LEMBAR PEMERIKSAAN. 1. Apakah anak ibu memiliki penyakit sistemik? a. Ya b. Tidak

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LEMBAR PEMERIKSAAN. 1. Apakah anak ibu memiliki penyakit sistemik? a. Ya b. Tidak"

Ari Hermawan
5 tahun lalu
Tontonan:

1 Lampiran 1 NO Tanggal pemeriksaan: Nama pemeriksa: LEMBAR PEMERIKSAAN IDENTITAS ANAK Nama TK : Nama anak : Kelas : Jenis kelamin : LK/PR Tanggal lahir : No. Telepon/Hp orang tua : PERTANYAAN 1. Apakah anak ibu memiliki penyakit sistemik? a. Ya b. Tidak 2. Apakah anak ibu sedang mengonsumsi obat-obatan, selain vitamin? a. Ya b. Tidak PEMERIKSAAN KARIES

2 KETERANGAN: = Tambalan = Karies 55 = Gigi agenesis 55 = Gigi hilang/ telah dicabut = Radiks KRITERIA S-ECC: Anak dengan usia 3-5 tahun yang memiliki kriteria terdapatnya karies berupa lesi kavitas, kehilangan gigi akibat karies, atau adanya tambalan pada permukaan halus pada gigi. Skor dmfs pada permukaan halus untuk anak usia 3 tahun sejumlah 4, anak usia 4 tahun sejumlah 5, dan anak usia 5 tahun sejumlah 6. KRITERIA NON S-ECC: Anak yang memiliki skor dmfs 0 dengan atau tanpa white spot atau anak yang memiliki karies/ kehilangan gigi/ tambalan diluar kriteria S-ECC pada saat dilakukan pemeriksaan. 1. Kriteria : 1. S-ECC Non S-ECC Jumlah S.mutans =

3 Lampiran 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth Orang Tua Di Tempat Perkenalkan nama saya Robin, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi,. Bersama ini saya mohon kesediaan Ibu untuk mengizinkan anak Ibu berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang berjudul: Perbedaan Jumlah Koloni Streptococcus mutans dalam Plak pada Anak Severe Early Childhood Caries (S-ECC) dan Non S-ECC Usia bulan di Kecamatan Medan Petisah. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui jumlah koloni streptococcus mutans pada anak S-ECC dan anak non S-ECC. Perlu anda ketahui S-ECC adalah anak yang memiliki gigi berlubang dengan skor dmfs pada anak usia 3 tahun 4, usia 4 tahun 5, usia 5 tahun 6. Kondisi di atas terkait dengan Streptococcus mutans yang merupakan salah satu bakteri penyebab terjadinya karies. Dalam penelitian ini, saya akan melakukan pemeriksaan gigi dengan menggunakan kaca mulut untuk melihat anak yang mengalami S-ECC dan anak yang mengalami bebas karies selanjunya, dilakukan pengambilan plak anak untuk melihat jumlah koloni bakteri Streptococcus mutans. Anak diinstruksikan untuk membuka mulut kemudian dilakukan pemeriksaan dan pengambilan plak anak dilakukan dengan cara melakukan swab (penyapuan karang gigi) pada plak anak. Keuntungan menjadi subjek penelitian ini adalah orang tua memperoleh informasi mengenai kondisi rongga mulut anak dan mengetahui jumlah koloni bakteri Streptococcus mutans yang merupakan bakteri penyebab gigi berlubang sehingga diharapkan orang tua dapat mengkontrol kebersihan rongga mulut dan melakukan pencegahan terjadinya gigi berlubang pada anak. Sedangkan kerugiannya, penelitian ini akan memakan sedikit dari waktu anak anda.

4 Jika anda bersedia, lembar persetujuan menjadi subjek penelitian terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan. Perlu diketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan anak anda dapat mengundurkan diri dari penelitian ini selama penelitian berlangsung. Demikian, mudah-mudahan keterangan saya diatas dapat dimengerti dan atas kesediaan anak anda berpartisipasi dalam penelitian kami ucapkan terima kasih. Medan, November 2013 Robin Fakultas Kedokteran Gigi Telp:

5 Lampiran 3 LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... Alamat :... No. Telpon/HP :... Orang Tua dari :... Sekolah :... Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian, risiko, keuntungan, dan hak-hak saya/ anak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul : Perbedaan Jumlah Koloni Streptococcus mutans dalam Plak pada Anak Severe Early Childhood Caries (S- ECC) dan Non S-ECC Usia Bulan di Kecamatan Medan Petisah, secara sadar dan tanpa paksaan, saya beserta anak saya bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini yang diketahui oleh Robin sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, dengan catatan apabila suatu ketika saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini. Medan,... Yang menyetujui, Orang Tua Subjek Penelitian (...)

11 Lampiran 9 No Kriteria Jumlah S. mutans Usia Jenis Kelamin (10 5 CFU/ml) 1 S-ECC 20 3 tahun Laki-laki 2 S-ECC 23 3 tahun Laki-laki 3 Non S-ECC 9 3 tahun Laki-laki 4 Non S-ECC 5 3 tahun Laki-laki 5 S-ECC 26 3 tahun Perempuan 6 S-ECC 36 4 tahun Laki-laki 7 Non S-ECC 7 4 tahun Perempuan 8 S-ECC 63 4 tahun Perempuan 9 Non S-ECC 8 4 tahun Perempuan 10 Non S-ECC 10 4,5 tahun Perempuan 11 Non S-ECC 6 4 tahun Perempuan 12 Non S-ECC 7 4 tahun Laki-laki 13 Non S-ECC 5 4,5 tahun Laki-laki 14 S-ECC 70 4 tahun Laki-laki 15 S-ECC 44 5 tahun Laki-laki 16 S-ECC 53 5 tahun Perempuan 17 Non S-ECC 6 5 tahun Laki-laki 18 S-ECC 48 5 tahun Laki-laki 19 Non S-ECC 5 5 tahun Laki-laki 20 Non S-ECC 7 5 tahun Laki-laki 21 Non S-ECC 3 5 tahun Perempuan 22 Non S-ECC 5 5 tahun Perempuan 23 S-ECC 49 5 tahun Laki-laki 24 Non S-ECC 4 5 tahun Laki-laki 25 Non S-ECC 9 5 tahun Laki-laki 26 Non S-ECC 5 5 tahun Laki-laki 27 Non S-ECC 5 5 tahun Perempuan 28 Non S-ECC 4 5 tahun Laki-laki 29 Non S-ECC 11 5 tahun Laki-laki 30 Non S-ECC 8 5 tahun Perempuan 31 S-ECC 79 5 tahun Perempuan 32 Non S-ECC 13 5 tahun Laki-laki 33 S-ECC 82 4 tahun Laki-laki 34 S-ECC 74 4 tahun Perempuan 35 Non S-ECC 8 4 tahun Perempuan 36 Non S-ECC 6 4 tahun Laki-laki 37 S-ECC 43 5 tahun Laki-laki 38 Non S-ECC 14 4 tahun Laki-laki 39 Non S-ECC 19 5 tahun Laki-laki

12 40 Non S-ECC 8 4 tahun Laki-laki 41 Non S-ECC 15 5 tahun Laki-laki 42 Non S-ECC 11 3 tahun Perempuan 43 S-ECC 64 5 tahun Perempuan 44 Non S-ECC 18 4 tahun Perempuan 45 S-ECC 53 4 tahun Laki-laki 46 Non S-ECC 12 4 tahun Perempuan 47 S-ECC 46 3 tahun Laki-laki 48 Non S-ECC 15 5 tahun Laki-laki 49 Non S-ECC 24 5 tahun Laki-laki 50 Non S-ECC 19 5 tahun Perempuan 51 S-ECC 47 5 tahun Perempuan 52 Non S-ECC 9 5 tahun Laki-laki 53 Non S-ECC 23 5 tahun Perempuan 54 S-ECC 37 5 tahun Perempuan 55 Non S-ECC 16 5 tahun Laki-laki 56 S-ECC 67 5 tahun Laki-laki 57 Non S-ECC 17 5 tahun Laki-laki 58 S-ECC 54 5 tahun Laki-laki 59 S-ECC 30 5 tahun Perempuan 60 S-ECC 43 5 tahun Perempuan 61 Non S-ECC 7 5 tahun Perempuan 62 S-ECC 64 4 tahun Laki-laki 63 S-ECC 67 4 tahun Laki-laki 64 S-ECC 41 4 tahun Laki-laki 65 S-ECC 33 4 tahun Perempuan 66 S-ECC 52 4 tahun Laki-laki 67 S-ECC 71 4 tahun Laki-laki 68 S-ECC 49 4 tahun Perempuan 69 Non S-ECC 5 4 tahun Perempuan 70 Non S-ECC 7 4 tahun Perempuan 71 S-ECC 90 4 tahun Perempuan 72 Non S-ECC 12 4 tahun Perempuan

13 Lampiran 10 Frequency Table TOTAL Kategori Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid S-ECC NON S-ECC Total usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Total Jenis kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Laki-laki Perempuan Total

14 Descriptives Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation koloni usia Valid N (listwise) 72 Frequency Table SECC usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Total Jenis kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Laki-laki Perempuan Total

15 Descriptives Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation koloni usia Valid N (listwise) 31 Frequency Table NON SECC usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Total Jenis kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Laki-laki Perempuan Total

16 Descriptives Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Koloni Usia Valid N (listwise) 41 Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Kategori Statistic df Sig. Statistic df Sig. koloni S-ECC * NON S-ECC a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance. NPar Tests Mann-Whitney Test Ranks Kategori N Mean Rank Sum of Ranks koloni S-ECC NON S-ECC Total 72 Test Statistics a koloni Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed).0001 a. Grouping Variable: Kategori

17 Mann-Whitney Test Ranks Kategori N Mean Rank Sum of Ranks deft S-ECC NON S-ECC Total 72 Test Statistics a deft Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed).0001 a. Grouping Variable: Kategori

dokumen-dokumen yang mirip

INFORMASI KEPADA ORANG TUA/ WALI SUBJEK PENELITIAN. Bapak/ Ibu/ Sdr... Orang Tua/ Wali Ananda... Alamat...

Lampiran 1 INFORMASI KEPADA ORANG TUA/ WALI SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth, Bapak/ Ibu/ Sdr... Orang Tua/ Wali Ananda... Alamat... Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu/ Sdr dapat mengizinkan ananda......untuk