BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN 1. BIODATA PASIEN a. Identias pasien Nama Umur Jenis Kelamin SukuBangsa Agama Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny Z : 46 tahun : Perempuan : Jawa/ Indonesia : Islam : Kawin : SD : Pedagang : Betah, Walang, Demak Tanggal Masuk : 6 Mei 2007 Tanggal Pengkajian : 8 Mei 2007 No Register : Dx Medis :Contusio Serebri Temporo Parietalis Dekstra Sinistra dan DI Grade III (Diabetes Insipidus Grade III). b. Penanggung Jawab Nama : Tn S

2 Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Hub dgn Pasien : 53 Tahun : Laki- laki : SD : Pedagang : Suami Pasien 2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama Klien dalam kesadaran sopor dengan nilai Glasgow Coma Scale (GCS): E 1 M 4 V 2 = 7 b. Riwayat Penyakit Sekarang Klien post kecelakaan lalu lintas dan merupakan rujukan dari RSI NU Demak. Kurang lebih dua hari yang lalu klien kecelakaan, klien diboncengi sepeda motor tanpa memakai helm, motor menabrak dan klien terpental jatuh dengan kepala terbentur aspal, klien langsung pingsan, kemudian sempat sadar tapi pingsan lagi, klien sempat muntah dua kali. Selama di RSI NU Demak, klien menjalani perawatan selama satu hari, tapi tidak mengalami perubahan. Karena tidak mengalami perubahan, kemudian klien dirujuk ke Rumah Sakit Karyadi Semarang pada tanggal 6 Mei c. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelum dibawa ke Rmah Sakit Karyadi Semarang, klien dirawat di RSI NU Demak. Karena tidak mengalami perubahan klien kemudian dirujuk ke RSDK Semarang. Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien belum pernah dirawat, klien belum pernah sakit seperti ini dan klien tidak punya riwayat prnakit kronis, seperti: hipertensi, DM dan lain- lain.

3 d. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga klien, tidak ada yang mengalami sakit seperti yang dialami klien. Dan dalam keluarga juga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit kronis dan penyakit menular/ keturunan. 3. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL MENURUT GORDON 1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Keluarga klien mengatakan bila sakit, klien dan keluarga biasa membeli obat diwarung dan langsung sembuh. Bila masih sakit klien dan keluarga membawa ke puskesmas/ ke klinik umum terdekat. 2) Pola nutrisi dan metabolik Setelah sakit klien hanya mendapat masukan dari diit susu personde 6x 250 cc (1500 cc) dan ditambah air putih 50 cc setiap diit diberikan (± 300 cc) untuk membilas sonde. Klien terpasang infuse ringer laktat (RL) 20 tetes per menit, klien juga terpasang kateter urin yang pada saat pengkajian berisi 200cc. Setelah dihitung balance cairannya selama satu hari didapat hasil + 875cc. 3) Pola eliminasi Setelah sakit klien belum pernah BAB, klien BAK melalui kateter urine ± 1500cc sehari. 4) Pola istirahat tidur Setelah sakit klien 24 jam tidur dan dapat dibangunkan jika dirangsang kasar. 5) Pola aktifitas dan latihan

4 Setelah sakit klien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari (badrest total), sehingga dalam memeuhi kebutuhan aktivitas sehari-harinya klien sepenuhnya dibantu oleh keluarga dan para perawat. 6) Pola sensori dan kognitif a. Nervus olfaktorius : tidak dapat dikaji b. Nervus optikus : saat dikaji dengan menggunakan sinar (senter/ baterai), reflek terhadap cahaya yang masuk kemata masih ada. Namun klien belum bisa membuka mata. c. Nervus okulomotorius : peka terhadap sinar yang masuk kemata d. Nervus troklearis : tidak dapat dikaji e. Nervus trigerminal : tidak dapat dikaji f. Nervus abdusen : tidak dapat dikaji g. Nervus fasialis : tidak dapat dikaji h. Nervus auditorius : tidak dapat dikaji i. Nervus glosofaringeus : tidak dapat dikaji j. Nervus vagus : saat pemberian diit susu melalui selang NGT klien tampak ingin menelan (ada rangsangan untuk menelan) k. Nervus asesoris : pergerakan bahu dan leher masih baik l. Nervus hipoglosus : tidak dapat dikaji 7) Persepsi diri dan konsep diri Tidak dapat dikaji 8) Pola hubungan peran

5 Tidak dapat dikaji 9) Pola seksual Tidak dapat dikaji 10) Pola mekanisme koping Tidak dapat dikaji 11) Pola nilai kepercayaan dan keyakinan Keluarga klien mengatakan klien beragama islam dan rajin solat 4. PEMERIKSAAN FISIK a. Pemeriksaan primer 1. AIRWAY Jalan napas bersih, tidak ada akumulasi secret di jalan napas dan tidak ada bunyi snoring saat bernapas. 2. BREATHING Napas menggunakan nasal kanul dengan O 2 3 liter/ menit, RR 30 x/ menit, ada bunyi cuping hidung, ekspansi dada simetris dan suara dasar vesikuler. 3. CIRCULATION TD: 160/100mmHg, S: C, RR: 30 x/mnt, N: 60 x/mnt, saturasi O 2 80%, capillary refill 5 detik, produksi urine ± 1500 cc dalam sehari dan gambaran EKG iskemik anterior. 4. DISSABILITY Kesadaran sopor dengan nilai GCS: E 1 M 4 V 2 = 7 b. Pemeriksaan sekunder

6 Keadaan Umum: klien tampak lemah dan gelisah Kesadaran : sopor dengan nilai GCS: E 1 M 4 V 2 = 7 TTV= TD: 160/100 mmhg N: 60x/ menit S: 37 5 ºC RR: 30x/ menit. Pengukuran = BB: 55 kg TB: 147cm Kepala : bentuk mesosephal, terdapat memar dibagian temporal kanan dan kiri dan dibagian parietal terdapat luka a. Rambut: hitam, ikal dan tampak kusut b.mata: isokor 3/3mm, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik dan ada reflek terhadap cahaya. c. Hidung: tidak secret, terdapat napas cuping hidung, terpasang O 2 3 ltr/mnt dengan menggunakan nasal kanul d.telinga: tidak terdapat sekret, terdapat luka lecet dan tidak menggunakan alat bantu dengar e. Mulut: mukosa mulut kering, bau mulut dan bibir kering Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid. DVJ mengalami pembesaran Dada : Inspeksi Palpasi Perkusi : datar dan tidak ada luka : pergerakan simetris : bunyi sonor Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan Paru- paru : Inspeksi : datar

7 Palpasi : simetris, pergerakan paru kanan = kiri Perkusi : bunyi sonor Auskultasi : bunyi vesikuler Abdomen : Inspeks : datar Auskultasi : bising usus normal 24 x/ menit Palpasi Perkusi : supel : bunyi timpani Genital : terpasang kateter urine dan saat dikaji tertampung 400 cc Ekstremitas : kapilari refill lebih dari 3 detik (5 detik), terdapat edema pada tangan dan kaki. Pada tangan kanan terpasang infuse RL 20 tetes per menit, pada kedua kaki terdapat luka lecet, kekuatan otot masih baik dan karena gelisah kedua tangan dan kaki difiksasi (ditali) 5. DATA PENUNJANG a. Pemeriksaan laboratorium, tanggal 06 Mei ) Hematologi Hasil Normal Analyzer Hema Hb Ht Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit

8 Trombosit ) Plasma Protrombin Time (PPKT) Waktu Protrombin PTT Kontrol `13.7 3) Partial Tromboplastin T Waktu Tromboplatin APPT Kontrol ) Kimia Klinik Glukosa Sewaktu Ureum Kreatinin ) Elektrolit Natrium Kalium Klorida Kalsium b. Pemeriksaan EKG, tanggal 06 Mei 2007 Hasil: Iskemik anterior c. Pemeriksaan Rontgen, tanggal 06 Mei 2007 CT Scant: terdapat edema serebri d. Terapi, tanggal 08 Mei 2007 Injeksi : Cefriaxon 3 x 1 gram

9 Ketorolak 3 x 1 ampul Neurotam 3 x 1 gram Peroral : Penitoin 1 x 200 gram Sonde 6 x 250 cc (1500 cc) Infus: RL 20 tetes permenit + manitol 3 x 175 mg Terpasang kateter urine tertampung 400 cc Terpasang NGT Terpasang O 2 3 liter/ menit dengan nasal kanul

10 B. PATHWAYS KASUS Benturan kepala (deselerasi) Trauma kepala Trauma pada jaringa lunak Robekan (distorsi) Rusaknya jaringan / pembuluh darah Cedera jaringan otak Hematoma Peningkatan darah ke daerah trauma Luka terbuka Resti infeksi Perdarahan Jaringan sekitar tertekan pe TIK Permeabilitas kapiler vasodilatasi Edema otak Resiko perubahan perfusi jaringan serebral Rangsangan aktivitas ke hipotalamus Hipoksia jaringan Hipotalamus terfiksasi pe produksi ADH & aldesteron Retensi Na + H 2 O Edema Kelebihan volume cairan dan elektrolit pe kesadaran (sopor) Hipoventilasi - Nafas cuping hidung - Perubahan tekanan darah Kerusakan pertukaran gas Resiko pola nafas tidak efektif

11 C. PENGELOMPOKAN DATA NO Tanggal Data (DS + DO) TT 08/05/2007 DS: - DO:- TD: 160/100mmHg, S: C, RR: 30 x/mnt, N: 60 x/mnt - Kesadaran sopor - Klien terpasang NGT - Klien terpasang kateter urine yang berisi 400cc - Klien terpasang infuse RL 20 tts/ mnt - Lekosit: Na: Cl: GCS: E 2 M 4 V 1 = 7 - CT Scant: edema serebral - Klien tampak gelesah - Terpasang O 2 3 ltr/mnt dengan nasal kanul - napas cuping hidung - Saturasi O 2 80% - Balance cairan: +875cc - Capilary refill: 5 detik - Edema pada kedua kaki dan kedua tangan: 1cm

12 D. ANALISA DATA DATA (DS + DO) MASALAH ETIOLOGI DS: - DO:- TD: 160/100 mmhg, S: C, N: 60 x/mnt, RR: 30x/mnt - Kesadaran sopor - GCS: E 2 M 4 V 1 : 7 - CT Scant: edema serebral - Klien tampak gelisah - Capillary refill 5 detik DS: - DO:- TD: 160/100 mmhg, S: C, N: 60 x/mnt, RR: 30 x/mnt - Kesadaran sopor - Terpasang O 2 3 ltr/mnt dengan nasal kanul - Napas cuping hidung - Saturasi O 2 80% - Capilary refill: 5 detik DS: - DO:- Na meningkat (146) - Cl meningkat (114) - Edema pada kedua kaki dan tangan sedalam 1cm - Balance cairan cc - TD: 160/100 mmhg, N: 60 x/mnt, S: C, RR: 60 x/mnt Perubahan perfusi jaringan serebral Resti pola napas tidak efektif Kelebihan volume cairan dan elektrolit TIK meningkat sekunder dan edema serebri Kerusakan pertukaran gas Retensi cairan dan natrium

13 DS: - DO:- Lekosit meningkat (16.70) - Suhu C - Terpasang kateter urine 400cc - Terpasang NGT - Terpasang infuse RL 20 tts/mnt, dan karena klien gelisah infus sering lepas dan sering bergantiganti tempat - Klien tampak gelisah - Terdapat luka pada kepala dan lecet- lecet pada kaki Resti infeksi Trauma jaringan dan perdarahan serebral E. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan TIK meningkat sekunder dan edema serebral ditandai dengan TD: 160/100 mmhg, S: C, N: 60 x/mnt, RR: 30 x/mnt, kesadaran sopor, GCS: 7, CT Scant: edema cerebri, capillary refill 5 detik dan klien tampak gelisah. 2. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan petukaran gas ditandai dengan tekanan darah 160/100 mmhg, S: C, N: 60 x/mnt, RR: 30 x/mnt, kesadaran sopor, klien terpasang O 2 3 liter/menit, nafas cuping hidung, saturasi O 2 80%, Capilari refill 5 detik. 3. Kelebihan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan retensi cairan dan natrium ditandai dengan natrium meningkat, klorida meningkat, klien terdapat edema pada kedua tangan dan kaki, balance cairan cc, tekanan darah 160/100 mmhg, S: C, N: 60 x/mnt, RR: 30 x/mnt.

14 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan perdarahan cerebral ditandai dengan leukosit meningkatkan, suhu C terpasang kateter urine 400 cc, terpasang NGT, terpasang infuse dan sering diganti karena klien gelisah, terdapat luka pada kepala dan lecet-lecet pada kaki. F. INTERVENSI 1. Dx I Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam kesadaran klien mulai membaik. KH : TTV stabil, tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK dan GCS meningkat. Intervensi : a) Tentukan factor-faktor penyebab peningkatan TIK R : untuk memantau tekanan TIK b) Catat status neurology secara teratur (GCS: 7) R : mengkaji kecenderungan pada tingkat kesadaran klien c) Monitor TTV (TD: 160/100 mmhg, S: C, N: 60 x/mnt, RR: 30 x/mnt) R :Peningkatan tekanan darah merupakan tanda gejala terjadinya peningkatan TIK d) Evaluasi keadaan pupil (pupil isokor 3/3 mm) R : untuk menentukan apakah batang otak terkena atau tidak e) Pantau output dan input (input: 3300 cc, output: 2425 cc) R : Total cairan tubuh yang terintegrasi terhadap perfusi jaringan f) Kolaborasi batasi pemberian cairan

15 R : untuk menurunkan edema serebral g) Kolaborasi pemberian oksigen sesuai program R : untuk menurunkan hipoksia. 2. Dx II. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pola nafas kembali efektif KH : Pola nafas kembali normal Intervensi a) Pantau frequensi, irama dan kedalaman pernafasan R : Perubahan menandakan awitan komplikasi pulmonal b) Catat kompensasi reflek gag atau menekan R : Kemampuan memobilisasi dan membersihkan sekresi untuk pemeliharaan jalan nafas. c) Menaikkan kepala tempat tidur sesuai aduis R : untuk memudahkan ekspansi paru d) Kolaborasi pemberian O 2 sesuai program R : memaksimalkan oksigenasi masuk 3. Dx III Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam tidak terjadi kelebihan volume cairan KH : Tidak terjadi edema, haluaran urine odekuat Intervensi a) Pantau TTV (TD: 160/100 mmhg, S: C, N: 60 x/mnt, RR: 30 x/mnt)

16 R : Peningkatan tekanan darah merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK b) Evaluasi haluaran dan input pasien (input: 3300 cc, output: 2425 cc) R : untuk mengetahui balances cairan c) Pertahankan pembatasan cairan dan natrium R : untuk meminimalkan cairan dan natrium d) Kolaborasi pemberian obat diuretik R : mengurangi edema 4. Dx IV Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam infeksi tidak terjadi KH : bebas dari tanda-tanda infeksi Intervensi a) Berikan perawatan aseptik dan antiseptik R : Untuk meminimalkan terjadinya infeksi b) Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan luka R : Deteksi dini pertembangan infeksi c) Pantau suhu tubuh secara teratur (suhu: C) R : suhu yang meningkat menandakan terjadinya infeksi d) Kolaborasi pemberian antibiotik (cefotaxim 3x1 gram) R : menurunkan infeksi. G. IMPLEMENTASI No Dx Waktu Tindakan Respon TT

17 ,2,3, Mengobservasi keadaan umum pasien O: klien masih belum sadar, terpasang O 2 3 liter, NGT, infuse dan DC 400 cc Merawat luka pasien O : luka sudah kering pada kaki dan kepala 1,2,3, Mengkaji nilai GCS O : Klien belum sadar, nilai GCS: E 1 M 4 V 2 = 7 1,2, Mengganti flabot infuse RL 20 tpm O : Cairan masuk melalui selang infuse, RL 20 tetes per menit 1,2,3, Menginjeksi sesuai program O : Obat masuk melalui selang infuse secara IV 1, Menambah cairan aquades di monometer O : Klien tampak bernafas melalui O 2 nasal kanul 3 liter/mnt 1,2,3, Memonitor TTV O : TD : 160/100 mmhg, S : C, N : 60, RR =24 1, Memberikan diit susu melalui selang NGT O : Susu masuk melalui NGT 250 cc ditambah 50 cc untuk bilas 1,2, Mengukur saturasi O 2 O : Saturasi O 2 79% Menghitung balance S: - cairan selama satu hari O: I: diit susu 1500cc + 300cc

18 untuk membilas, infuse 1500cc= 3300cc. O: urine 1500cc, IWL 825cc dan keringat 100cc= 2425cc.Balance= +875cc ,2,3, Mengobservasi keadaan umum pasien O : Pasien tampak belum sadar, GCS masih 7 dan tampak gelisah 1,2,3, Menginfeksi pasien sesuai program O : Obat masuk melalui selang infuse secara IV 1, Memberikan diit susu melalui NGT O : Susu masuk melalui selang NGT 250 cc dan air putih 50 cc untuk bilas Menciptakan lingkungan yang O : Klien masih tampak gelisah nyaman dan tenang 1,2, Mengganti cairan infuse RL 20 tetes per O : Cairan RL 20 tetes per menit menit masuk melalui IV 1,2,3, Memonitor TTV O : TD : 140/90 mmhg N : 72 x/mnt RR : 30 x/mnt S : 37 ºC 1,2,3, Mengkaji tingkat kesadaran klien O : Klien masih sopor, nilai GCS = E 1 M 4 V 2 = 7

19 Menghitung balance cairan selama 24 jam Mengikuti Operan Jaga S: - O: I: Diit susu 1500cc + 300cc, infuse 1500cc= 3300cc. O: urine 1800cc, IWL 825cc, keringat 100cc. Balance cairan= +575cc O : Kesadaran klien masih sopor, klien tampak gelisah H. EVALUASI No Dx Waktu Evaluasi TT

20 I II III O : - Kesadaran klien sopor dan klien tampak gelisah - GCS : E 1 M 4 V 2 = 7 - TD : 140/90, N : 72 x/mnt, S : 37 ºC, RR : 20 - Pupil isokor 3/3 mm - kapilary refill 3detik A : Masalah belum teratasi P : Kaji ulang intervensi - Kaji factor penyebab peningkatan TIK - Kaji status neurologis - Pantau TTV - Batasi cairan O : - Pasien masih terpasang O 2 3 ltr/mnt - Pasien belum sadar (sopor) - Saturasi O 2 85% - TD : 140/90, N : 72 x/mnt, S : 37 ºC, RR : 20 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Pantau frequensi, pernafasan - Kolab pemberian O 2 O : - Pemeriksaan lab belum di periksa ulang - Masih terlihat edema pada kedua tangan dan kaki - TD : 140/90, N : 72 x/mnt, S : 37 ºC, RR : 20 - Balance cairan : +572 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Kaji TTV

21 IV Batasi cairan dan eatrium - Kolaborasi pemberian diuretic O : - Pasien tampak belum sadar (sopor) dan gelisah - Masih terpasang NGT, DC (300 cc), dan infuse pada kaki kanan 20 tetes per menit - Luka sudah kering - S : 37 ºC A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Berikan perawatan secara aseptik - Observasi keadaan luka - Pantau suhu tubuh pasien - Kolaborasi pemberian antibiotik