Lembar uji penilaian CAT (COPD assessment test):

Transkripsi

1 Lembar uji penilaian CAT (COPD assessment test): 1. Saya tidak pernah batuk-saya selalu batuk 0. Saya tidak pernah batuk 1. Saya batuk hanya bila ada infeksi paru 2. Saya batuk hanya beberapa hari dalam sebulan 3. Saya batuk hanya beberapa hari dalam seminggu 4. Saya batuk hampir setiap hari 5. Saya batuk setiap hari 2. Tidak ada dahak (riak) sama sekali- dada saya penuh dengan dahak(riak) 1. Saya tidak dahak 2. Saya berdahak hanya bila ada infeksi 3. Saya berdahak hanya beberapa hari dalam sebulan 4. Saya berdahak hanya beberapa hari dalam seminggu 5. Saya berdahak hampir setiap hari 6. Saya berdahak setiap hari

2 3. Tidak ada rasa berat (tertekan) di dada-dada terasa berat sekali 0. Tidak ada rasa tertekan di dada 1. Ada rasa tertekan di dada hanya bila ada infeksi paru 2. Ada rasa tertekan di dada hanya beberapa hari dalam sebulan 3. Ada rasa tertekan di dada hanya beberapa hari dalam seminggu 4. Ada rasa tertekan di dada hampir setiap hari 5. Ada rasa tertekan di dada setiap hari 4. Ketika saya jalan mendaki/naik tangga, saya tidak sesak- Ketika saya jalan mendaki/ naik tangga, saya sangat sesak 0. Tidak ada sesak 1. Sesak ringan sekali 2. Sesak ringan 3. Sesak sedang 4.Sangat sesak 5.Sangat sesak sekali 5. Aktifitas sehari- hari saya di rumah tidak terbatas- aktifitas sehari-hari saya di rumah sangat terbatas 0. Sesak jika berolahraga aktif 1. Sesak jika berjalan beranjak / naik tangga 2. Sesak jika di luar rumah di atas permukaan yang datar 3. Sesak jika berjalan di dalam rumah 4. sesak jika mandi atau berpakaian 5. Sesak jika duduk atau tiduran

3 6. Saya tidak khawatir keluar rumah meskipun saya menderita saya menderita penyakit paru Saya sangat khawatir keluar rumah karena kondisi paru saya 0. Saya tidak pernah khawatir untuk keluar rumah 1. Saya tidak pernah merasa khawatir keluar rumah kecuali jika ada infeksi paru 2.Saya merasa khawatir untuk keluar rumah bebebrapa hari dalam Sebulan 3.Saya merasa khawatir untuk keluar rumah beberapa hari dalam seminggu 4. Saya merasa khawatir untuk keluar rumah hampir setiap hari 5. Saya merasa khawatir keluar rumah setiap hari 7. Saya dapat tidur dengan nyenyak Saya tidak dapat tidur nyenyak karena kondisi paru saya 0. Saya dapat tidur nyenyak setiap hari 1. Saya dapat tidur nyenyak kecuali jika terjadi infeksi paru 2. Saya dapat tidur nyenyak hampir setiap hari 3. Saya dapat tidur nyenyak hanya beberapa hari dalam seminggu 4. Saya dapat tidur nyenyak hanya beberapa hari dala sebulan 5. Saya tidak pernah tidur nyenyak 8. Saya sangat bertenaga Saya tidak punya tenaga sama sekali 0. Saya sangat bertenaga setiap hari

4 1. Saya sangat bertenaga kecuali jika terjadi infeksi paru 2. Saya bertenaga hampir setiap hari 3. Saya bertenaga hanya beberapa hari dalam seminggu 4. Saya bertenaga hanya beberapa hari dalam sebulan 5. Saya tidak pernah bertenaga

5

6

7 LAMPIRAN Nama : LEMBARAN PEMERIKSAAN PENELITIAN Umur :...tahun Tempat / Tanggal Lahir : Alamat : Pekerjaan : No telepon : No RM : Jenis kelamin : 1. Laki laki 2. Perempuan Tinggi badan Berat badan :...cm :...kg Keluhan yang sering dirasakan : Tekanan Darah Respiratory Rate Lama menderita PPOK :...mmhg :...x/i :...tahun Pemakaian obat bronkodilator sehari- hari :

8 - Antikolinergik - Beta2Agonis - Xantin - Kombinasi SABA + Antikolinergik - Kombinasi LABA + Kortikosteroid Riwayat merokok : 1. Tidak pernah 2. Sudah berhenti... tahun 3. Masih merokok 4. Perokok pasif Lama merokok Jumlah batang per hari :...tahun :...batang/hari Indeks Brinksman : Riwayat penyakit paru lainnya : Hasil penilaian spirometri : Derajat obstruksi saluran napas berdasarkan Global Obstructive Lung Diseases (GOLD) 2011 GOLD 1: GOLD 2: GOLD 3: Pada pasien dengan VEP 1 / KVP < 0.70 Ringan Sedang Berat VEP 1 80 % prediksi 50 % VEP 1 < 80 % prediksi 30 % VEP1 < 50 % prediksi

9 GOLD 4: Sangat Berat VEP 1 < 30 % prediksi Maka hasil pemeriksaan : VEP 1 / KVP : VEP 1 : KVP : Interpretasi : LAMPIRAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, saya dr. Dewi Manihuruk, PPDS Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran respirasi, saat ini sedang melakukan penelitian tentang kualitas hidup dan gejala sesak napas dengan keparahan penyakit Penderita PPOK Stabil di Poli RSUP.H.Adam Malik dan RSU Pirngadi Medan. Penelitian ini bertujuan untuk melihat bagaimana kualitas hidup dan gejala sesak napas dengan keparahan penyakit paru-paru Bapak/Ibu. Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan melakukan pengukuran fungsi paru dengan alat spirometer, lalu mengisi kuesioner kualitas dan skala sesak napas Kami sangat mengharapkan keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini karena selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat bagi penderita yang lain di Indonesia. Selama penelitian ini Bapak/Ibu tidak dibebankan biaya apapun. Semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Apabila berkeberatan, Bapak/Ibu bebas untuk menolak mengikuti

10 penelitian ini, tanpa khawatir akan mengurangi pelayanan kami. Jika sudah mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini, Bapak/Ibu dapat mengisi lembar persetujuan. Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan pada penelitian ini, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya: Nama : dr. Dewi Murni Manihuruk Alamat Kantor : Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU - RS HAM, Jl. Bunga Lau No.17, Telp Alamat rumah : Jalan Tangguk Bongkar 7 no 55 Kec.Medan Denai Kota Medan Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Medan, 2014 Peneliti (dr. Dewi Murni Manihuruk)

11 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN ( INFORMED CONSENT ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur :... Jenis kelamin :... Pekerjaan :... Alamat :... Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai penelitian tentang kualitas hidup dan gejala sesak napas dengan keparahan penyakit Penderita PPOK Stabil di Poli RSUP.H.Adam Malik dan RSU Pirngadi Medan. Setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya resiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh akan ketentuan-ketentuan yang

12 dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti, saya berhak untuk tidak melanjutkan mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi apapun. Yang menyatakan Peneliti ( ) (dr.dewi Murni Manihuruk)

13 Nama Umur Kelompok Umur tahun tahun 3. > 60 tahun Jenis Kelamin 1. Lakilaki 2. Perempuan MR Derajat IB 1. Ringan (0 199) 2. Sedang ( ) 3. Berat (> 600) CAT CAT 1. < mmrc Eksaserbasi FEV1 FEV1 (GOLD) 1. Ringan 2. Sedang 3. Berat 4. Sangat berat GRUP 1. A 2. B 3. C 4. D 1 Mahmud 73 > 60 tahun Laki-laki O79410 Berat (> 600) 8 < Berat C 2 Ferdinand Panjaitan 66 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) Sedang B 3 Sofyan 65 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 10 >= Berat D 4 Timbul Sinaga 62 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 10 >= Berat D 5 Sahat sihombing 66 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 10 >= Sangat berat D 6 Kalvin Barus tahun Laki-laki Berat (> 600) 20 >= Sangat berat D 7 Pinondang Sitompul tahun Laki-laki Berat (> 600) 8 < Berat C 8 Robert Simanungkalit 72 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 20 >= Sangat berat D 9 Makmur Sinuhaji 62 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 8 < Sedang A 10 Syarifuddin tahun Laki-laki Berat (> 600) 8 < Berat C 11 Lukman 74 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 20 >= Sedang B 12 Haposan tahun Laki-laki Sedang ( ) 10 >= Sedang B 13 keliling ginting 66 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 8 < Sedang A 14 Muhardi tahun Laki-laki Sedang ( ) 9 < Berat C 15 Joria tahun Laki-laki Berat (> 600) 8 < Berat C 16 usaha Tarigan 84 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 21 >= Berat D

14 17 masihol simanulang 76 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 8 < Sedang A 18 Robinson Sitepu 70 > 60 tahun Laki-laki Sedang ( ) 20 >= Berat D 19 Edward siagian 70 > 60 tahun Laki-laki Sedang ( ) 18 >= Sedang B 20 H.Amran Hasibuan 68 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 8 < Sedang A 21 langsir keliat 67 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 9 < Sedang A 22 RD beruat tahun Laki-laki Berat (> 600) 9 < Berat C 23 M.Syukur harahap 67 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 15 >= Berat D 24 Salihar seling tahun Laki-laki Berat (> 600) 8 < Berat C 25 Bengkel Tarigan 70 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 8 < Berat C 26 semun 70 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 18 >= Berat D 27 Timbul napitupulu 68 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 10 >= Sedang B 28 Sabar milala tahun Laki-laki Berat (> 600) 8 < Berat C 29 Frach fedas tahun Laki-laki Sedang ( ) 18 >= Sedang B 30 Maruli Tarigan tahun Laki-laki Berat (> 600) 8 < Berat C 31 Harbin tahun Laki-laki Sedang ( ) 10 >= Berat C 32 semangat Sembiring 70 > 60 tahun Laki-laki Sedang ( ) 18 >= Berat D 33 Asmal tahun Laki-laki Sedang ( ) 9 < Sedang B 34 Sopar Sirait tahun Laki-laki Berat (> 600) 8 < Berat C 35 Harangan Napitupulu 70 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 19 >= Berat D 36 Tualim Sihotang 80 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 12 >= Sangat berat D 37 Dalimin tahun Laki-laki Sedang ( ) 8 < Sedang A

15 38 Pictor Purba tahun Laki-laki Berat (> 600) 9 < Berat C 39 Osen Karo-karo tahun Laki-laki Berat (> 600) 17 >= Sedang B 40 Petinda 65 > 60 tahun Laki-laki 0 Sedang ( ) 10 >= Sedang B 41 Tambar Sitepu 70 > 60 tahun Laki-laki Sedang ( ) 9 < Sedang C 42 Benteng tahun Laki-laki Sedang ( ) 18 >= sedang B 43 Syahril Ayang tahun Laki-laki Berat (> 600) 20 >= Berat D 44 Semangat Sitepu tahun Laki-laki Berat (> 600) 8 < Sedang A 45 Rustanel tahun Laki-laki Berat (> 600) 12 >= Berat D 46 Sujakiriyanto tahun Laki-laki Berat (> 600) 8 < Sedang A 47 Josep Purba tahun Laki-laki Sedang ( ) 9 < Berat C 48 Ludwig Wilmar H tahun Laki-laki Berat (> 600) 20 >= Berat D 49 Jonas Napitu tahun Laki-laki Berat (> 600) 8 < Berat C 50 Mareden Hrp tahun Laki-laki Berat (> 600) 6 < Berat C 51 Sukiman Simanjuntak 65 > 60 tahun Laki-laki Sedang ( ) 8 < Sedang A 52 Setedi Trg tahun Laki-laki Sedang ( ) 9 < Sedang A 53 Syakban Lubis tahun Laki-laki 5627 Sedang ( ) 19 >= Berat D 54 Subur Sinulingga tahun Laki-laki Berat (> 600) 8 < Sedang A 55 Zulkarnain Nst tahun Laki-laki Sedang ( ) 15 >= Sedang B 56 Nippon Ginting 69 > 60 tahun Laki-laki Sedang ( ) 9 < Berat C 57 polmen tahun Laki-laki Sedang ( ) 10 >= Berat D 58 Imanuddin Zakir tahun Laki-laki Berat (> 600) 8 < Berat C

16 59 M.syukur 67 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 10 >= Berat D 60 Syamsul Ali Bachdar 65 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 20 >= Sedang B 61 A Wahid Pulungan 67 > 60 tahun Laki-laki Sedang ( ) 8 < Sedang A 62 Bilmar Manurung tahun Laki-laki Sedang ( ) 16 >= Sedang B 63 Thamrin Panggabean tahun Laki-laki Berat (> 600) 12 >= Sangat berat D 64 Rata sinuraya tahun Laki-laki Berat (> 600) 10 >= Sedang B 65 Rachmadsyah 65 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 8 < Sedang A 66 luanton tahun Laki-laki Sedang ( ) 19 >= Sangat berat D 67 Luat Sinaga tahun Laki-laki 0 Sedang ( ) 8 < Berat C 68 Nayam Sembiring tahun Laki-laki Berat (> 600) 10 >= Sedang B 69 Gel gel Sembiring 69 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 10 >= Sedang B 70 Kamaluddin Tampubolon 70 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 12 >= Sedang B 71 Stedi Tarigan 65 > 60 tahun Laki-laki Sedang ( ) 18 >= Sangat berat D 72 Turgos Silitonga tahun Laki-laki Sedang ( ) 18 >= Sedang B 73 Usman 70 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 8 < Sedang A 74 Tingkap tahun Laki-laki Berat (> 600) 10 >= Sedang B 75 Weasley Manurung 70 > 60 tahun Laki-laki Sedang ( ) 18 >= Berat D 76 Arben Simbolon tahun Laki-laki Berat (> 600) 8 < Sedang C 77 Mangadar panjaitan tahun Laki-laki Sedang ( ) 16 >= Sedang D 78 Ngadap Purba tahun Laki-laki Sedang ( ) 20 >= Sedang B 79 Bage Mau Sitepu 70 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 10 >= Sangat berat D

17 80 Saul Tangi tahun Laki-laki Sedang ( ) 8 < Sedang A 81 Semangat Sembiring tahun Laki-laki Sedang ( ) 8 < Sedang A 82 Masyukur harahap 70 > 60 tahun Laki-laki 0 Berat (> 600) 10 >= Sedang B 83 M.Haris 73 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 8 < Sedang A 84 M. Hasugian tahun Laki-laki Berat (> 600) 19 >= Berat D 85 Kasminsyah tahun Laki-laki 0 Berat (> 600) 8 < Sedang A 86 Sabungan Silitonga tahun Laki-laki Sedang ( ) 20 >= Berat D 87 Saul Tarigan 80 > 60 tahun Laki-laki Sedang ( ) 8 < Sedang A 88 Israel Naibaho 76 > 60 tahun Laki-laki Sedang ( ) 15 >= Sangat berat D 89 Damei Tarigan tahun Laki-laki Sedang ( ) 8 < Sedang A 90 Johanes Tarigan 75 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 18 >= Berat D 91 A.Harwan Basir 64 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 19 >= Berat D 92 Darwin Girsang tahun Laki-laki Berat (> 600) 20 >= Berat D 93 Martua Hasibuan 64 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 18 >= Berat D 94 Husin Ali 68 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 20 >= Berat D 95 Indun tahun Laki-laki Berat (> 600) 10 >= Sedang B 96 sabam siregar 80 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 10 >= Sedang B 97 Badri tahun Laki-laki 0 Berat (> 600) 16 >= Berat D 98 sabam siregar 84 > 60 tahun Laki-laki 0 Berat (> 600) 18 >= Berat D 99 mhd.yunus 82 > 60 tahun Laki-laki 0 Berat (> 600) 10 >= Berat D 100 taufik lubis tahun Laki-laki 0 Berat (> 600) 10 >= Sedang B

18