Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian Mengenai Penelitian Osteopontin Sebagai Penanda Ganas Tumor Ovarium Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 Lampiran 1 Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian Mengenai Penelitian Osteopontin Sebagai Penanda Ganas Tumor Ovarium

2 Assalamualaikum Wr. Wb. Salam sejahtera buat kita semua Ibu dan keluarga yang terhormat, perkenankanlah saya memperkenalkan diri, nama saya Dr. Riza Hendrawan Nasution. Saat ini saya sedang menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis di Bidang Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di Fakultas Kedokteran, dan sedang menyusun tugas akhir berupa penelitian yang berjudul Osteopontin Sebagai Penanda Ganas Tumor Ovarium Osteopontin merupakan suatu penanda tumor yaitu suatu zat yang dihasilkan oleh tumor indung telur yang kadarnya berbeda-beda antara tumor yang jinak dan yang ganas, dimana pemeriksaannya dapat dilakukan melalui darah penderita.menurut teori, apabila kadar osteopontin yang didapat rendah, maka tumor indung telur yang diderita cenderung jinak dan sebaliknya apabila kadar osteopontin yang didapat tinggi, maka tumor indung telur yang diderita cenderung ganas. Oleh karenanya penelitian ini bertujuan untuk membuktikan apakah kadar osteopontin yang tinggi memilki hubungan dengan tumor indung telur yang ganas. Penelitian ini akan dilakukan dengan cara pengambilan sampel darah sebanyak 10 cc dengan menggunakan jarum suntik kepada para penderita tumor indung telur yang telah dirawat dan direncanakan untuk menjalani operasi, dimana pengambilan sampel darah akan dilakukan oleh tenaga yang terlatih dengan menggunakan peralatan yang dijamin kebersihannya dan hanya sekali pakai (bukan peralatan bekas atau yang digunakan berulang-ulang). Setelah operasi, tumor indung telur yang diperoleh akan diperiksakan di laboratorium Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan, untuk menentukan apakah tumor indung telur tersebut jinak atau ganas. Sebelumnya akan dikumpulkan data dari para penderita tumor indung telur yang mengikuti penelitian ini menyangkut data pribadi, hasil pemeriksaan fisik, ultrasonografi (USG), pemeriksaan laboratorium dan lain sebagainya. Diharapkan tidak akan terjadi efek samping dari pemeriksaan yang akan dilakukan terhadap penderita tumor indung telur yang ikut dalam penelitian ini. Seluruh biaya yang dikeluarkan selama penelitian berlangsung merupakan tanggungan saya sebagai

3 peneliti dan penderita tumor indung telur yang ikut dalam penelitian ini berhak untuk mendapatkan hasil pemeriksaan kadar osteopontin dan hasil pemeriksaan jaringan tumor indung telurnya. Manfaat dari penelitian ini diharapkan nantinya osteopontin dapat menjadi suatu penanda tumor yang khas bagi tumor indung telur dimana kadarnya yang tinggi akan menunjukkan bahwa tumor tersebut adalah ganas. Bila masih ada pertanyaan yang ingin ibu dan keluarga tanyakan menyangkut penelitian ini dapat langsung ditanyakan kepada saya. Saya berharap besar bahwa ibu dan keluarga bersedia untuk membantu saya dalam menyelesaikan penelitian ini dan semoga penelitian ini membawa manfaat bagi kita semua. Keiikutsertaan ibu dalam penelitian ini adalah sukarela, jika ibu tidak bersedia ikut, tidak berpengaruh terhadap pelayanan kesehatan yang ibu terima. Atas bantuan dan kesediaan ibu dan keluarga untuk berpartisipasi dalam penelitian saya ini, saya ucapkan banyak terima kasih. Wassalamu alaikum Wr.Wb. Hormat saya, Dr. Riza Hendrawan Nasution Dr. Riza Hendrawan Nasution Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU RSUP H. Adam Malik, Medan Telp Lampiran 2. LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN SETELAH PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN

4 Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Umur : Alamat : Saya telah mendapat penjelasan mengenai tujuan, tata cara dan manfaat dari penelitian yang berjudul : OSTEOPONTIN SEBAGAI PENANDA GANAS TUMOR OVARIUM Dan saya telah memahaminya. Saya sepenuhnya setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Medan, (...) Peneliti : Dr. Riza Hendrawan Nasution Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU RSUP H. Adam Malik, Medan Telp Lampiran 3. LEMBARAN FORMULIR PENELITIAN No Subjek : No. Rekam Medis :

5 Nama : Umur : tahun Alamat : Pendidikan Terakhir : Tinggi Badan / Berat Badan : cm / kg Paritas/Abortus : Menopause : Ya / Tidak Riwayat KB : Riwayat Penyakit Terdahulu : Riwayat Pemakaian Obat : Gambaran USG : Diagnosa Pra-Bedah : Kadar Osteopontin : ng/ml Tindakan Operasi : Histopatologi : Diagnosa Pasca Bedah :

6 NO NAMA UMUR (THN) PARITAS/ ABORTUS DIAGNOSA PRA- BEDAH 01. Syamsiah 59 P4A0 Tumor Ovarium 02. Rukiah 63 P0A0 Tumor Ovarium TINDAKAN OPERASI Open Biopsy HASIL PA HISTOPATOLOGI TUMOR JINAK OV. TUMOR GANAS OV. JINAK GANAS NON- NON- STADIUM Condong Inadequate Adenocarcinoma (Poorly Staging Differentiated) Moderately Differentiated IIIc Adenocarcinoma Ovarii KADAR OSTEOPONTIN (ng/ml) Yaminah 47 P3A0 Tumor Ovarium Tumor Brenner Rosida Naibaho 32 P2A0 Kista Ovarium SOS Kista Dermoid Rupinar 61 P7A1 Tumor Ovarium Cystadenoma Serosum Aritonang Susp. Malignanasi Ovarii 06. Ponikem 66 P6A0 Tumor Ovarium Cystadenoma Mucinosum Ovarii 07. Moria 47 P1A0 Tumor Ovarium Cyst Adenocarcinoma IV 84.9 Damanik Ovarii 08. Ginah 38 P2A1 Kista Ovarium SOD Kista Endometriosis Permagna 09. Dinar 39 P6A0 Tumor Ovarium Papillary IIIc Hutagalung Adenocarcinoma Ovarii 10. Sari Mutiara 10 Virgo Kista Ovarium SOS Benign Dermoid Cyst Nuraini 48 P7A0 Tumor Ovarium Papillary IIIc 64.0 Adenocarcinoma Ovarii 12. Ade Sophianita 33 P0A0 Kista Ovarium Kistektomi Well Differentiated Cystadenocarcinoma Mucinosum Papillare Ovarii Inadequate Staging 13. Netty 38 P5A0 Tumor Ovarium Moderate Differentiated IIIc 95.5 Herawati Adenocarcinoma Ovarii 14. Kusriani 40 P4A0 Kista Ovarium Dextra SOD Cystadenoma Mucinosum Ovarii 15 Supiah 50 P3A0 Tumor Ovarium Ca-Endometrium (Eksklusi) 16. Mika 47 P4A0 Tumor Ovarium Adenocarcinoma Mustina (Moderately differentiated) IIIc 17. Tuti 37 P3A0 Kista Ovarium SOD Cystadenoma Purwanti mucinosum ovarii 18. Mira 22 P0A0 Kista Ovarium Sinistra Laparoskopi Condong sisa konsepsi

7 NO NAMA UMUR (THN) PARITAS/ ABORTUS DIAGNOSA PRA- BEDAH TINDAKAN OPERASI HASIL PA HISTOPATOLOGI TUMOR JINAK OV. TUMOR GANAS OV. STADIUM KADAR OSTEOPONTIN JINAK GANAS NON- NON- (ng/ml) 19. Huraidah 38 P1A0 Tumor Ovarium Adenocarcinoma Ovarii IIIc Dahlena 30 Virgo Kista Ovarium SOS Squamous Cell Carcinoma Dermoid Cyst Inadequate Staging Nenny Sinur 34 P2A1 Kista Ovarium Dextra SOD Cystadenoma Serosum R. Marpaung 22. Nuraini 38 P3A1 Kista Ovarium SOD Benign Cyst Lasmaida 45 P0A0 Kista Ovarium Dextra SOD Benign Cyst, Condong Kista Endometrium 24. Heppy 18 Virgo Kista Ovarium SOD Kista Adenoma Serosum Natalia Ovarii 25. Misna 32 P2A0 Kista Ovarium SOS Cystadenoma cerosum ovarii 26. Asariah Gea 29 P4A0 Kista Ovarium SOS Cyst Adenoma Permagna Musinosum Ovarii 27. Ainurwaty 37 P3A0 Tumor Ovarium Adenocarcinoma ovarii IIIc Hasil Ekstrapolasi (sampel rusak) 28. Hesty 21 Virgo Kista Ovarium SOS Cyst Adenoma Serosum Ovarii 29. Rosiah 37 P3A0 Tumor Ovarium Cystadeno Papillary IIIc Carcinoma 30. Syahbulan 57 P2A0 Tumor Ovarium Squamous Cell Carcinoma Dermoid Cyst IIIc Sri Niarti 37 P3A1 Kista Ovarium SOS Inflammatory Smear Tiarma 31 P0A0 Kista Ovarium SOD Benign Cyst Zebua Permagna 33. Rodiah 29 Virgo Tumor Adneksa SOD Hemorrhagic Cyst Padat 34. Radiah 43 P4A0 Kista Ovarium TAH-BSO Ovarium I (Hemorrhagic 47.2 Lutein Cyst) Ovarium II (Lutein Cyst) Rahmah 51 P4A0 Kista Ovarium Dextra SOD Cyst Adenoma Tanjung Musinosum Ovarii 36. Jamiatun 42 P4A0 Kista Ovarium + Mioma Uteri TAH + BSO Ovarium I (Cyst Adenoma Serosum), Ovarium II (Cyst Adenoma Musinosum)

8 NO NAMA UMUR (THN) PARITAS/ ABORTUS DIAGNOSA PRA- BEDAH TINDAKAN OPERASI HASIL PA HISTOPATOLOGI TUMOR JINAK OV. TUMOR GANAS OV. STADIUM KADAR OSTEOPONTIN

9 JINAK GANAS NON- NON- 37. Giyem 54 P3A0 Tumor Ovarium Papillary Serous IIIc Adenocarcinoma 38. Tiorina 37 P3A1 Kista Ovarium SOS Hemorrhagic Lutein Cyst Sidabutar 39. Lasma Silalahi 46 Virgo Tumor Adneksa SOD Cyst Adenocarcinoma Inadequate 64.8 Padat Ovarii Staging 40. Dolat B. 65 P3A0 Tumor Ovarium Adenocarcinoma Tarigan Ovarium Kanan dan Kiri, Moderately Differentiated Type IIIc 41. Taharia 45 P4A0 Kista Ovarium TAH + BSO Ovarium I (Corpus Dextra Albicans), Ovarium II (Follicle Cyst) Meni Sinaga 26 Virgo Kista Ovarium SOS Proses Radang Kronik Spesifik Tuberkulosa 43. Vivin Indriani Lubis 29 Virgo Tumor Ovarium Dysgerminoma Ovarii IIIc Rebekka R. 47 P4A0 Mioma Uteri TAH + BSO Ovarium I (Corpus Ompusunggu Multiple + Kista Ovarium Albicans), Ovarium II (Follicle Cyst) Aminah 52 P5A0 Tumor Ovarium Adenocarcinoma Ovarii IIIc Hasil ekstrapolasi (sampel rusak) 46. Nadrah 56 P2A0 Tumor Ovarium Adenocarcinoma Ib Daulay Papillary Ovarii 47. Jurmaini 35 P2A1 Kista Dermoid SOS Kista Dermoid Rusnah 40 P3A1 Tumor Ovarium Adenocarcinoma ovarii IIIc Susp. Malignanansi 49. Roslina Rangkuty 40 P5A0 Tumor Adneksa Padat TAH + BSO Kista Dermoid Nilawati 54 P3A0 Kista Ovarium TAH + BSO Adenocarcinoma Ovarii Inadequate Staging 51. Juariah 30 P2A0 Tumor Ovarium SOS Kista Adenoma Serosum Ovarium 52. Siti Aminah 57 P4A0 Tumor Ovarium Dermoid Cyst Baby Anggreini 20 Virgo Tumor Ovarium Disgerminoma Ovarii IIIc Sugiarti 39 P3A0 Kista Dermoid SOD Dermoid Cyst Tunasiah 39 P2A0 Kista Ovarium Kistektomi Benign Cyst, Condong Kista Endometriosis 56. Rukiah 42 P3A1 Kista Ovarium SOS Cystadenoma mucinosum ovarii

10 NO NAMA UMUR (THN) PARITAS/ ABORTUS DIAGNOSA PRA- BEDAH TINDAKAN OPERASI HASIL PA HISTOPATOLOGI TUMOR JINAK OV. TUMOR GANAS OV. STADIUM KADAR OSTEOPONTIN (ng/ml) JINAK GANAS NON- NON- 57. Khaidar 30 P2A0 Kista Ovarium SOD Benign Cyst Sari Amah 35 P2A1 Kista Ovarium SOD Cystadenoma cerosum ovarii 59. Dahlia 32 P2A0 Kista Ovarium Kistektomi Kista Endometriosis Diana Sari 52 P4A1 Tumor Ovarium Endometrioid Carcinoma Ovarii Bilateral IIIc 230.8