BAB III METODE PENELITIAN. rancangan case control. Pada penelitian ini dilakukan pemeriksaan ekspresi

Transkripsi

1 BAB III METODE PENELITIAN 3.1. Rancangan penelitian Penelitian ini merupakan suatu penelitian observasional analitik dengan rancangan case control. Pada penelitian ini dilakukan pemeriksaan ekspresi imunohistokimia Human Epididymis Protein 4 terhadap blok paraffin jaringan kista ovarium jinak dan ovarium normal. Dalam penelitian ini, tidak diberikan perlakuan terhadap variabel, namun hanya dilihat hasil pulasan immunohistokimia HE4. Pengukuran variabelnya hanya dilakukan satu kali dan pada satu saat Tempat dan waktu penelitian `Penelitian ini dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU, dan pemeriksaan imunohistokimia dilakukan di Laboratorium Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Medan. Penelitian ini dilakukan bulan Mei hingga Juni Subjek Penelitian Objek penelitian kelompok kasus adalah blok paraffin jaringan kista ovarium benigna yang diperoleh dari operasi ginekologi kista ovarium benigna. Objek penelitian kelompok kontrol adalah blok paraffin jaringan ovarium normal yang diperoleh dari operasi ginekologi non kista ovarium, seperti pada pasien menopause yang menjalani operasi total abdominal histerektomi dan bisalfingoooforektomi atas indikasi hiperplasia endometrium, mioma uteri,

2 karsinoma endometrium stadium dini, yang memiliki hasil histopatologi ovarium dalam batas normal Besar Sampel Penelitian Besar sampel penelitian dihitung secara statistik dengan rumus 87 : dimana : Zα = nilai baku normal dari tabel Z yang besarnya bergantung pada nilai α yang ditentukan. Nilai α=0,10 Zα= 1,64 Zβ= nilai baku normal dari tabel Z yang besarnya bergantung pada nilai β yang ditentukan. Nilai β=0,20 Zβ= 0,84 P2= Proporsi pada kista ovarium benigna = 0,2 25 Q2= 1-P2 = 0,8 P1= Proporsi pada kelompok yang nilainya merupakan ketetapan peneliti = 0,8 Q1= 1-P1 = 0,2 P1-P2= Selisih proporsi minimal yang dianggap bermakna= 0,6 P= Proporsi total = = 0,5 Q= 1-P = 0,5 n1= Besar sampel kelompok 1 (kasus) n2= Besar sampel kelompok 2 (kontrol)

3 Maka perhitungan besar sampel penelitian berdasarkan rumus tersebut didapatkan besar sampel minimal untuk masing-masing kelompok adalah n1= n2= 18,63 dibulatkan 19 sampel (jumlah sampel masing-masing kasus dan kontrol), sehingga total besar sampel minimal pada penelitian ini adalah 38 sampel. Namun pada penelitian ini akan dilakukan pemeriksaan imunohistokimia HE4 pada blok paraffin kista ovarium benigna sebanyak 20 sampel, dan blok paraffin jaringan ovarium normal sebanyak 20 sampel, sehingga total akan diperiksa sebanyak 40 sampel Kriteria Penelitian Kriteria Inklusi Kelompok Kasus Blok parafin jaringan kista ovarium benigna yang memenuhi kriteria inklusi sebagai berikut : 1. Wanita dengan kista ovarium benigna 2. Leukosit < /mm 3, tidak dijumpai fokal infeksi 3. Tidak mempunyai riwayat tumor non ginekologis 4. Tidak mempunyai penyakit ginjal Kelompok Kontrol Blok parafin jaringan ovarium normal yang diperoleh pasien menopause yang menjalani operasi total abdominal histerektomi dan bisalfingoooforektomi atas indikasi hiperplasia endometrium, mioma uteri, karsinoma endometrium stadium

4 dini, yang memiliki hasil histopatologi ovarium dalam batas normal serta memenuhi kriteria inklusi sebagai berikut : 1. Wanita yang menjalani pembedahan Total Abdominal Histerektomi Bisalfingoooforektomi dengan diagnosa non kista ovarium. 2. Tidak mempunyai penyakit ginjal. 3. Tidak mempunyai penyakit tumor non ginekologis lainnya Kriteria Eksklusi Kriteria Eksklusi untuk kelompok kasus dan kontrol adalah : 1. Sediaan tidak dapat dianalisa oleh sebab pembuatan blok paraffin yang tidak baik atau blok paraffin telah rusak. 2. Tidak memenuhi kriteria inklusi 3.6. Etika Penelitian Penelitian ini diajukan ke Komisi Etika Penelitian Fakultas Kedokteran untuk mendapatkan Ethical Clearence, setelah mendapatkan persetujuan dari Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Medan untuk pemeriksaan sampel blok paraffin di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan Cara Kerja Penelitian 1. Setelah mendapatkan persetujuan dari komisi etik dalam melakukan penelitian, penelitian dimulai dengan mengumpulkan data dari Departemen Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik, RSU dr. Pirngadi Medan, dan Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran

5 , berupa blok paraffin kista ovarium benigna dan ovarium normal. 2. Dari data histopatologi tersebut, diambil data rekam medik tentang identitas lengkap dan karakteristik pasien. 3. Dilakukan pewarnaan imunohistokimia. Prosedur imunohistokimia dilakukan di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran dengan melakukan pewarnaan imunohistokimia Human HE4 Antibody (R & D system). Dengan prosedur pelaksanaan sebagai berikut : a. Deparafinisasi slide (dengan Xylol 1, Xylol 2, Xylol 3) masingmasing dikerjakan selama 5 menit b. Kemudian dilakukan rehidrasi dengan alkohol absolute, alkohol 95%, alkohol 80%, alkohol 70%) selama 4 menit c. Lalu dicuci dengan air mengalir selama 5 menit d. Masukkan slide ke dalam PT Link Deko Epitope Retrieval : set up pretreat 65 C, running time 98 C selama 15 menit e. Pap pen, segera masukkan dalam Tris Buffered Saline (TBS) ph 7,4 selama 9 menit f. Prosedur pewarnaan menurut tabel dibawah ini:

6 Tabel 3.7. Prosedur Pewarnaan LANGKAH INSTRUKSI Pretreatment Sesuai dengan petunjuk dari data sheet antibody primer Jaringan Primer Aplikasi reagensia dan inkubasi selama 5 menit pada suhu ruangan Parafin Blok Aplikasi reagensia dan inkubasi selama 5 menit pada suhu ruangan Antibodi Primer Sesuai dengan petunjuk dari data sheet antibody primer PolyVue Plus TM Aplikasi reagensia dan inkubasi Enhancer selama 10 menit pada suhu ruangan PolyVue Plus TM Aplikasi reagensia dan inkubasi HRP selama 10 menit pada suhu ruangan DAB/ Plus Aplikasi reagensia dan inkubasi selama 5 menit pada suhu ruangan Mayer s Aplikasi reagensia dan inkubasi Hematoxylin selama 2 menit pada suhu ruangan lalu dicuci dengan air Dehidration/ Sesuai metode rutin laboratorium Clearing/ Mounting PENCUCIAN/ WAKTU 3x2 menit 3x2 menit 3x2 menit 3x2 menit 3x2 menit 3x2 menit 3x2 menit N/A

7 3.8. Alat, Bahan Penelitian dan Instrumen Penelitian Alat-alat Penelitian Alat-alat yang diperlukan untuk penelitian ini adalah : Mikrotom, waterbath. Hot plate, Freezer, inkubator, staining jar, rak kaca objek, kaca objek, rak inkubasi, Pensil Diamond, Pipet Mikro, timbangan bahan kimia, kertas saring, pengukur waktu, gelas Erlenmeyer, gelas beker, tabung sentrifuge, microwave, thermolyte stirrer, kaca penutup, entelan dan mikroskop cahaya Bahan Penelitian o Blok paraffin yang telah didiagnosa dengan pulasan Hematoksilin Eosin sebagai jaringan kista ovarium. o Pulasan immunohistokimia menggunakan metode The EnVision + Dual Link System kit, teknik pulasan IHK 2 langkah. Antibodi primer yang digunakan adalah Mouse monoclonal Hu-antibody HE4 dengan pengenceran 1 : 20. The Envision + Dual Link System kit terdiri dari : o 1 Botol Dual endogenous enzyme block o 1 Botol Labelled polymer HRP o 1 Botol DAB + Substrat Buffer o 1 Botol DAB + Chromogen ( 15 ml) ( 15 ml) ( 18 ml) ( 1 ml) o Larutan PBS : o NaCl 87,5 gr + KH2PO4 1,92 gr dalam aquadest 800 ml o Tambahkan dengan Na2HPO42H2O 15,33 gr, aduk sampai larut o Tambahkan aquadest sampai 1 liter

8 o Bilas akan digunakan, harus diencerkan 10x. o Larutan Buffer Sitrat : o Citric acid 2,1 gr dilarutkan dalam 1 liter aquadest. o Ditetesi dengan NaOH 2M sampai tercapai ph 6. o Larutan DAB + Substrat-kromogen (1 ml larutan cukup untuk 10 jaringan) : o Langkah 1 : Masukkan ke aliquot 1 ml Substrat Buffer secukupnya ke dalam kontainer ( tergantung dari jumlah spesimen yang akan dikerjakan) o Langkah 2 : Untuk setiap 1 ml buffer, tambahkan setetes (20 μl) cairan DAB + Kromogen, campurkan segera. o Larutan DAB + Substrat kromogen ini hanya stabil dalam ± 5 hari bila disimpan dalam suhu 2-8⁰C Instrumen Penelitian Instrumen penelitian yang akan digunakan adalah hasil pulasan immunohistokimia HE4 terhadap sampel sediaan jaringan kista ovarium benigna. Untuk penelitian terhadap pulasan immunohistokimia HE4 adalah sebagai berikut: o Kontrol Positif: Jaringan yang telah diketahui positif terhadap HE4 pada penelitian terdahulu (dalam hal ini jaringan fibro adenoma mammae) o Kontrol negatif : Kista Ovarium dengan antibodi primer o Positif : Warna coklat yang tampil pada sitoplasma sel epitel maupun stroma

9 o Dilakukan interpretasi sediaan tersebut oleh dua orang ahli Patologi Anatomi. Pemeriksaan Histopatologi dilakukan dengan menggunakan mikroskop cahaya 400x o Kemudian dilakukan analisis data ekspresi imunohistokimia HE4 masing-masing kelompok penelitian. o Penilaian imunohistokimia untuk ekspresi HE4 menggunakan skor Allred karena sistem ini mempunyai sensitifitas dan spesifisitas lebih baik dibandingkan dengan penilaian secara konvensional. Skor ini adalah hasil penjumlahan skor persentase dari sel yang terwarnai atau Proportion Score (PS) dan skor intensitas pewarnaannya atau Intensity Score (IS). Tabel Penilaian Proportion Score (PS) dan Intensity Score (IS). 88 Observasi PS PS Observasi IS atau IS Tidak ada yang terwarnai 0 Tidak terwarnai Kurang dari 1% sel terwarnai 1 Intensitas pewarnaan lemah 1-10% sel terwarnai 2 Intensitas pewarnaan sedang 11-33% sel terwarnai 3 Intensitas pewarnaan kuat 33-66% sel terwarnai % sel terwarnai 5

10 Tabel Interpretasi Score Allred 88 Score total Interpretasi 0 2 Negatif 3 Positif IHK HE 4, 40x (+ atau ++) No. slide: O/3926/16 IHK HE 4, 100x (+++) No. slide: O/4374/16

11 3.9. Analisis Data Analisa data dan uji statistik dilakukan secara terkomputerisasi. Hasil penelitian akan disajikan ke dalam tabel distribusi frekuensi. Untuk menganalisa perbedaan akurasi dua observer akan dihitung nilai kappa, dimana jika validitas >75% maka tidak ditemukan perbedaan bermakna antara kedua pengamatan observer. Hubungan antar variabel dilakukan uji statistik Chi square dengan derajat kepercayaan 95% dan p<0,05 dianggap bermakna Definisi Operasional Tabel Definisi Operasional Variabel Definisi Cara dan alat ukur Hasil ukur Kategori Kista Ovarium Kista Ovarium jinak pemeriksaan Benigna Nominal Benigna yang dibuktikan histopatologi pasca berdasarkan pembedahan pemeriksaan histopatologi yang dilakukan oleh ahli patologi anatomi Jaringan jaringan ovarium pemeriksaan Ovarium Normal Nominal Ovarium Normal normal yang diperoleh pasien menopause yang menjalani operasi histopatologi pasca pembedahan total abdominal histerektomi dan bisalfingoooforektomi atas indikasi hiperplasia endometrium, mioma uteri, karsinoma endometrium stadium dini, yang memiliki

12 hasil histopatologi ovarium dalam batas normal Human Penanda tumor Pewarnaan Negatif : Nominal Epididymis ovarium Imunohistokimia yang Bila tidak berhasil Protein 4 diamati oleh dua menampilkan warna orang coklat, dimana pada saat proses yang sama kontrol (+) menampilkan coklat pewarnaan warna dengan kromogen DAB Positif: Bila terlihat tampilan pulasan warna coklat pada sitoplasma sel epitel ataupun stroma dengan menggunakan mikroskop cahaya pembesaran 400x pada 5 lokasi lapangan pandang dan pada saat yang sama kontrol (+) juga menampilkan warna yang sama. Skor intensitas warna coklat: 0 = negatif +1= lemah +2 = sedang +3 = kuat

13 Usia masa hidup pasien dilihat tanggal lahir < 20 tahun Ordinal sejak tanggal kelahiran dari rekam medis tahun > 50 tahun Paritas jumlah kelahiran yang dilihat dari rekam Virgo Nominal pernah dialami medis Nullipara Paritas 1 Usia umur pasien saat kalender dalam tahun 12 tahun >12 tahun. Nominal Menarche mendapatkan haid melalui anamnesis pertama kali Indeks Massa Suatu pengukuran Alat pengukur berat WHO : Ordinal tubuh (IMT) yang menghubungkan badan/ timbangan Underweight : (membandingkan) dalam satuan < 18,5 berat badan dengan Kilogram serta alat Normal : tinggi badan pengukur tinggi 18,5-24,9 badan dalam satuan Overweight: meter dan kalkulator 25-29,9 untuk menghitung Obese : indeks massa tubuh > 30

14 3.11. Alur Penelitian Data Laporan Rekam Medik Diagnosa dan Data Umum Pasien Kriteria Inklusi dan Eksklusi Sampel Blok Parafin 3. Jaringan Ovarium Jaringan Kista Ovarium Benigna Jaringan Ovarium Normal Pewarnaan Imunohistokimia Human Epididymis Protein 4 Pembacaan Ekspresi Imunohistokimia Human Epididymis Protein 4 Analisa Data

15 BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 4.1. Hasil Penelitian Penelitian ini menggunakan subjek penelitian kelompok kasus sebanyak 20 blok paraffin jaringan kista ovarium benigna yang diperoleh dari tindakan operasi ginekologi kasus kista ovarium jinak. Sedangkan subjek penelitian kelompok kontrol sebanyak 20 blok paraffin jaringan ovarium normal yang diperoleh dari tindakan operasi ginekologi kasus non kista ovarium benigna. Pengamatan hasil pulasan immunohistokimia HE4 dilakukan oleh dua orang observer. Untuk menganalisa perbedaan akurasi dua observer digunakan nilai kappa, dimana didapatkan nilai uji Kappa sebesar 85,5%. Karena tidak ada perbedaan antara kedua observer, maka pada penelitian ini digunakan hasil pemeriksaan dari observer Karakteristik Subjek Penelitian Gambaran karakteristik subjek penelitian berdasarkan usia, usia menarche, paritas, Indeks massa tubuh, dijelaskan pada tabel di bawah ini.

16 Tabel Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan Usia, Usia Menarche, Paritas, dan Indeks Massa Tubuh. Karakteristik Kista Ovarium Jinak (n%) Ovarium normal (n%) Usia (tahun) <20 3 (15) 0 (0) (70) 8 (40) >50 3 (15) 12 (60) Usia Menarche (tahun) (85) 15 (75) >12 3 (15) 5 (25) Paritas Virgo 4 (20) 0 (0) Nullipara 2 (10) 0 (0) 1 14 (70) 20 (100) Indeks Massa Tubuh Normoweight 14 (70) 15 (75) Overweight 4 (20) 5 (25) Obese 2 (10) 0 (0) Tabel di atas menunjukkan bahwa pada kelompok kista ovarium jinak lebih banyak dengan usia tahun sebanyak 14 orang (70%) kemudian dengan usia <20 tahun dan >50 tahun masing-masing 3 orang (15%). Pada kelompok ovarium normal lebih banyak dengan usia >50 tahun sebanyak 12 orang (60%) dan lainnya dengan usia tahun sebanyak 8 orang (40%). Dari usia menarche baik kelompok kista ovarium jinak dan ovarium normal, terbanyak dijumpai usia menarche 12 tahun masing-masing 17 orang (85%) dan 15 orang (75%). Dari jumlah paritas, pada kelompok kista ovarium jinak terbanyak dengan paritas 1 sebanyak 14 orang (70%) sedangkan kelompok ovarium normal seluruhnya dengan paritas 1 (100%).

17 Dari indeks massa tubuh baik kelompok kista ovarium jinak dan ovarium normal, terbanyak dengan indeks massa tubuh normoweight masing-masing 14 orang (70%) dan 15 orang (75%) Distribusi Histopatologi Kista Ovarium Benigna Gambaran subjek penelitian berdasarkan klasifikasi kista ovarium benigna dapat dilihat pada tabel di bawah ini : Tabel Distribusi Histopatologi Kista Ovarium Benigna Histopatologi Kista Ovarium Benigna Jumlah N (%) Epitel Cystadenoma musinosum 8 40 Cystadenoma serosum 7 35 Kista Endometriosis 2 10 Non Epitel Kista Dermoid 3 15 Tabel di atas menunjukkan distribusi histopatologi kista ovarium jinak, dimana terbanyak jenis epitel (85%) yaitu Cystadenoma musinosum (40%), Cystadenoma serosum (35%), Kista Endometriosis (10%). Sedangkan jenis non epitel hanya sebanyak 15% yaitu kista dermoid.

18 Ekspresi Immunohistokimia HE4 Pada Jaringan Kista Ovarium Benigna dan Ovarium Normal. Hasil pengamatan terhadap ekspresi imunohistokimia HE4 pada jaringan kista ovarium benigna dan ovarium normal tampak pada tabel dibawah ini Ekspresi Immunohistokimia HE4 Pada Jaringan Kista Ovarium Jinak dan Ovarium Normal. Hasil pengamatan terhadap ekspresi imunohistokimia HE4 pada jaringan kista ovarium jinak dan ovarium normal tampak pada tabel dibawah ini. Tabel Ekspresi Immunohistokimia HE4 Pada Jaringan Kista Ovarium Jinak dan Ovarium Normal. Subjek Penelitian Kista Ovarium Jinak Ovarium normal *) uji chi square Ekspresi HE4 (Skor Allred) Positif Negatif Total n (%) n (%) N (%) (60) (40) (100) (0) (100) (100) p* OR IK 95% <0,001 0,4 0,23-0,68 Tabel menunjukkan bahwa kelompok kista ovarium jinak memiliki ekspresi HE4 sebagian besar positif yaitu 12 orang (60%) dan negatif sebanyak 8 orang (40%). Sedangkan kelompok ovarium normal seluruhnya memiliki ekspresi HE4 negatif (100%). Secara statistik dijumpai adanya hubungan yang bermakna antara kelompok subjek penelitian dengan ekspresi HE4 dengan nilai p < 0,05, dengan odds ratio untuk kemungkinan ekspresi HE4 negatif sebesar

19 0,4 (IK 95% 0,23-0,68) yang berarti bahwa kista ovarium jinak memiliki kemungkinan ekspresi HE4 negatif hanya sekitar 0,4 kali lipat Ekspresi Immunohistokimia HE4 Pada Jaringan Kista Ovarium Benigna Berdasarkan Histopatologi. Hasil pengamatan terhadap ekspresi imunohistokimia HE4 pada jaringan kista ovarium benigna berdasarkan histopatologi tampak pada tabel dibawah ini. Tabel Ekspresi imunohistokimia HE4 pada jaringan kista ovarium benigna berdasarkan subtipe histopatologi Ekspresi HE4 Positif Negatif p-value* n % N % Cystadenoma musinosum 2 66,7 1 33,3 0,98 Cystadenoma serosum 5 62,5 3 37,5 0,77 Kista endometriosis 4 57,1 3 42,9 0,89 Kista dermoid 1 50,0 1 50,0 0,71 *Uji Regresi Logistik Tabel menunjukkan bahwa ekspresi HE-4 positif tertinggi dijumpai pada kelompok cystadenoma musinosum yaitu sebanyak 2 orang (66,7%). Sedangkan ekspresi HE-4 negatif terutama dijumpai pada subtipe cystadenoma serosum dan kista endometriosis. Secara statistik diperoleh kesimpulan bahwa tidak terdapat hubungan antara jenis subtipe kista ovarium benigna dengan ekspresi immunohistokimia HE-4 (p>0,05).

20 4.2. Pembahasan Penelitian dilakukan terhadap kelompok kasus 20 blok paraffin jaringan kista ovarium benigna yang diperoleh dari tindakan operasi ginekologi kasus kista ovarium jinak. Sedangkan subjek penelitian kelompok kontrol sebanyak 20 blok paraffin jaringan ovarium normal yang diperoleh dari tindakan operasi ginekologi kasus non kista ovarium benigna. Hasil yang diperoleh bahwa pada kelompok kista ovarium jinak lebih banyak dengan usia tahun sebanyak 14 orang (70%) kemudian dengan usia <20 tahun dan >50 tahun masing-masing 3 orang (15%). Pada kelompok ovarium normal lebih banyak dengan usia >50 tahun sebanyak 12 orang (60%) dan lainnya dengan usia tahun sebanyak 8 orang (40%). (tabel 4.1.1) Peningkatan risiko yang dikaitkan dengan kista ovarium adalah bertambahnya usia, menarche dini dan menopause terlambat. Proses pertambahan usia akan memungkinkan perpanjangan waktu untuk menyebabkan perubahan genetik secara acak dalam epitel permukaan ovarium. Stimulasi yang berulang pada epitel permukaan ovarium akan menyebabkan perubahan. Teori patogenesis kista ovarium ini disebut dengan hipotesis incessant ovulation. Proses perbaikan jaringan epitel ovarium akibat periode panjang ovulasi yang berulang dan siklik menyebabkan proliferasi seluler yang cukup sering. Hal ini akan dapat memicu adanya mutasi gen p53 pada fase DNA. Sehingga peristiwa ini dianggap berkontribusi terhadap proses tumorigenesis kista ovarium. 43,44 Pada penelitian ini dijumpai paling banyak pada usia tahun dimana hal tersebut berkaitan dengan usia reproduktif pasien dengan adanya proses ovulasi yang terus berlangsung pada setiap siklus menstruasi sehingga memperbesar peluang terbentuknya kista ovarium.

21 Dari usia menarche baik kelompok kista ovarium jinak dan ovarium normal, terbanyak dijumpai usia menarche 12 tahun masing-masing 17 orang (85%) dan 15 orang (75%). (Tabel 4.1.1). Hal ini sejalan dengan teori incessant ovulation yang menunjukkan bahwa pada pasien dengan menarche yang dini terjadi peningkatan risiko kista ovarium. 43,44 Dari jumlah paritas, pada kelompok kista ovarium jinak terbanyak dengan paritas 1 sebanyak 14 orang (70%) sedangkan kelompok ovarium normal seluruhnya dengan paritas 1 (100%). (Tabel 4.1.1). Suatu penelitian mendapatkan bahwa wanita nullipara akan memiliki dua kali risiko yang lebih tinggi terkena kista ovarium, tetapi alasan pastinya belum sepenuhnya jelas. Risiko ini akan menurun dengan riwayat melahirkan dan stabil pada wanita yang melahirkan sebanyak enam kali. Risiko akan menurun pada wanita yang melahirkan yang memberikan ASI dimana hal ini mungkin memiliki efek perlindungan dengan memperpanjang periode amenore. 31,41,42 Dari indeks massa tubuh baik kelompok kista ovarium jinak dan ovarium normal, terbanyak dengan indeks massa tubuh normoweight masing-masing 14 orang (70%) dan 15 orang (75%). (Tabel 4.1.1). Meningkatnya distribusi lemak tubuh bagian atas, juga merupakan faktor risiko terjadinya kista ovarium. Diduga stimulasi dari estrogen ekstraovarian khususnya dari jaringan adiposa berperan dalam perkembangan kista ovarium. 35 Distribusi histopatologi kista ovarium benigna, dimana terbanyak jenis epitel (85%) yaitu cystadenoma musinosum (40%), Cystadenoma serosum (35%), Kista Endometriosis (10%). Sedangkan jenis non epitel hanya sebanyak 15% yaitu kista dermoid. (Tabel 4.1.2). Hal ini sejalan dengan teori dimana insiden kista ovarium benigna terbanyak sesuai urutan antara lain kista ovarii simpleks,

22 kistadenoma ovarii musinosum, kistadenoma ovarii serosum, kista endometrioid, kista dermoid. 22,25 Kelompok kista ovarium jinak memiliki ekspresi HE4 sebagian besar positif yaitu 12 orang (60%) dan negatif sebanyak 8 orang (40%). Sedangkan kelompok ovarium normal seluruhnya memiliki ekspresi HE4 negatif (100%). Secara statistik dijumpai adanya hubungan yang bermakna antara kelompok subjek penelitian dengan ekspresi HE4 dengan nilai p < 0,05, dengan odds ratio untuk kemungkinan ekspresi HE4 negatif sebesar 0,4 (IK 95% 0,23-0,68) yang berarti bahwa kista ovarium jinak memiliki kemungkinan ekspresi HE4 negatif hanya sekitar 0,4 kali lipat. (Tabel 4.1.3) Ekspresi dari HE4 pada kista inklusi kortikal dengan epitel tipe Mullerian dan pada karsinoma ovarium menunjukkan bahwa ekspresi HE4 dapat dapat timbul pada berbagai tahap awal karsinoma ovarium. Fakta bahwa galur sel kanker ovarium yang mengekspresikan HE4 endogen dengan RT-PCR menunjukkan kesempatan untuk memulai karakterisasi dari biologi seluler dari protein tersebut. Studi imunofluoresensi menunjukkan bahwa HE4 didistribusikan pada regio dari sitoplasma dengan pola perinuklear dari retikulum endoplasma dan aparatus Golgi. 17,81 Adanya temuan positif HE4 pada kista ovarium jinak tidak sejalan dengan beberapa penelitian sebelumnya Studi dari Escudero dkk (2011) menunjukkan bahwa HE4 kurang dipengaruhi oleh jenis kelamin atau status menopause dibandingkan CA-125. HE4 kadarnya tidak meningkat pada kondisi jinak bila dibandingkan dengan CA-125, termasuk kondisi ginekologik jinak. Penelitian yang sejalan dengan penelitian ini diantaranya Drapkin dkk (2005) mendeteksi HE4 pada permukaan sel epitel pada kista inklusi kortikal pada 11 ovarium yang secara histologis terbukti jinak.

23 Ekspresi dari protein HE4 seperti pada penanda ovarium lainnya dapat diidentifikasi dengan analisa ekspresi gen dan dijumpai pada proses terkait pembentukan kista inklusi kortikal dan metaplasia Mullerian. 18 Hasil penelitian ini tampaknya dapat dijawab oleh model dua pathway dikembangkan oleh Shih dan Kurman (2004) dalam usaha untuk menggabungkan temuan klinis, histopatologis dan genetik molekuler pada kanker ovarium. Mereka juga menemukan perbedaan pada TP53 dan mutasi KRAS yang dijumpai antara tumor serosa borderline (SBT) dan karsinoma serosa. SBT menunjukkan subset tumor ovarium serosa yang non invasif, tampaknya berkembang dari kistadenoma serosa benigna, dan berkembang sangat perlahan menjadi karsinoma serosa derajat rendah. SBT tidak memiliki mutasi TP53 yang merupakan karakteristik karsinoma serosa derajat tinggi. Pengamatan ini menunjukkan formulasi yang mengklasifikasikan seluruh tumor ovarium sebagai tipe I dan tipe II. Tumor tipe I termasuk seluruh histotipe utama (serosa, endometrioid, musinosum, sel jernih, dan transisional), menunjukkan gambaran arsitektural dan inti sel derajat rendah, pertumbuhan yang lambat, dan dapat dihubungkan dengan lesi prekursor ovarium jinak. Alterasi genetik utama diantara tumor tipe I adalah mutasi KRAS dan BRAF, dimana keduanya mengaktivasi jalur sinyal MAPK onkogenik. 44 Ekspresi HE-4 positif tertinggi dijumpai pada kelompok cystadenoma musinosum yaitu sebanyak 2 orang (66,7%). Sedangkan ekspresi HE-4 negatif terutama dijumpai pada subtipe cystadenoma serosum dan kista endometriosis. Secara statistik diperoleh kesimpulan bahwa tidak terdapat hubungan antara jenis subtipe kista ovarium benigna dengan ekspresi immunohistokimia HE-4 (p>0,05). (Tabel 4.1.4). Namun oleh karena ditemukan peningkatan ekspresi

24 HE4 pada kista ovarium benigna hal ini menunjukkan bahwa HE4 berperan pada proses tumorigenesis kista ovarium benigna. Ekspresi dari HE4 dalam progresi dari neoplasma jinak menjadi borderline hingga maligna belum dipahami sepenuhnya. Temuan pada tingkat pemeriksaan histopatologis menunjukkan bahwa HE4 tidak saja di ekspresikan pada tumor ganas ovarium, tetapi juga pada berbagai lesi jinak ovarium. Temuan sebelumnya telah menunjukkan HE4 menunjukkan ekspresi kuat pada karsinoma serous dan endometrioid. HE4 pada studi Georgakopoulos dkk (2012) menunjukkan ekspresi kuat pada clear cell carcinoma, borderline serous tumors, endometriosis, dan mucinous cystadenoma ovarii. Pada tuba fallopii dan karsinoma tuba fallopii menunjukkan peningkatan level ekspresi HE4. HE4 di ekspresikan secara kuat pada karsinoma primer dari tuba fallopi dan sel sel sekretori dan interkalasi jinak tuba fallopii, pada kista inklusi kortikal, dan pada sel mesotelial. Meskipun ekspresi HE4 dapat terlihat pada berbagai jaringan kista ovarium jinak, mukosa tuba normal, dan sel mesotelial dapat menyingkirkan kegunaan HE4 sebagai penanda untuk skrining primer, namun ekspresi yang kuat pada karsinoma ovarium dan tuba menunjukkan bahwa HE4 dapat berguna sebagai penanda yang sensitif untuk rekurensi penyakit. Ekspresi yang kuat pada beberapa lesi ovarium jinak menunjukkan bahwa HE4 mungkin memiliki keterbatasan spesifisitas sebagai penanda tumor ovarium. 90

25 BAB V SIMPULAN DAN SARAN 5.1. Simpulan 1. Subjek penelitian kelompok kista ovarium jinak terbanyak dengan usia tahun, usia menarche 12 tahun, paritas 1, IMT normal sedangkan kelompok ovarium normal terbanyak dengan usia >50 tahun, usia menarche 12 tahun, paritas 1, IMT normal. 2. Distribusi histopatologi kista ovarium benigna terbanyak dengan jenis epitel. 3. Ada hubungan yang bermakna antara kista ovarium benigna dengan ekspresi HE4 dengan OR sebesar 0,4. 4. Tidak ada hubungan yang bermakna antara jenis histopatologi kista ovarium benigna dengan ekspresi HE Saran Dibutuhkan penelitian lebih lanjut mengenai HE4 untuk lebih memahami perannya pada patofisiologi terjadinya kista ovarium jinak.