BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN Tanggal 1 Maret BIODATA Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Suku bangsa Agama Status Pendidikan : Nn.A : 18 tahun : Perempuan : Jawa : Islam : Belum kawin : SMP Pekerjaan : - Alamat : Salatiga, Semarang Tgl masuk : 28 Februari 2010 No.reg : Dx.medis : Cedera Kepala Berat Penanggung jawab Nama Umur Jenis kelamin : Tn.S : 50 tahun : laki-laki

2 Pendidikan Pekerjaan Alamat : Perguruan Tinggi : Polisi : Salatiga, Semarang Hub dengan pasien: ayah kandung 2. RIWAYAT KESEHATAN a.keluhan utama Saat dikaji pasien tidak bisa mengatakan kata-kata dengan jelas, klien terlihat kesakitan bila ada rangsang nyeri, klien dalam keadaan apatis dengan GCS: E 4 V - M 3/2. b. Riwayat penyakit sekarang ± 2 minggu yang lalu pasien jatuh dari kendaraan, posisi klien duduk dibelakang, kejadian itu merupakan kecelakaan tunggal. Kemudian dibawa ke rumah sakit Ambarawa, klien sempat binggung ± 10 menit, orang tua klien mengatakan anaknya tidak tahu apa yang terjadi. ±1 minggu di RS Ambarawa, dikarenakan kurangnya peralatan yang ada, klien dibawa ke RS Roemani dengan dibutuhkannya pemeriksaan CT Scan. c.riwayat penyakit dahulu Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini dan ini pertama kalinya pasien dirawat di rumah sakit.

3 d. Riwayat penyakit keluarga Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit DM, hipertensi maupun jantung. 3. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Keluarga pasien beranggapan bahwa kesehatan adalah hal yang penting. Persepsi keluarga pasien terhadap kesehatan cukup baik, kalau ada keluarga sakit segera diperiksakan ke puskesmas/dokter terdekat. b. Pola nutrisi dan metabolik Klien mendapatkan diet 6x200 cc (1200cc) dan ditambah air putih 50cc setiap diet diberika (±300cc) untuk membilas sonde. Klien terpasang infuse ringer laktat (RL) 20 tetes per menit, sehari klien menghabiskan 3 flabot infus (1500cc). Setelah dihitung balance cairannya selama satu hari didapatkan hasil , dengan IWL 43. c. Pola eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1 kali sehari dan BAK 5-8 kali sehari. Selama sakit sedikit ada gangguan dalam BAB dan BAK, Klien juga terpasang kateter urin dan saat pengkajian berisi 400cc, klien sehari BAK 1600cc pasien BAB 1-2 hari sekali di pempes atau kain.

4 d. Pola aktivitas dan istirahat Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas normal dan mandiri. Selama sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur dan segala aktivitasnya dibantu oleh keluarga dan perawat, bahkan klien lebih sering tidur. e. Pola istirahat tidur Sebelum dan selama sakit tidak ada gangguan saat tidur. Pasien tidur 6-8 jam sehari. f. Pola persepsi sensori dan kognitif Klien mengalami ketidak mampuan mengenal waktu dan tempat, klien mengalami penurunan kesadaran. g. Pola hubungan dengan orang lain Sebelum sakit hubungan pasien dengan keluarga, teman dan tetangga baik. Selama sakit hubungan pasien dengan keluarga dan perawat tidak ada gangguan. h. Pola reproduksi dan seksual Pasien bangga sebagai seorang perempuan. i. Persepsi diri dan konsep diri Pasien dan keluarga berharap segera sembuh dan ingin cepat pulang supaya bisa berkumpul dengan keluarga dan teman-temannya. j. Pola mekanisme koping Apabila mempunyai masalah, pasien selalu membicarakannya dengan keluarga dan teman terdekat.

5 k. Pola nilai kepercayaan Pasien dan keluarga seorang muslim dan keluarga yakin bahwa penyakitnya akan sembuh asal berobat teratur dan berdua kepada Tuhan YME. 4. PENGKAJIAN FISIK a. Pemeriksaan primer 1) Airway Terdapat subatan jalan nafas berupa lendir 2) Breathing Tidak terjadi sesak nafas, tidak ada otot Bantu nafas, RR 19 x/menit, SPO 2 95, irama teratur. 3) Cirkulation Nadi 80 x/menit, suhu 37 o C, Tekanan darah 120/90 mmhg, denyut nadi dangkal dan kuat, tidak terjadi sianosis. 4) Dissability Tingkat kesadaran klien apatis (klien akan bangun bila dirangsang nyeri dan mudah tidur), GCS E 4 V-M 3/2. b. Pemeriksaan sekunder 1) Keadaan umum : lemah 2) Tingkat kesadaran : Apatis 3) Pengukuran antropometri BB: 70 kg, TB: 170 cm

6 4) TTV TD: 130/80 mmhg, N: 82 x/mnt, SPO 2 : 95 S: 37 0 C, RR: 19 x/mnt 5) Kepala : mesocepal, terdapat luka trakeostomi pada kepala bagian kiri Rambut : hitam, panjang, kotor Mata : konjungiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Hidung : tidak ada polip, terpasang selang NGT Telinga :terdapat bekas darah pada telinga kanan, tidak menggunakan alat bantu pendengaran Mulut Leher Dada : tidak sianosis, mukosa bibir kering : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid : simetris 6) Paru-paru: I Pa Pe Au : simetri, statis, dinamis : teraba simetris kanan dan kiri : sonor seluruh lapangan paru : bunyi paru ronchi 7) Jantung I Pa Pe Au : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm : konfigurasi jantung dalam batas normal : bunyi jantung S1 dan S2 murni

7 8) Abdomen I Au Pe Pa : datar : Bu (+) normal : tympani : supel, hepar lien tidak teraba 9) Genital : tidak ada luka dan terpasang kateter 10) Ekstremitas a) Atas : tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm dan tangan tangan kanan sulit digerakan b) Bawah : kedua kaki tidak ada luka kering, kaki kanan sulit untuk digerakan 11) Kulit : sawo matang, turgor kulit cukup 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Px laboratorium tanggal 28 februari 2010 Hematologi Hasil Nilai normal Satuan Hemoglobin 12, g/dl Leukosit rb/mmk Trombosit rb/mmk Hematokrit 37, % Kimia klinik Glukosa sewaktu mg/dl Ureum mg/dl Creatinin 0,7 0,6 1,3 mg/dl Elektrolit Natrium (Na) mmol/l Kalium (K) 3,9 3,5 5,3 mmol/l Chlorida (CI) mmol/l Calcium 7,0 8,6 10,3 mmol/l Magnesium (Mg) mmol/l Hitung Jenis

8 Eosinofil 1,4 0-5 % Basofil 0,4 0-2 % N. Segmen 74, % Limfosit 17, % Monosit 6,6 2-8 % b. CT Scan c. Therapy Hasil leb tanggal 06 maret 2010, Kimia Klinik darah arteri Analisa gas darah Hasil Nilai normal Satuan PH PCO mmhg PO mmhg SO % BEecf -0,3-2 3 mmol/l BEb 1,2 mmol/l HCO3 22, mmol/l TCO2 23,7 0,6 1,3 mmol/l A-aDO mmhg O2 Ct 14, mm/dl PO2/FlLO ,5 5,3 mmhg Tanggal 28 maret 2010, didaparkan hasil, terdapat fraktur temporal, tanda SDH pada region temporal parental. 1) Injeksi : Ceftriaxon 3 x 1 gram Ranitidine 3x1 ampul 2) Peroral : Phenitoin 1x200 gram Sonde 6x200 cc (1000 cc) 3) Infus : Rl 20 tetes per menit + Manitol 4x150 gram 4) Terpasang kateter urien tertampung 1000 cc 5) Terpasang NGT, dengan makanan cair 6x 200cc per hari. 6) Terpasang ventilator

9 B. ANALIS DATA No Data (DS dan DO) Problem Etiologi 1 DS : - DO : Klien tidak memakai otot bantu Tidak efektifnya Akumulasi sekret nafas, RR 19 X/menit, terpasang ventilator, SPO 2 95, akral dingin, terdapat lender kental berwarna putih. kebersihan jalan napas 2 DS : - DO : Ada luka post op craniotomi pada frontal sinistra, Suhu 37 0 C, GCS E 4 V - M 3/2, kesadaran apatis, akral dingin, klien terlihat gelisah, lemah dan hanya bisa berbaring di tempat tidur, capillary refill ekstremitas kanan >2 detik, kiri <2, TD: 120/90 mm Hg, RR: 19x/mnt, N: 80x/mnt, balance cairan cc, terdapat fraktur temporal, tanda SDH pada region temporal parental, PH (meningkat), PCO mmhg Perubahan perfusi jaringan: serebral Peningkatan tekanan intracranial (menurun), PO 2 69,9 mmhg (menurun), SPO Klien kejang dengan frekuensi 5 menit. 3 DS : - Kelebihan Balance DO : CPV 4 (8-12), IWL 43, input 3000, volume cairan output 1600 klien terpasang cairan kateter, balance cairan +1357/ hari, TD 120/90 mmhg, RR 19x/mnt, Nadi 80x/mnt, ada udema pada

10 ekstremitas kanan, Capillary refill ekstremitas kiri 2 detik, capillary refill ekstremitas kanan > 2 detik. 4 DS : - DO :Adanya luka terbuka post craniotomi pada kepala bagian patiental sinistra hari pertama, suhu 37 0 C, tidak terdapat gejala kemerahan, panas, pada kepala, klien terlihat gelisah Resiko tinggi infeksi jaringan trauma, kerusakan kulit kepala

11 - C. PATHWAYS KEPERAWATAN

12 D. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekret. 2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. 3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Balance cairan Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kerusakan kulit post operasi kraniotomi.

13 E. INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan akumulasi sekret Perubahan perfusi jaringan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keprawatan Rasional Tujuan: Setelah dilalukan a. Kaji dengan ketat (tiap 15 Obstruksi dapat dise-babkan akumulasi tindakan keperawatan menit) kelancaran jalan napas. sputum, perdarahan, bronchospasme selama 1 x 20 menit. atau masalah terhadap tube. Mempertahankan jalan b. Evaluasi pergerakan dada dan Pergerakan yang simetris dan suara napas dan mencegah auskultasi dada (tiap 1 jam). napas yang bersih indikasi pemasangan aspirasi tube yang tepat dan tidak adanya Kriteria hasil: penumpukan sputum. Suara napas bersih,tidak Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan c. Lakukan pengisapan lendir terdapat suara sekret pada waktu harus dibatasi untuk mencegah dengan waktu kurang dari 15 detik selang dan bunyi alarm hipoksia. bila sputum banyak. karena peninggian suara Meningkatkan ventilasi untuk semua d. Lakukan fisioterapi dada mesin, sianosis tidak ada. bagian paru dan memberikan setiap 2 jam. kelancaran aliran serta pele-pasan sputum. Tujuan: Setelah dilalukan 1. Kaji tingkat kesadaran. Mengetahui kestabilan klien. tindakan keperawatan 2. Pantau status neurologis Mengkaji adanya kecendeungan pada

14 serebral selama 2x24 jam secara teratur, catat adanya nyeri tingkat kesadaran dan resiko TIK berhubungan diharapkan perfusi kepala, pusing. meningkat. dengan edema jaringan serebral kembali 3. Tinggikan posisi kepala Untuk menurunkan tekanan vena serebral dan normal dengan : derajat jugularis. peningkatan Kiteria Hasil: 4. Pantau TTV, TD, suhu, nadi, Peningkatan tekanan darah sistemik tekanan 1. Kien melaporkan input dan output, lalu catat yang diikuti dengan penurunan tekanan intrakranial tidak ada pusing atau hasilnya. darah diastolik serta napas yang tidak sakit kepala teratur merupakan tanda peningkatan 2. Tidak terjadi TIK. peningkatan tekanan Mengurangi keadaan hipoksia intracranial, peningkatan 5. Kolaborasi pemberian Ungkapan keluarga yang kesadaran Oksigen. menyenangkan klien tampak 3. GCS Anjurkan orang terdekat mempunyai efek relaksasi pada 4. Tidak mual, tidak untuk berbicara dengan klien. beberapa klien koma yang akan Kelebihan ada mutah Tujuan : Setelah dilakukan 1. Kaji tanda klinis dehidrasi menurunkan TIK. Deteksi dini dan intervensi dapat volume cairan tindakan keperawatan atau kelebihan cairan. mencegah kekurangan/kelebihan berhubungan selama 3 x 24 jam fluktuasi keseimbangan cairan. dengan Balance ganguan keseimbangan 2. Catat masukan dan haluaran, Kehilangan urinarius dapat

15 cairan cairan dan elektrolit dapat hitung keseimbangan cairan, ukur menunjukan terjadinya dehidrasi dan teratasi dengan berat jenis urine. berat jenis urine adalah indikator Kriteria Hasil : hidrasi dan fungsi renal. 1) Menunjukan 3. Berikan air tambahan sesuai Dengan formula kalori lebih tinggi, membran mukosa indikasi tambahan air diperlukan untuk lembab mencegah dehidrasi. 2) Tanda vital 4. Kolaborasi pemeriksaan lab. Hipokalimia/fofatemia dapat terjadi normal kalium/fosfor serum, Ht dan karena perpindahan intraselluler selama 3) Haluaran urine albumin serum. pemberian makan awal dan adekuat dan bebas menurunkan fungsi jantung bila tidak Resiko tinggi oedema. Tujuan : Tidak terjadi a. Berikan perawatan aseptik diatasi. Cara pertama untuk menghindari infeksi infeksi setelah dilakukan dan antiseptik, pertahankan teknik nosokomial infeksi, menurunkan berhubungan tindakan keperawatan cuci tangan jumlah kuman patogen. dengan jaringan selama 3x 24 jam dengan b. Observasi daerah kulit yang Deteksi dini perkembangan infeksi trauma, Kiteria Hasil : mengalami kerusakan, kaji memungkinkan untuk melakukan kerusakan kulit 1. Bebas tanda- tanda keadaan luka, catat adanya tindakan dengan segera dan kepala infeksi, suhu tubuh kemerahan, bengkak, pus daerah pencegahan terhadap komplikasi dalam batas normal yang terpasang alat invasi dan selanjutnya, monitoring adanya infeksi.

16 (36,5-37,5 O C) 2. Mencapai penyembuhan luka tepat waktu TTV c. Anjurkan klien untuk memenuhi nutrisi dan hidrasi yang adekuat. d. Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi e. Pantau hasil pemeriksaan lab, catat adanya leukositosis f. Kolaborasi pemberian atibiotik sesuai indikasi. Meningkatkan imun tubuh terhadap infeksi Menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman infeksi. Leukosit meningkat pada keadaan infeksi Menekan pertumbuhan kuman pathogen.

17 F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Dx 2 Tgl/ jam 1/3/ Imlementasi Respon TTD a. Mengkaji DS: klien bersuara dengan tingkat kesadaran mengeluarkan suara tetapi tidak membentuk kalimat DO: kesadaran apatis, GCS 11 1,2, 3, /3/ b. Memantau TD, Suhu, Nadi, RR. c. Melakukan section d. Memberikan posisi semi fowler e. Memantau selang NGT, memberikan makanan melaluai NGT 200 cc. f. Memantau Input dan utput a. Memantau TD, Suhu, Nadi, RR dengan E 4 V 3 M 4 DS:- DO: TD: 130/80 mm Hg, RR: 19x/mnt, N: 80x/mnt, suhu 37 o, SPO2 95 DS:- DO: terdapat lendir kental. DS:- DO: posisi klien semi fowler DS:- DO: kepatenan selang NGT mudah terlepas, makanan masuh 250cc. DS:- DO: IWL 43, input 3000, output 1600 klien terpasang kateter, balance cairan /hari. DS : - DO: TD 120/80 mmhg, Nadi 95 x/menit, Suhu 37 o C, RR 20 x/menit

18 4 DS: b. Memandikan klien DO: klien terlihat kotor pada rambutnya, klien BAB pada pempes. 4 DS: orang tua klien menyetujui c. Membatasi pengunjung untuk bergantian bila menjenguk Nn.A. DO: klien dijenguk orang tua dan bergantian dengan sanak saudara, 2 orang. 1 4/3/ a. Membentu melakukan fisioterapi dada pada klien untuk mengeluarkan seputum DS : - DO:klien dengan posisi miring kanan, dan dilakukan tepukan 30 kali b. Melakukan section DS : - DO :klien seperti menarik bila section dimasukan melalui selang ventilator 1,2 c. Memberikan DS: posisi semi fowler DO: klien terlihat nyaman bila posisi semi fowler. 2 d. Memberikan DS: obat dormikum DO: klien mulai tenang melalui sirimpam diberikan obat dormikum, kejang mulai berkurang. 3 5/3/1 a. Memberikan DS : -

19 0 makan melalui DO: makanan masuk 250 cc, NGT sesuai terapi, ditambah dengan 50 cc air putih untuk membilas sonde. 4 b. Membersihka DS: n gigi klien DO: gigi klien terlihat kotor dan mengeluarkan air liur. G. EVALUASI No Tanggal / Dx Jam S : - Evaluasi TTD O : Suara stridor berkurang, lendir dapat keluar dengan saction lendir kental dan berwarna putih, SpO 2 95, RR 19 x/menit. A : asuhan keperawatan sebagian teratasi P : lanjutkan dengan, pantau ventilator dan latih mengunakan O 2. S : - O : kesadaran apatis dengan GCS E 4 V - M 3/2, TD: 120/90 mmhg, RR: 19x/mnt, N: 80x/mnt, kapilary refll <2 detik kiri, kanan >2 detik A : masalah keperawatan belum teratasi P : lanjutkan dengan pemantauan suhu, nadi, RR,

20 TD, Hasil SpO 2, PH, PCO 2, PO 2,GCS S : - O : klien masih terlihat edema pada kaki dan tangan, balance cairan + 875, TD: 120/90 mmhg, RR: 19x/mnt, N: 80x/mnt A : masalah keperawatan sebagian teratasi P : lanjutkan intervensi dengan pantau balenc cairan dan kolaborasi pemberian diuretik. S : - O : kesadaran apatis, terpasang NGT, kateter (500 cc) dan infus, luka tidak mengalami kemerahan, luka belum boleh dibuka. A : masalah keperawatan tertasi sebagian, P :lanjutkan keperawatan dengan, pemberian perawatan secara aseptik, observasi keadaan luka, pantau suhu tubuh klien.