alternative untuk mengurangi nyeri dan menghilangkan ketidaknyamanan 4.Menurunkan stress dan rasa berlebihan,menin gkatkan istirahat. 5.Perubahan frekuensi jantung atau tekanan darah menunjukan bahwa pasien mengalami nyeri,khususnya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital telah terlihat

20 E.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tgl/jam No.Dx Tindakan Keperawatan Mengukur tandatanda vital Memberikan kompres air kran Respon Klien S: Klien mengatakan badan panas. O:Nadi:88X/menit,Rr:20X/ menit,suhu:38,9 C TD:110/90mmHg. Klien terlihat tiduran ditempat tidur Kulit terlihat memerah. S :Klien mengatakan dirinya mau di kompres. O :Klien terlihat mau di kompres Klien terlihat tenang. Paraf Mengkaji skala nyeri S :Klien mengatakan nyeri 5. O :Klien terlihat memegangi tenggorokannya. Mengkaji penyebab S:Klien mengatakan neyri nyeri timbul saat dirinya menelan. O:Klien terlihat diam. Menganjurkan sering S :Klien mengatakan mau nafas dalam melakukan nafas dalam Menciptakan O:Klien terlihat lingkungan yang mempraktekan

21 nyaman,jaga kebersihan,rapikan tempat tidur Menganjurkan pada S:Klien mengatakan mau keluarga untuk menganti bajunya menganti pakaian O:Klien terlihat mau yang dapat menyerap menganti bajunya keringat Mengkaji perasaan klien tentang operasi S :Klien mengatakan takut akan operasi yang akan dilaksanakan O :Klien Nampak berdoa. Memberikan S:Klien mengatakan Bahwa penjelasan tentang manfaat operasi adalah manfaat operasi menghilangkan rasa sakit tonsilektomi dan di tenggorokan tentang prosedur O:Klien terlihat Nampak operasi tenang Menjelaskan tentang S:Klien dapat menyebutkan hal-hal yang akan hal-hal yang akan dialami dialami sebelum dan sebelum dan sesudah sesudah operasi operasi O:Klien terlihat kooperatif bertanya Klien antusia mau mendengarkan penjelasan Mengukur suhu tubuh S:klien mengatakan sudah tidak panas O:Panas badan 36,8 C

22 Menganjurkan untuk banyak istirahat dan minum air putih minimal 8 gelas perhari S:Pasien mengatakan mau puasa O:Klien mau terlihat memperhatikan dan mendengarkan Memberikan obat penurun panas S :Klien mengatakan mau minum obat O :Klien minum obat paracetamol 3x 1 sendik teh Menginformasikan pada pasien dan keluarga untuk puasa jam Mengkaji skala nyeri S:Klien mengatakakan dirinya mau di operasi O:Klien terlihat mendengarkan S:Klien mengatakan nyeri sudah berkurang O:Klien terlihat tenang Menganjurkan untuk nafas dalam S: Klien mengatakan skala nyeri berkurang nmenjadi 2 O:Klien terlihat diam

23 Mengkaji ulang tentang perasaan pasien S:Klien mengatakan tidak takut akan dilakukan operasi O:Ekspresi wajah tenang,tidur malam hanya terbangun satu kali. Mengobservasi S: keadaan umum pasien O:Keadaan umum baik Pasien terlihat tenang Menganti alat tenun Pasien tidak gelisah Memberikan support mental pada pasien Menganjurkan untuk banyak istirahat S: Klien mengatakan tidak takut untuk di operasi O:Ekspresi wajah tampak tenang Mengukurkan tandatanda vital S:Klien mengatakan mau di ukur tanda-tanda vital. O:Klien terlihat mau diukur TD:110/90mmHg,Rr:20X/ menit Nadi:88X/menit,Suhu:36,8 C Mengobservasi keadaan umum Mengkaji status nutrisi S:Klien mengatakan beberapa hari nafsu makan menurun O:Klien terlihat tidak mau makan

24 Mengkaji sejauh mana derajat sakit pada saat menelan Menganjurkan klien untuk makan yang lembek Menganjurkan pasien dan keluarga untuk memberikan makanan lunak Menganjurkan untuk tidak batuk terlalu keras Menganjurkan untuk banyak istirahat Mengkaji tingkat nyeri Menciptakan rasa aman dan nyaman Memberikan therapy peroral sesuai dengan program Mengkaji status nutrisi Menganjurkan klien untuk banyak istirahat Mengobservasi keadaan umum klien S:Klien mengatakan mau makan. O:Klien terlihat mau makan walaupun sedikit-sedikit. S: Klien mengatakan mau beristrahat. O :Klien terlihat istirahat S: Klien mengatakan nyeri mulai berkurang O: Klien terlihat tenang Klien terlihat tidak kesakitan. S :Klien mengatakan dirinya tapi tidak habis. O :Klien terlihat mau makan. S:Klien mengatakan mau istirahat O:Klien terlihat istirahat S:Klien mengatakan nyeri berkurang menjadi 3

25 Mengkaji tanda- Klien mengatakan sakitr tanda vital berkurang saat menelan Mengajarkan teknik O:Pasien terlihat nafas dalam mendengarkan Menganjurkan untuk Klien terlihat tenang banyak istirahat Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman Menganjurkan klien untuk menghindari makanan pedas,panas,asam dan keras Mengkaji ulang S:Klien mengatakan dirinya 2010 status nutrisi klien sudah mau makan dengan porsi sedikit Menganjurkan untuk O:Klien terlihat mau makan banyak istirahat Menciptakan lingkungan yang tenang yang nyaman S:Pasien mengatakan nyeri Mengkaji tingkat berkurang menjadi 2 nyeri O:Klien terlihat tenang Memberikan therapy cefotaxime sesuai dengan program Mengkaji tandatanda vital klien Menganjurkan sering

26 nafas dalam Menciptakan lingkungan yang tenang

27 F.EVALUASI Tanggal No.Dx Respon klien S:Klien mengatakan badan tidak teraba hangat O:Suhu menurun 36,5ºC Kulit pasien tidak memerah A:Masalah Teratasi. P:Lanjutkan intervensi selanjutnya.

28 2 S:Klien Mengatakan nyeri berkurang 2 Klien sakit berkurang saat menelan O:Klien terlihat diam Klien Nampak tiduran. A:Masalah teratasi sebagian P:Lanjutkan intervensi selanjutnya 3 S:Klien mengatakan tidak takut lagi untuk di opersi O:klien tidak gelisah Ekspresi wajah Nampak tenang A:Masalah teratasi P:Hentikan intervensi S:Klien mengatakan tidak mau makan O: Kklien terlihat tenang. A:Masalah teratasi sebagian P:Lanjutkan intervensi selanjutnya 5 S:Klien mengatakan nyeri berkurang 3 O: Klien Nampak tenang Klien Nampak tiduran ditempat Klien tidak Nampak kesakitan lagi A:Masalah teratasi sebagian P:Lanjutkan intervensi selanjutnya S: Klien mengatakan mau makan tapi dalam jumlah yang sedikit O: Klien terlihat mau makan A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan ntervensi selanjutnya

29 S: Klien mengatakan nyeri mulai berkurang O: Skala nyeri berkurang menjadi 3 A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi selanjutnya S: Klien mengatakan sudah mau makan tapi dalam porsi sedang O: Klien mengatakan mau makan A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi selanjutnya 5 S::Pasin mengatakan nyeri berkurang O:Skala nyeri menjadi 2 Pasien tidak kesakitan A:Masalah teratasi sebagian P :Lanjutkan intervensi selanjutnya