KEAKURATAN POTONG BEKU, SITOLOGI IMPRINT INTRAOPERASI DAN GAMBARAN USG DALAM DIAGNOSIS KANKER OVARIUM DI RSUP. H. ADAM MALIK

Transkripsi

1 KEAKURATAN POTONG BEKU, SITOLOGI IMPRINT INTRAOPERASI DAN GAMBARAN USG DALAM DIAGNOSIS KANKER OVARIUM DI RSUP. H. ADAM MALIK TESIS OLEH : FERRY M. SIMATUPANG DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK RSUD. Dr. PIRNGADI MEDAN 2009

2 PENELITIAN INI DIBAWAH BIMBINGAN TIM-5 Pembimbing : dr. Deri Edianto, SpOG.K dr. H. Soekimin, SpPA Penyanggah : dr. Yusuf R. Surbakti, SpOG.K dr. Ichwanul Adenin, SpOG.K Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K Diajukan untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk mencapai keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi

3 KATA PENGANTAR Segala puji dan syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, berkat kasih dan karunia-nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan. Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini banyak kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang: KEAKURATAN POTONG BEKU, SITOLOGI IMPRINT INTRAOPERASI DAN GAMBARAN USG DALAM DIAGNOSIS KANKER OVARIUM DI RSUP. H. ADAM MALIK Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat : Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, SpA.K dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Gontar Siregar, SpPD, KGEH, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU Medan.

4 Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K, Ketua Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dr. M. Rusda, SpOG, Sekretaris Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K, Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dr. Deri Edianto, SpOG.K, Sekretaris Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK- USU Medan; dan juga Prof. dr. Djafar Siddik, SpOG.K, selaku Kepala Bagian Obstetri dan Ginekologi pada saat saya diterima untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; Prof. dr. Hamonangan Hutapea, SpOG.K; Prof. DR. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG.K; Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG.K; Prof. dr. T.M. Hanafiah, SpOG.K; Prof. dr. Budi R. Hadibroto, SpOG.K; dan Prof. dr. Daulat H. Sibuea, SpOG.K; yang telah bersama-sama berkenan menerima saya untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi. dr. Deri Edianto, SpOG.K dan dr. H. Soekimin, SpPA selaku pembimbing tesis saya, bersama dr. Yusuf R. Surbakti, SpOG.K; dr. Ichwanul Adenin, SpOG.K; dan Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K, selaku penyanggah dan nara sumber yang dengan penuh kesabaran telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai. dr. Christoffel L. Tobing, SpOG.K, selaku pembimbing Referat mini Fetomaternal saya yang berjudul Penatalaksanaan Hipertiroidisme Dan Krisis Tiroid Dalam Kehamilan ; kepada dr. Ichwanul Adenin, SpOG.K selaku pembimbing Referat mini Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi saya yang berjudul

5 Pertumbuhan Rambut Yang Berlebihan Pada Remaja dan kepada dr. Deri Edianto, SpOG.K selaku pembimbing Referat Mini Onkologi saya yang berjudul Pengamatan Lanjut Kanker Ovarium Pasca Terapi. Dr. T. M. Ichsan, SpOG, selaku Bapak Angkat saya selama menjalani masa pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan nasehat-nasehat yang bermanfaat kepada saya dalam menghadapi masa-masa sulit dalam pendidikan. Kepada Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, yang telah meluangkan waktu dan pikiran untuk membimbing saya dalam penyelesaian uji statistik tesis ini. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik saya sejak awal hingga akhir pendidikan. Semoga Yang Maha Pengasih membalas budi baik guru-guru saya tersebut. Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI, Kepala Kantor Wilayah Departemen Kesehatan Propinsi Sumatera Utara, atas ijin yang telah diberikan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi di FK-USU Medan. Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja sama selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

6 Direktur RSU Dr. Pirngadi Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSU Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi. Direktur RS. PTPN II Tembakau Deli ; dr. Sofian Abdul Ilah, SpOG dan dr. Nazaruddin Jaffar, SpOG.K ; beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama bertugas di rumah sakit tersebut. Direktur RSUD. Sipirok beserta staf, yang telah memberikan kesempatan kerja dan bantuan moril selama saya bertugas di rumah sakit tersebut. Ketua Departemen Anastesiologi dan Reanimasi FK USU Medan beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di departemen tersebut. Ketua Departemen Patologi Anatomi FK-USU beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di departemen tersebut. Kepada senior-senior saya, dr. Elida P. Sidabutar, SpOG; dr. Alex M. Lumbanraja, SpOG; dr. Ginda H. Siregar, SpOG; dr. Cut Diah Tris Mananti, SpOG, dr. Wahyudi, SpOG; dr. M. Aswin Pranata, SpOG; dr. T. R. Iqbal; dr. Jhon Tambunan, SpOG; dr. Muara P. Lubis, SpOG; dr. Sukhbir Singh, dan dr. Simon P. Saing, terimakasih banyak atas segala bimbingan, bantuan dan dukungannya yang telah diberikan selama ini.

7 Kepada dr. Yusmardi; dr. Dessy S. Hasibuan; dr. Nur Aflah; dr. Dwi Faradina; dr. Alim Sahid; dr. Roni P. Bangun; dan dr. Sim Romi, saya menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan selama ini serta kebersamaan kita selama pendidikan. Rekan-rekan PPDS yang sangat baik, dr. Benny J Marpaung; dr. Anggia M. Lubis, dr. Sri Jauharah; dr. Hendry A. Saputra; dr. Ulfah W. Kesumah; dr. Hendri Ginting; dr. Fatin Atifa; dr. Morel Sembiring, saya menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan selama penelitian saya dan kebersamaan kita selama masa pendidikan. Tim jaga yang kompak, dr. Ilham S. Lubis; dr. Ari P. Lubis; dr. Firman Alamsyah; dr. Hendry A. Saputra; dr. Hendri Ginting, terima kasih atas kebersamaan kita selama ini, kenangan indah ini akan saya ingat selamanya. Seluruh teman sejawat PPDS yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, terima kasih atas kebersamaan, dorongan semangat dan doa yang telah diberikan selama ini. Dokter Muda, Bidan, Paramedis, karyawan / karyawati, serta para pasien di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU / RSUP. H. Adam Malik RSUD. Dr. Pirngadi Medan yang daripadanya saya banyak memperoleh pengetahuan baru, terima kasih atas kerja sama dan saling pengertian yang diberikan kepada saya sehingga dapat sampai pada akhir program pendidikan ini.

8 Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada kedua Orang Tua saya yang tersayang dan terkasih, Ayahanda T. S. Simatupang, dan Ibunda Rehmin br Sinuraya, yang telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik saya dengan penuh kasih sayang dari sejak kecil hingga kini, memberi contoh yang baik dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi dan semangat kepada saya selama mengikuti pendidikan ini. Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga juga saya sampaikan kepada Bapak Mertua dr. Lintong Hutabarat, SpOG, MHA dan Ibu Mertua Magdalena br Sitompul yang telah banyak membantu, mendoakan dan memberikan dorongan dan perhatian kepada saya selama mengikuti pendidikan ini. Buat istriku yang tercinta dan tersayang, Gloria C. J. br Hutabarat, SE, ME tiada kata lain yang bisa saya sampaikan selain rasa terima kasih atas kesabaran, dorongan, semangat, pengorbanan dan doa sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan ini. Buat kedua buah hatiku yang kucintai dan kusayangi; putriku Grace Felicia br Simatupang dan putraku Gorga Fredrik Simatupang, yang merupakan inspirasi dan pendorong motivasi serta pemberi semangat untuk menyelesaikan pendidikan ini. Kepada abang-kakakku dan adikku tercinta Denny P. Simatupang BA dan keluarga, Ir. Wesly M. simatupang dan keluarga, Ir. Hesty C. Simatupang, MM dan keluarga, Suhery Simatupang BA dan kelurga, Ir. Saut S. T. Simatupang, dr. Helmy S.

9 Simatupang terima kasih atas bantuan, dorongan semangat dan doa yang telah diberikan selama ini. Akhirnya kepada seluruh keluarga handai tolan yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun materil, saya ucapkan banyak terima kasih. Semoga Tuhan Yang Maha Baik senantiasa melimpahkan kasih dan karunia-nya kepada kita semua. Medan, Februari 2009 dr. Ferry M. Simatupang

10 KEAKURATAN POTONG BEKU, SITOLOGI IMPRINT INTRAOPERASI DAN GAMBARAN USG DALAM DIAGNOSIS KANKER OVARIUM DI RSUP. H. ADAM MALIK Simatupang F. S., Edianto Deri, Soekimin Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU/ RSUP. H. Adam Malik RSUD. Dr. Pirngadi Medan ABSTRAK Tujuan : untuk mengetahui keakuratan potong beku, sitologi imprint intraoperasi, dan gambaran USG dalam mendiagnosa kanker ovarium di RSUP. H. Adam Malik. Rancangan Penelitian : Penelitian dilakukan dengan pendekatan cross sectional retrospektif dengan mengumpulkan data pasien yang didiagnosa tumor ovarium dengan pemeriksaan USG dan dilakukan pemeriksaan potong beku dan/atau sitologi imprint intraoperasi di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP. H. Adam Malik selama periode Januari 2005 Desember Data diolah secara statistik menggunakan data komputer SPSS (Stastical Package for Social Sciences) versi 15.0 dan dilakukan uji statistik Chi-Square. Hasil penelitian : Setelah dilakukan pengumpulan data, didapatkan kasus tumor ovarium dengan konsultasi patologi intraoperasi yang memenuhi kriteria sebanyak 83 sampel. Kemudian data yang ada ditabulasikan kedalam tabel dan dihitung secara statistik dengan nilai kemaknaan p< 0,05. Karaterisik sampel penelitian didapatkan kanker ovarium paling banyak pada kelompok usia tahun yaitu sebanyak 10 orang (52,6%). Paritas terbanyak yang menderita kanker ovarium dijumpai pada kelompok paritas 1-3 tahun dengan jumlah 8 orang pasien (42,1%). Stadium kanker ovarium terbanyak pada stadium III yaitu 10 orang (52,63%). Dengan pemeriksaan USG pada gambaran asites didapatkan akurasi 79,5%, sensitivitas 42,1%, spesifisitas 90,6%, NP+ 57,1%, NP- 84,1%; gambaran septa didapatkan akurasi 63,9%, sensitivitas 63,2%, spesifisitas 64,1%, NP+ 34,3%, NP- 85,4%; gambaran papil didapatkan akurasi 69,9%, sensitivitas 42,1%, spesifisitas 78,1%, NP+ 36,4%, NP- 82,5%. Pada pemeriksaan potong beku intraoperasi, dari 74 sampel penelitian, potong beku mempunyai akurasi 98,6% dengan sensitivitas

11 93,3%, spesifisitas 100%, nilai prediksi positif 100% dan nilai prediksi negatif kanker ovarium 98,3%. Pada pemeriksaan sitologi imprint intraoperasi dari 49 sampel penelitian didapatkan bahwa sitologi imprint intraoperasi mempunyai akurasi 97,9% dengan sensitivitas 93,8%, spesifisitas 100%, nilai prediksi positif 100% dan nilai prediksi negatif 97,1%. Hasil pemeriksaan potong beku dan sitologi imprint mempunyai keakuratan yang tinggi jika digunakan sebagai konsultasi patologi anatomi intraoperasi. Kesimpulan : Pada penelitian ini didapatkan bahwa potong beku dan sitologi imprint mempunyai keakuratan yang tinggi dan sangat berguna dalam menuntun tindakan pembedahan pada tumor ovarium. Potong beku intraoperasi mempunyai akurasi 98,6% sedangkan sitologi imprint intraoperasi mempunyai akurasi 97,9% dalam menegakkan diagnosa kanker ovarium. Diagnosis preoperasi dengan pemeriksaan ultrasongrafi mempunyai keakuratan yang lebih rendah dalam mendiagnosa kanker ovarium. Kata Kunci : Keakuratan, potong beku, sitologi imprint, intraoperasi, gambaran USG, kanker ovarium.

12 DAFTAR ISI KATA PENGANTAR.. i ABSTRAK.. viii DAFTAR ISI x DAFTAR TABEL... xiii DAFTAR GAMBAR... xv DAFTAR SINGKATAN... xvi BAB I. PENDAHULUAN LATAR BELAKANG PERUMUSAN MASALAH TUJUAN PENELITIAN Tujuan Umum Tujuan Khusus MANFAAT PENELITIAN... 6 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA POTONG BEKU Pendahuluan Definisi Aplikasi Potong Beku Metode Potong Beku Keterbatasan Potong Beku... 13

13 Interpretasi Potong Beku SITOLOGI IMPRINT Pendahuluan Metode Sitologi Imprint Aplikasi Sitologi Imprint TUMOR OVARIUM Pendahuluan Diagnosis Patologi Tumor Ovarium Penatalaksanaan Operatif Stadium Kanker Ovarium BAB III. METODOLOGI PENELITIAN RANCANGAN PENELITIAN TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN POPULASI PENELITIAN KRITERIA SAMPEL Kriteria Penerimaan Kriteria Penolakan KERANGKA KONSEP BAHAN DAN PROSEDUR KERJA BATASAN OPERASIONAL PENGOLAHAN DATA BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN

14 BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN KESIMPULAN SARAN DAFTAR PUSTAKA LEMBARAN FORMULIR PENELITIAN 57 LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE ETIK TABEL INDUK

15 DAFTAR TABEL Tabel 2.1. Keakuratan Diagnosis Potong Beku (%) Hubungannya dengan Diagnosa Akhir Potong Paraffin.. 15 Tabel 2.2. Tampilan Makroskopis Tumor Ovarium Jinak dan Ganas Tabel 2.3. Klasifikasi Tumor Ovarium Epitelial Menurut WHO 25 Tabel 2.4. Jenis Tumor Ovarium Sel Germinal Menurut Histologinya.. 27 Tabel 2.5. Jenis Tumor Sex-Cord Stromal. 28 Tabel 2.6. Stadium Kanker Ovarium Menurut International Federation of Gynecologist and Obstetricians (FIGO) Tabel 4.1. Sebaran Kelompok Tumor Jinak dan Ganas Berdasarkan Usia Tabel 4.2. Sebaran Kelompok Tumor Jinak dan Ganas Berdasarkan Paritas. 41 Tabel 4.3. Sebaran Stadium Kanker Ovarium Tabel 4.4. Hubungan Hasil Pemeriksaan Gambaran Ultrasonografi dengan Hasil Histopatologi Potong Parafin Tabel 4.5. Keakuratan, Sensitifitas, Spesifisitas, Nilai Prediksi positif, Nilai Prediksi Negatif Ultrasonografi.. 44 Tabel 4.6. Hubungan Hasil Pemeriksaan Histopatologi Potong Beku Intraoperasi dengan Histopatologi Potong Parafin Dalam Diagnosis Tumor Ovarium Tabel 4.7. Hubungan Hasil Pemeriksaan Sitologi Imprint Intraoperasi dengan Histopatologi Potong Parafin Dalam Diagnosis Tumor Ovarium... 47

16 Tabel 4.8. Gambaran Hasil Pemeriksaan USG terhadap pemeriksaan Potong Beku, Sitologi Imprint, dan Potong Parafin Pada Jumlah Pasien Yang Sama... 51

17 DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Ahli patologi membekukan jaringan dengan mesin cryostat... 9 Gambar 2. Artefak es kristal pada potong beku Gambar 3. Evaluasi praoperatif penderita dengan massa di adneksa. 23

18 DAFTAR SINGKATAN CA 125 : Cancer Antigen 125 USG RI PI WHO FIGO SPSS NP+ NP- P A : Ultrasonografi : Resistance Index : Pulsality Index : World Health Organization : International Federation of Gynecologist and Obstetricians. Stastical Package for Social Sciences : Nilai Prediksi Positif : Nilai Prediksi Negatif : Paritas : Abortus

19 BAB I PENDAHULUAN 1.1. LATAR BELAKANG Tumor ovarium merupakan penyebab penting morbiditas dan mortalitas pada wanita. Karsinoma ovarium jenis epitel adalah penyebab utama kematian akibat kanker ginekologi di Amerika Serikat. Pada tahun 2003 diperkirakan terdapat kasus kanker ovarium dengan kematian, yang mencakup kira-kira 5% dari semua kematian wanita karena kanker. 1,2,3,4 Meskipun mayoritas kanker ovarium adalah jenis epitel, kanker ovarium dapat juga berasal dari sel lain yang terdapat di ovarium. Akan tetapi, angka kejadian tumor ovarium non epitel kecil sekali sehingga angka kejadian tumor ovarium epitel dianggap angka kejadian seluruh kanker ovarium. 2 Kanker ovarium jarang ditemukan pada usia di bawah 40 tahun. Angka kejadian meningkat dengan makin tuanya usia; dari per pada usia tahun, menjadi paling tinggi dengan angka 57 per pada usia tahun. Usia median saat diagnosis adalah 63 tahun dan 48% penderita berusia diatas 65 tahun. 2,4 Karena belum ada metode skrining yang efektif untuk kanker ovarium, 70% kasus ditemukan pada keadaan yang sudah lanjut yakni setelah tumor menyebar jauh di luar ovarium. 2

20 Diagnosis yang akurat antara tumor ovarium ganas atau jinak merupakan hal yang krusial dan memiliki dampak yang penting baik manajemen intraoperatif dan postoperatif pada setiap kasus. Oleh karena itu, diagnosis awal sering berdasarkan penemuan intraoperatif, seperti karakteristik tumor. Jenis tumor ganas atau jinak tidak bisa ditentukan secara mudah berdasarkan visualisasi. Diagnosis intraoperatif merupakan hal yang penting dalam menentukan pilihan dan seberapa jauh prosedur operasi yang akan dikerjakan. Konsultasi patologi intraoperasi sangat diperlukan dalam menentukan keganasan, surgical staging dan metode operasi terhadap tumor ovarium. Potong beku sebagai standar baku dalam diagnosis tumor ovarium intraoperasi. 5,6,7,8 Potong beku (frozen section) sudah lama digunakan sebagai alat diagnosis histopatologi intraoperatif dalam menentukan tindakan operasi selanjutnya. Akurasi dari potong beku pada tumor ovarium telah dievaluasi dalam beberapa penelitian. Beberapa penelitian juga telah menunjukkan bahwa potong beku merupakan cara yang lebih baik dalam diagnosis keganasan ovarium dibandingkan cara lain seperti tumor marker, ultrasonografi dan diagnosis klinis. Tujuan utama pemeriksaan potong beku adalah untuk menentukan apakah jaringan yang diambil sebagai sampel bersifat ganas atau jinak. Sebagai tambahan, pemeriksaan ini dapat membantu penentuan stadium tumor, mengidentifikasi tipe histologis pada saat operasi, menentukan adekuasi tepi reseksi, dan sebagainya. Meskipun demikian, oleh karena keterbatasan tehnis, potong beku lebih sulit diinterpretasi bila dibandingkan dengan pemeriksaan potong parafin. 9,10

21 Potong beku masih memilki kekurangan untuk diagnosis histopatologi intraoperatif pada tumor ovarium. Beberapa faktor dapat mempengaruhi keakuratan diagnosis potong beku adalah, seperti karateristik pasien, ukuran tumor, jenis histologi, dan pengalaman ahli patologi. 10,11 Brun J-L, dkk (2008) menyebutkan sensitivitas dan spesifisitas dari diagnosis potong beku terhadap tumor jinak, borderline, dan ganas berturut-turut adalah 97% dan 81%, 62% dan 96%, dan 88% dan 99%. Kesalahan diagnosis tumor ovarium borderline dipengaruhi oleh jenis histologi (musinosus), ukuran tumor (kurang dari 10 cm), komponen borderline (kurang dari 10%) dan pengalaman ahli patologi. 10 Sitologi imprint telah dipakai sebagai konsultasi patologi intraoperasi yang utama untuk tumor ovarium di Rumah Sakit Univrsitas Chiba, Jepang, karena sitologi imprint mempunyai keuntungan yaitu kesederhanaan prosedur pembuatannya, kualitas tinggi preparat dan memberikan hasil yang cepat. Keakuratan sitologi imprint belum banyak yang menguraikannya. 8 Kar Tushar, dkk. (2005) melakukan penelitian untuk mendapatkan keakuratan sitologi imprint dalam diagnosis tumor ovarium intraoperasi. 89,55% tumor ovarium dapat didiagnosa secara tepat dengan menggunakan sitologi imprint. Sensitivitas 93% dan spesifisitas 92%. 12 Pemeriksaan preoperasi dengan menggunakan ultrasonografi dapat membantu untuk mendiagnosa kemungkinan keganasan dari tumor ovarium, untuk itu perlu dinilai keakuratannya. Konsultasi patologi intraoperasi sangat diperlukan dalam

22 mendiagnosis tumor ovarium untuk mencegah terjadinya tindakan operasi yang tidak adekuat (undertreatment) atau tindakan operasi yang berlebihan (overtreatment) walaupun potong parafin tetap sebagai standar baku diagnosa definitif. Potong beku dan sitologi imprint sudah digunakan sebagai konsultasi patologi intraoperasi dalam diagnosa kanker ovarium di RSUP. H. Adam Malik akan tetapi hingga saat ini belum pernah dilakukan penilaian keakuratannya. Hal ini yang melatarbelakangi penelitian ini dilakukan PERUMUSAN MASALAH Status keganasan dari tumor ovarium penting untuk diketahui baik sebelum dilakukan operasi atau selama operasi sebagai panduan pada penatalaksanaannya, terutama yang berupa pembedahan. Sayangnya, kita tidak selalu dapat menentukan status keganasan tumor tersebut baik sebelum operasi dengan berbagai studi pencitraan dan petanda tumor maupun sewaktu operasi dengan pemeriksaan gross patologi. Pada keadaan ini, diperlukan potong beku dan sitologi imprint sebagai suatu prosedur diagnostik intraoperasi untuk panduan pada terapi pembedahan. 1,6,8,13 Tujuan dari potong beku dan sitologi imprint intraoperatif adalah untuk mengetahui jenis dan tahap dari penyakit juga sebagai panduan untuk melakukan perluasan tindakan bedah, dengan perhatian utama adalah untuk mempertahankan fertilitas penderita. Jadi, akurasi dari diagnosis potong beku dan sitologi imprint pada tumor ovarium adalah sangat penting. Karena pentingnya diagnosis tersebut, perlu dilakukan evaluasi secara sistematis. 1,6,12

23 1.3. TUJUAN PENELITIAN Tujuan Umum Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui keakuratan potong beku, sitologi imprint intraoperasi, dan gambaran USG dalam mendiagnosa kanker ovarium di RSUP. H. Adam Malik Tujuan Khusus 1. Mengetahui sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, dan nilai prediksi negatif potong beku intraoperasi dalam menentukan status keganasan tumor ovarium. 2. Mengetahui sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, dan nilai prediksi negatif sitologi imprint intraoperasi dalam menentukan status keganasan tumor ovarium. 3. Mengetahui sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, dan nilai prediksi negatif gambaran USG dalam menentukan status keganasan tumor ovarium. 4. Mengetahui jumlah kasus laparatomi tumor ovarium dengan konsultasi patologi intraoperasi potong beku dan/atau sitologi imprint yang dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP. H. Adam Malik periode Januari 2005 Desember MANFAAT PENELITIAN 1. Dengan hasil penelitian ini dapat dilihat keakuratan diagnostik potong beku, sitologi imprint intraoperasi, dan gambaran USG pada pasien dengan diagnosa tumor ovarium untuk menentukan status keganasan tumor.

24 2. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan dalam bentuk data bagi pendidikan dokter spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU RSUP. H. Adam Malik RSUD. Dr. Pirngadi Medan serta menjadi data dasar dalam upaya peningkatan pelayanan dan kualitas kesehatan wanita di kedua rumah sakit rujukan tersebut. 3. Dengan hasil penelitian ini diharapkan pemeriksaan sitologi imprint dapat menggantikan pemeriksaan potong beku pada Rumah Sakit yang tidak memiliki fasilitas pemeriksaan potong beku.

25 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. POTONG BEKU Pendahuluan Potong beku adalah konsultasi intraoperasi untuk menetapkan diagnosa histopatologi yang cepat dari suatu proses patologi. Indikasi lain dari konsultasi spesial ini termasuk penilaian batas sayatan pembedahan, pembagian jaringan untuk penyelidikan khusus, dan menghasilkan jaringan yang segar atau membeku untuk penelitian. 14,15 Metode pemeriksaan frozen section yang dilakukan di labaratorium saat ini berdasar pada uraian Dr. Louis B. Wilson pada tahun Wilson mengembangkan teknik ini pertama sekali atas permintaan Dr. William Mayo, seorang ahli bedah dan salah satu pendiri Mayo Klinik. 16,17,18,19 Potong beku merupakan metode pengelolaan jaringan dengan tidak memakai proses dehidrasi, clearing agents dan pada beberapa kasus tanpa media embedding. Potong beku merupakan teknik pemeriksaan histologi, tetapi kemudian digunakan untuk melihat substansi jaringan dan untuk mendiagnosa penyakit pada biopsi jaringan pada kasus-kasus darurat. Prosedur standar dapat menimbulkan efek yang mengganggu dalam melihat unsur-unsur jaringan yang diperiksa (Bancroft & Cook, 1994). Peningkatan teknik potong beku belakangan ini menghasilkan perkembangan yang cepat pada bidang histokimia dan imunohistokimia. 20

26 Keuntungan pemeriksaan dengan teknik potong beku adalah bahwa diagnosa dapat ditegakkan dalam waktu cukup cepat. Sungguhpun pemeriksaan potong beku telah cepat, tapi para ahli yang menggunakan pisau operasi masih menuntut agar kecepatan diagnosa lebih ditingkatkan lagi, dengan syarat ketepatan diagnosa tetap dapat dipercaya. 21 Dalam operasi ahli bedah tidak begitu mempersoalkan tipe dari tumor ganas, yang paling penting bagi ahli bedah adalah penjelasan tentang apakah lesi bersifat jinak atau ganas dan asal primer dari tumor ganas. Potong beku dianggap cukup unggul dalam menentukan tipe keganasan tapi potong beku sendiri kadang-kadang tidak dapat memberikan informasi yang meyakinkan tentang bagian-bagian dari batas sayatan operasi terutama bila bidang sayatan operasi sangat tidak teratur atau rumit Definisi Prosedur potong beku adalah prosedur laboratorium patologi untuk melakukan secara cepat analisa mikroskopik spesimen. Biasanya digunakan paling sering pada pembedahan onkologi. Nama teknis dari prosedur ini adalah cryosection. 16 Konsultasi intraoperasi adalah nama yang diberikan untuk semua intervensi oleh ahli patologi, yang termasuk bukan hanya potong beku tetapi juga evaluasi gross dari spesimen, pemeriksaan sitologi pada bahan pemeriksaan (seperti imprint), teknik patologi molekuler, dan flow cytometry. Laporan yang diberikan oleh ahli patologi biasanya terbatas pada diagnosa jinak atau ganas, dan komunikasi kepada ahli bedah melalui intercom. 16

27 Instrumen kunci untuk cryosection adalah cryostat, yang secara esensil adalah microtome didalam pesawat pembeku. Spesimen diletakkan pada gamit metal dan dibekukan secara cepat pada suhu sekitar -20 o C. Pada suhu ini, semua jaringan akan mengeras. Selanjutnya dipotong beku dengan microtome yang merupakan bagian cryostat, Potongan itu diletakkan pada slide kaca dan diwarnai (biasanya dengan hematoxylin dan eosin). Persiapan sampel sangat cepat dibandingkan teknik histologi tradisional (sekitar 10 menit). Tetapi kualitas teknik ini lebih rendah. 16 Gambar 1. Ahli patologi membekukan jaringan dengan mesin cryostat dan dipotong dengan alat microtome Aplikasi Potong Beku Penggunaan utama dari prosedur potong beku adalah pemeriksaan jaringan ketika pembedahan sedang berlangsung. Mungkin ada beberapa alasan: 16 Jika tumor kelihatannya sudah mengalami metastase, sampel dari dugaan metastase dikirim untuk cryosection untuk menegaskan identitasnya. Ini akan membantu ahli bedah memutuskan apakah ada perlunya melanjutkan operasi.

28 Jika tumor telah direseksi tetapi tidak jelas apakah batas sayatan sudah bebas tumor, konsultasi intraoperasi diminta untuk menilai kebutuhan untuk melanjutkan reseksi sampai batas bersih. Jika pembedahan eksplorasi, pemeriksaan cepat dari lesi mungkin dapat menolong identifikasi penyebab dari gejala pasien. Penting dicatat, ahli patogi sangat terbatas oleh kualitas teknis potong beku. Diagnosis akhir sangat jarang ditegakkan secara intraoperasi. Potong beku memiliki banyak aplikasi yang dapat digunakan dalam pemeriksaan rutin histopatogi, antara lain: 20 Produksi cepat dari potongan untuk diagnosis segera, seperti diagnosa keganasan intraoperasi (on-table). Digunakan pada diagnostik dan penelitian enzim histokimia, dimana enzim bersifat labil. Digunakan pada metode immunofluorescent Digunakan pada metode immunohistokimia Digunakan pada diagnostik dan penelitian non-enzim histokimia, misalnya lemak dan karbohidrat Digunakan pada beberapa metode di dalam neuropatologi Metode Potong Beku Ketika tumor di ovarium diidentifikasi dengan metode pencitraan noninvasif, langkah berikutnya dalam penanganan biasanya adalah pembedahan. Konsultasi patologi intraoperasi sangat berperan dalam penanganan tumor ovarium. Proses ini dapat dibagi dalam empat komponen, termasuk: 22

29 1. Pengetahuan frekuensi umum tumor ovarium 2. Keadaan klinis yang relevan 3. Pemeriksaan makroskopis 4. Penilaian histologi Prinsip pemotongan potong beku sederhana: ketika jaringan dibekukan, air di dalam jaringan berubah menjadi es, pada keadaan ini jaringan menjadi keras, es berperan sebagai media embedding. Konsistensi blok beku dapat dipengaruhi oleh variasi temperatur jaringan. Pengurangan suhu akan menghasilkan blok yang lebih keras dan peningkatan suhu akan menyebabkan jaringan menjadi lebih lembut. Mayoritas jaringan non-lemak yang tidak merekat dipotong dengan baik pada suhu -25 o C tergantung pada sifat jaringan. Pemotongan jaringan yang merekat membutuhkan suhu blok -10 o C atau lebih hangat. Jika lebih banyak air pada blok jaringan, jaringan akan mempnyai konsistensi yang lebih keras, dibutuhkan suhu yang lebih tinggi untuk memperoleh konsistensi yang ideal untuk pemotongan. 20 Untuk memberikan hasil yang baik, ketebalan pemotongan pada cryostat merupakan salah satu syarat yang harus dipenuhi. Jaringan harus dalam keadaan baik. Kualitas terbaik pada teknik cryostat section dihasilkan dari jaringan yang tidak terfiksasi. Kondisi di dalam cryostat harus optimal, meliputi: 20 Temperatur blok harus tepat sebelum jaringan dipotong Kerja microtome harus baik Penyesuaian anti-roll plate harus tepat

30 Jaringan yang dibekukan harus dalam keadaan segar dan secepat mungkin dibekukan. Apabila pembekuannya lambat dapat menyebabkan distorsi dan akan terbentuk artefak kristal es pada jaringan. 20 Ketebalan jaringan yang dianjurkan untuk teknik frozen section adalah 6 (enam) mikron. Pada ketebalan ini zat warna akan diserap dengan baik dan sediaan akan mudah untuk dibaca sehingga ahli patologi akan dapat mengumpulkan banyak informasi. Pemotongan yang lebih tipis akan menyebabkan pewarnaan yang pucat karena zat warna kurang terserap dan akan banyak bagian yang tidak dapat dibaca. 23 Metode pewarnaan yang paling sering digunakan adalah modifikasi hematoxylin yang dikombinasikan dengan eosin. Prosedur pewarnaan sama seperti metode lainnya yang memakan waktu 1-2 menit. Pewarnaan yang lebih cepat adalah polychromatic methylen blue yang membutuhkan waktu 1-2 detik Keterbatasan Potong Beku Potong beku adalah salah satu prosedur yang penting dan sulit yang dilakukan oleh ahli patologi selama berpraktek. Prosedur ini membutuhkan pengalaman, pengetahuan ilmu kedokteran klinis dan patologi, kapasitas untuk membuat keputusan yang cepat di dalam tekanan, penilaian yang baik, sikap yang konservatif tapi tidak berlebihan, kesadaran akan keterbatasan metode ini. Ada empat alasan keterbatasan potong beku, yaitu: sampel salah, terbentuknya artefak kristal es, kekurangan pelajaran khusus, dan keterbatasan konsultasi. 23

31 Keterbatasan sejati: Keterbatasan waktu Teknik frozen section harus dilakukan dengan cepat untuk mendapatkan diagnosa yang cepat pula. Hal-hal yang perlu dilakukan agar tidak terjadi kesalahan dalam mendiagnosa atau membaca hasil frozen section adalah: percaya diri, keterampilan yang cukup, dan menjalin hubungan baik dengan rekan kerja ahli bedah. Jika seorang ahli patologi memiliki keterampilan dan pengalaman dalam frozen section, waktu yang dibutuhkan untuk mengambil jaringan, mewarnai dan membaca slide hanya beberapa menit saja. Bagi ahli patologi yang berpengalaman proses ini dapat dilakukan dalam 10 menit. Dan beberapa menit lebih lama untuk spesimen besar yang sulit Keterbatasan pewarnaan khusus Pada saat ini dapat disebut malpraktek apabila mendiagnosa lymphoma, sarcoma dan semua kanker yang memiliki gambaran yang mirip dengannya tanpa pewarnaan immunoperoxidase untuk melihat ekspresi gen. Barangkali di masa depan kita akan memiliki studi yang lebih cepat dengan menggunakan teknik frozen section. Namun untuk sekarang ini masih banyak dijumpai keterbatasan Ketiadaan konsultasi Ketika melakukan pemeriksaan, seorang ahli patologi sendirian di dalam ruangan frozen section dengan hanya ditemani buku untuk membantu pekerjaannya Terbentuknya artefak kristal es

32 Sudah merupakan sifat kimiawi air, bahwa air akan memperluas pembekuan dalam pembentukan ikatan hidrogen. Oleh karena itulah es akan mengapung. Seperti pada umumnya artefak dalam ilmu patologi, diperlukan pengenalan artefak yang berada di sekitar objek yang hendak diperiksa dengan baik, sehingga tetap dapat membaca slide dengan benar. 23 Potong beku Potong parafin Gambar 2. Artefak es kristal pada potong beku Interpretasi Potong Beku Hampir semua laporan penelitian menyebutkan keakuratan potong beku intraoperasi tinggi yaitu diatas 90%. Hasilnya dapat dilihat pada tabel Tabel 2.1. Keakuratan Diagnosis Potong Beku (%) Hubungannya dengan Diagnosa Akhir Potong Parafin. 22 Jinak Borderline Ganas Sensitifitas Nilai Prediksi Positif Seperti telah disebutkan di atas, indikasi utama potong beku adalah untuk mempengaruhi prosedur pembedahan secara langsung. Untuk itu dibutuhkan diagnosa yang sederhana tetapi berguna. Hati-hati dalam mendiagnosa suatu

33 keganasan karena akan dilakukan pemotongan dan prosedur pembedahan yang irreversibel. Jika diagnosa false negative operasi kedua mungkin diperlukan. 9 Membaca gambaran mikroskopik bukan merupakan bagian yang paling sulit pada teknik potong beku. Penilaian makroskopis yang tepat merupakan hal yang lebih penting. Lesi hanya dapat dilihat di mikroskop jika ada di atas slide. Kesalahan interpretasi potong beku khususnya disebabkan kesalahan pengambilan sampel, dalam satu penelitian disebutkan 8 dari 13 kesalahan diagnosa disebabkan kesalahan dalam pengambilan sampel. Dianjurkan pengambilan jaringan dan teknik potong beku ini dilakukan oleh seorang ahli patologi yang berpengalaman. Jika dilakukan oleh seorang ahli patologi yang tidak berpengalaman akan dapat menyebabkan kesalahan dalam mendiagnosa suatu penyakit. 9, SITOLOGI IMPRINT Pendahuluan Sejak konsep sitologi intraoperasi diperkenalkan oleh Dudgon dan Patrick pada tahun 1927, sitologi imprint sudah sering digunakan dan terkadang dianggap perlu sekali dalam mengevaluasi banyak lesi. Sitologi intraoperasi menawarkan beberapa keuntungan dibandingkan potong beku. Tekniknya lebih mudah dan lebih cepat, tidak membutuhkan peralatan yang rumit, memberikan rincian sitologi sel tanpa terjadinya artefak oleh pembekuan dan pemotongan jaringan, dan menghasilkan lebih banyak sel dari beberapa lokasi lesi, kemudian memungkinkan sampel pada permukaan yang lebih luas dibandingkan dengan potong beku. 24 Hampir semua tumor ovarium tidak dapat dengan mudah dibedakan satu dengan yang lainnya dengan dasar klinis dan gambaran kasar. Oleh karena itu, interpretasi

34 sitologi tumor ovarium sangat menarik dan menantang. Sitologi jarum halus pada pemeriksaan preoperasi tumor ovarium kurang menyenangkan karena tusukan pada kanker kistik dapat menyebabkan penyebaran kanker intraperitoneal. Sitologi imprint intraoperasi akan memberikan diagnosis yang cepat tanpa takut penyebaran pada kasus kanker ovarium. Dengan diagnosis cepat intraoperasi pada wanita muda dengan tumor ovarium dapat dihindari pengangkatan ovarium kontralateral yang tidak perlu dan mempertahankan fertilitas. Sitologi imprint dapat digunakan dalam penatalaksanaan pembedahan komplit pada kasus keganasan dan untuk penentuan stadium kanker. 12 Sitologi imprint adalah pemeriksaan mikroskopik sel yang diperoleh dari penekanan jaringan dengan meggunakan objek glass. Walaupun sitologi imprint mempunyai beberapa kegunaan, penggunaannya belum dikenal secara luas dalam diagnosis tumor ovarium dan hanya ada beberapa laporan yang menggunakan sitologi imprint dalam diagnosis tumor ovarium Metode Sitologi Imprint Bahan berasal dari jaringan yang diperlukan untuk pemeriksaan histopatologi. Lakukan tekanan dengan objek glass pada beberapa bagian massa tumor. Diperlukan beberapa objek glass hasil imprint yang berasal dari massa tumor dan segera dilakukan fiksasi dengan alkohol 96%. Kemudian diwarnai dengan pewarnaan hematoxylin dan eosin, dan diperiksa dibawah mikroskop. Waktu yang diperlukan untuk menyiapkan slide rata-rata 2-2,5 menit. Bagian yang paling penting dari proses ini adalah penekanan cepat fragmen pada objek glass dan diikuti fiksasi cepat untuk mencegah artefak yang disebabkan oleh pengeringan. 8,12

35 Aplikasi Sitologi Imprint Sitologi imprint adalah satu-satunya metode yang memberikan diaganosa tumor ovarium intraoperasi dibawah 20 menit. Sitologi imprint sangat membantu khususnya pada wanita muda yang membutuhkan pembedahan konservatif untuk mempertahankan fertilitas. Sitologi imprint tidak mengganggu kualitas spesimen biopsi, lebih murah biayanya, sederhana dan metode yang cepat, dan dapat diandalkan dalam akurasi, sensitivitas, spesifisitas dan nilai prediksi positif. Sitologi imprint tidak mempengaruhi penggunaan spesimen untuk histopatologi TUMOR OVARIUM Pendahuluan Ada tiga kategori utama tumor neoplastik yaitu tumor jinak, tumor borderline dan tumor ganas, yang berbeda dalam hal karateristik biologis, penatalaksanaan dan prognosa. Tumor ovarium borderline adalah kelompok yang penting, secara histologi kriteria untuk diagnosa tumor ovarium borderline adalah adanya proliferasi epitel dengan terbentuknya pertumbuhan papiler dan pseudostratifikasi, terdapat atipia inti dan aktifitas mitosis dan tidak terdapat invasi struma. Tumor ovarium borderline menunjukkan luaran jangka panjang yang sangat baik walapun dengan pembedahan konservatif. 1,2 Tumor ovarium epitelial biasanya dibedakan atas dua kelompok, yaitu tumor yang invasif dan borderline. Tumor ovarium borderline sering juga disebut dengan nama tumor ovarium of low malignant potential karena derajat diferensiasi histologi yang rendah dan prognosanya baik. Diperkirakan tumor ovarium borderline ini mencakup 20% semua tumor ovarium. Diperkirakan tumor ovarium borderline ini mencakup

36 beberapa kelompok berdasarkan histologinya. Data dari Canadian Cancer Registry, kanker ovarium epitel jenis serosum mencakup 56%, sedangkan jenis musinosum 18% diikuti jenis endometrioid 16%, clear cell 6%, dan mixed epithelial tumor 3%. 2 Penelitian di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta pada semua kasus kanker ovarium yang berobat antara tahun ditemukan kanker ovarium jenis epitel pada 55,98% kasus, sedangkan kanker ovarium nonepitel mencakup 44,02%. Dari kelompok kanker ovarium epitel, jenis serosum mencakup 44,44%, musinosum 19,66%, endometrioid 10,26%, clear-cell 5,13%, dan mixed epithelial malignant 0,85% Diagnosis Diagnosis klinik umumnya berdasarkan pemeriksaan abdomen, pemeriksaan dalam, pemeriksaan ultrasonografi, pemeriksaan petanda tumor (tumor marker). Beberapa pemeriksaan pembantu dapat digunakan untuk mendiagnosa kemungkinan suatu keganasan dari tumor ovarium. Diagnosis kanker ovarium memerlukan tindakan laparatomi eksplorasi. 2,25,26 Tanda dan gejala kanker ovarium tidak spesifik. Pasien mengeluhkan gejala seperti dibawah ini: 27 Nyeri pelvik/abdomen Perdarahan pervaginam Perut gembung Perut tegang Haid yang tidak teratur

37 Perubahan kebiasaan buang air besar Pasien dengan penyakit stadium lanjut muncul dalam keadaan seperti berikut ini: 27 Massa di ovarium atau pelvik Asites Efusi pleura Massa di abdomen atau obstruksi saluran cerna Ultrasonografi Ultrasonografi adalah teknologi yang non invasif yang dapat mendeteksi abnormalitas ukuran ovarium dan morfologi. Untuk skrining, ultrasonografi transvaginal memberikan gambaran yang lebih baik daripada transabdominal karena probe dapat diposisikan lebih dekat dan pemeriksaan dapat dilakukan dengan kandung kemih yang kosong. 28 Pada umumnya tumor ovarium kistik unilokuler yang berukuran kurang dari 5 cm bersifat jinak. Tumor ganas ovarium biasanya terdiagnosis bila ukurannya sudah cukup besar, terlihat sebagai tumor padat atau tumor kompleks dengan bagian dinding atau septa yang menebal dengan permukaan yang tidak rata (membentuk nodul atau papil), seringkali juga disertai asites. Secara umum diketahui bahwa USG kurang sensitif untuk membedakan tumor jinak dan tumor ganas ovarium berdasarkan pemeriksaan karateristik morfologi tumor. 29

38 Beberapa sistem skoring telah dikembangkan untuk membedakan lesi jinak dan ganas berdasarkan pada volume ovarium dan kompleksitas dari kista, termasuk ketebalan dinding kista, jumlah kista, papil pada kista, ketebalan septa, cairan asites. Secara keseluruhan ultrasonografi tidak cukup baik dalam membedakan kista jinak dengan kista ganas. 28 Pemakaian USG transvaginal color doppler dapat membedakan tumor ovarium jinak dengan tumor ovarium ganas. Modalitas ini didasarkan kepada analisis gelombang suara Doppler (resistance index atau RI, pulsality index atau PI, dan Velocity) dari pembuluh-pembuluh darah pada tumor yang menunjukkan peningkatan arus darah diastolik dan perbedaan kecepatan arus darah sistolik dan diastolik. Keganasan dicurigai jika RI <0,4. 2 Sensitifitas dan spesifisitas ultrasonografi secara berturut-turut adalah 82,2% dan 82,1%, dan nilai ini lebih tinggi dari tumor marker (CA 125, CA 19-9, CA72-4), sensitifitas dan spesifisitas potong beku intraoperasi yang tertinggi dalam diagnosis tumor ovarium. 30 Tabel 2.2. Tampilan Makroskopis Tumor Ovarium Jinak dan Ganas 2 Jinak Ganas* Unilateral Kapsul utuh Bebas dari perlekatan Permukaan licin Bilateral Kapsul pecah Ada perlengketan dengan organ sekitarnya Pertumbuhan abnormal di permukaan tumor

39 Tidak ada asites Peritoneum licin Seluruh permukaan tumor viable Tumor kistik Permukaan dalam kista licin Asites hemoragik Ada metastasis di peritoneum Ada bagian-bagian yang nekrotik dan berdarah Padat atau kistik dengan bagian-bagian padat Terdapat pertumbuhan papiler intra kista Bentuk tumor seragam *Tanda-tanda ini tidak patognomanik untuk keganasan Bentuk tumor bermacam-macam Diagnosis pasti tumor ovarium ganas melalui pembedahan, pembedahan tumor ovarium ganas bertujuan diagnosis, penetapan stadium dan terapi. 26 Evaluasi praoperatif penderita dengan massa di adneksa dapat dilihat pada gambar 3. 25

40 Massa di Adneksa Singkirkan semua kelainan non-ginekologik, misal dengan barium enema Premenopause Pascamenopause dengan peningkatan CA 125 dan/ada massa kompleks pada pemeriksaan USG 8 cm > 8 cm Pemeriksaan USG Tumor kistik Tumor padat Gambar 3. Evaluasi praoperatif penderita dengan massa di adneksa. 2,25 Observasi selama dua bulan Tumor tumbuh progresif Operasi Patologi tumor ovarium Kira-kira 90% kanker ovarium berasal dari epitel koelom atau mesotelium (epithelial ovarian tumor) dan 10% adalah kanker ovarium non-epitel (non epithelial ovarium tumor. 2 Tumor ovarium dikelompokkan atas 6 kelompok, yaitu: 2

41 1. Tumor epitelial 2. Tumor sel germinal 3. Tumor sex-cord dan stromal 4. Tumor sel lipid 5. Sarkoma 6. Tumor metastasis Tumor epitelial Insidensi tumor ovarium epitelial sekitar 60-80% dari semua tumor ovarium. Di RSCM Jakarta antara tahun ditemukan kasus kanker ginekologi, diantaranya 13,6% adalah kanker ovarium. Umumnya (72%) adalah kanker ovarium epitelial yang datang dalam stadium lanjut, sedangkan stadium I- II (42,5%). Mortalitas karena kanker ovarium adalah 22,6% dari 327 kematian kanker ginekologi. 2 Tabel 2.3. Klasifikasi Tumor Ovarium Epitelial Menurut WHO 2,4,32 1. Serous tumors Benign Cystadenoma and papillary cysadenoma Surface papilloma Adenofibroma and cystadenofibroma Tumor of low malignant potential Cystadenoma and papillary cystadenoma Surface papilloma Adenofibroma and cystadenofibroma

42 Malignant Adenocarcinoma Surface papillary adenofibroma and cystadenofibroma 2. Mucinosus tumors Benign Cystadenoma Adenofibroma and cystadenofibroma Tumor of low malignant potential Intestinal type Endocervical like Malignat Adenocarcinoma Malignant adenofibroma Mural nodule arising in mucinosus cytic tumor 3. Endometrioid tumors Benign Adenoma and cystadenoma Adenofibroma and cystadenofibroma Tumor of low malignant potential Endometrioid tumors (continued) Malignant Adenocarcinoma Adenoacanthoma Adenosquamous carcinoma Malignant adenofibroma with a malignant stromal component Adenosarcoma Endometrrial stromal sarcoma Carcinosarcoma, homologous and heterologous Undifferentiated sarcoma 4. Clear cell tumors Benign Tumor of low malignant potential Malignant

43 Adenocarcinoma 5. Transitional cell tumors Brenner s tumor Proliferating Brenner s tumor Malignant Brenner s tumor Transitional cell carcinoma (non-brenner type) 6. Squamous cell carcinoma 7. Mixed epithelial tumors (specify types) Benign Tumor of low malignant potential Malignant 8. Undifferentiated carcinoma Tumor ovarium Sel germinal Tumor sel germinal berasal dari sel germinal primordial ovarium. Kira-kira 20-25% tumor ovarium berasal dari germ sel. Tetapi hanya 3% yang ganas. Tumor ganas ovarium sel germinal ditemukan 5% dari semua kanker ovarium di Negara-negara barat, sedangkan Negara-negara oriental dan masyarakat kulit hitam tumor ganas ini lebih sering yaitu 15% dari semua kasus. 2 Pada usia sekitar 20 tahun, hampir 70% tumor ovarium berasal dari sel germinal, dan sepertiganya adalah ganas. Pada usia dekade ketiga, tumor ini masih dapat ditemukan, tetapi di atas usia tiga puluhan tumor ini sudah sangat jarang. 2 Tabel 2.4. Jenis Tumor Ovarium Sel Germinal Menurut Histologinya 2,32

44 1. Disgerminoma 2. Teratoma A. Immature B. Mature 1). Solid 2). Cystic a. Dermoid cyst (mature cystic teratoma) b. Dermoid cyst with malignant transformation C. Monodermal and highly specialized 1). Struma ovarii 2). Carcinoid 3). Struma ovarii and carcinoid 4). Others 3. Endodermal sinus tumor 4. Embryonal carcinoma 5. Polyembryoma 6. Choriocarcinoma 7. Mixed forms Germ sel tumor yang paling sering adalah disgerminoma, sekitar 1-5% dari semua kanker ovarium. Disgerminoma merupakan kanker ovarium pada 2/3 wanita usia muda. Disgerminoma mempunyai respon pengobatan yang sangat tinggi, menyelamatkan pasien dari infertilitas dan kematian dini. 33 Tumor Sex-cord Stromal Tumor Sex-cord stromal ovarium ditemukan 5 8% dari semua keganasan ovarium. Tumor ini berasal dari sex-cord, stroma ovarium, atau mesenchim. Tumor ini biasanya merupakan kombinasi beberapa elemen seperti sel wanita (sel granulosa

45 dan teka) dan sel laki-laki (sel sertali dan Leydig). Klasifikasi tumor sex-cord stromal dapat dilihat pada tabel Tabel 2.5. Jenis Tumor Sex-Cord Stromal 2,32 1. Granulose-stromal-cell tumors A. Granulosa-cell tumors B. Tumors in thecoma-fibroma group 1). Thecoma 2). Fibroma-fibrosarcoma 3). Sclerosing stromal tumor 2. Androblastomas; Sertoli-Leydig-cell tumors A. Well-differentiated 1). Sertoli cell tumor 2). Sertoli-Leydig-cell tumor 3). Leydig-cell tumor; hilus cell tumor B. Moderately differentiated C. Poorly differentiated (carcomatoid) D. With heterologous elements 3. Gynandroblastoma 4. Unclassified Tumor Sel Lipid Tumor sel lipid ini ditemukan pada kurang dari 0,1% dari semua tumor ganas ovarium dan biasanya unilateral. Tumor ini umumnya berkaitan dengan virilisasi dan kadang-kadang dengan kegemukan, hipertensi, dan intoleransi glukosa. 2 Tumor sel lipid ini disebut juga dengan nama tumor sel steroid dan dibedakan atas: 2 Stromal luteomas Leydig (hilus) cell tumor Steroid cell tumors not otherwise specific (NOS)

46 Sarcoma ovarium Berdasarkan kandungan elemen didalamnya, sarcoma dibedakan atas sarcoma of purely origin dan heterologous sarcoma yang mengandung nonovarian elemen. Sarcoma ovarium ini ditemukan pada kurang dari 1% dari seluruh tumor ganas ovarium. Sarcoma ini mempunyai sifat tumbuh cepat sehingga pada saat ditemukan tumor sudah dalam stadium lanjut dan telah bermetastasis. 2 Tumor metastasis Kira-kira 5% tumor metastasis ke ovarium berasal dari organ lainnya terutama dari organ genitalia interna, payudara, dan traktus gastrointestinalis. Gejala dan tandanya dapat menyerupai tumor primer dari ovarium baik secara kllinis maupun patologis. Tumor metastasis ke ovarium yang sering disangka sebagai tumor primer ovarium adalah tumor adenokarsinoma dari kolon. Makroskpis tumornya kistik dan secara histologi menyerupai adenokarsinoma musinosum atau adenokarsinoma endometrioid Penatalaksanaan Operatif Pemahaman tentang perkembangan penyakit dan pola penyebaran kanker ovarium adalah dasar dilakukannya surgical staging. Bila tumor ovarium tersebut dicurigai ganas, prosedur standar surgical staging yang harus diikuti adalah sebagai berikut: 2 Insisi mediana melewati umbilicus sampai diperoleh kemudahan untuk melakukan eksplorasi rongga abdomen atas. Contoh asites atau cairan di kavum douglas, fosa parakolika kanan dan kiri dan subdiafragma, diambil sebanyak cc untuk pemeriksaan sitologi.

47 Pengambilan asites atau cairan ini haruslah dilakukan segera sebelum terkontaminasi dengan darah. Pengambilan dapat menggunakan alat suntik 20 cc atau 50 cc yang ujungnya telah disambung dengan kateter. Bila tidak terdapat asites atau cairan yang cukup dalam rongga peritoneum, pembilasan (peritoneal washing) harus dilakukan dengan memasukkan cc larutan NaCl 0,9%. Pembilasan rongga peritoneum dengan larutan NaCl fisiologis dilakukan pada 5 lokasi yaitu: Cul de sac Parakolika kanan Parakolika kiri Hemidiafragma kanan Hemidiafragma kiri. Kemudian cairan tersebut diambil kembali dengan alat suntik yang ujungnya telah disambung dengan kateter. Lakukan eksplorasi sistematik (staging) semua permukaan dalam abdomen dan visera. Eksplorasi dimulai dari caecum ke arah kepala searah jarum jam menelusuri fosa parakolika kanan, kolon asenden, ginjal kanan, permukaan liver dan kandung kemih, dan hemidiafragma kanan. Daerah para-aorta, kolon transversum, hemidiafragma kiri, lien dan ginjal kiri, fosa kolika kiri dan kolon desenden sampai ke sigmoid dan rectum. Kemudian jejunum dan mesenteriumnya mulai dari ligamentum Treitz terus ke ileum dan mesenteriumnya sampai ke caecum. Eksplorasi dilanjutkan pada genitalia interna. Lokalisasi dan ukuran tumor primer serta hubungannya dengan organ sekitar dicatat dengan baik. Demikian juga jika terdapat metastasis ke organ intraabdomen lainnya. Bentuk dan ukurannya dicatat dengan rinci. Jika