SUBAT pernyatmn JANDA/DUDA

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "SUBAT pernyatmn JANDA/DUDA"

Liani Hardja
6 tahun lalu
Tontonan:

1 4.,. ', i'" SUBAT pernyatmn JANDA/DUDA Saya yang bertanda tanda tangan di bawah lnl : Nam a Tanggal Lahlr Janda/Duda Almarhum Pekerjaan Ala mat lltt ll ' l. ttl lttl tit ltlt tt tltttl ltlltl tlltlltt 11 ll... ' '"..... Dengan inl menyatakan bahwa saya adalah benar Janda/Duda dari Almarhum/ Almarhumah. yang dlberi Hak Pensiun.Janda/Duda denqan Surat Keputusan Bupatl Nomor :. tanggal dan sampal harl ir.i tanggal. saya belum menlkah lagl (maslh janda/duda). Demlkian pernyataan lni saya buat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan mengetahul hendakriya dan bilamana ternyata pernyataan inl tidak benar atau bllamana sava memberikan keterangan palsu, saya bersedia di tuntut di muka hakim....,. Yang membuat pernyataan, Reg. Nornor Tanggal,... MENGETAHU/MEMBENARKAN : Reg. Nomor Tanggal camat. Lurah/Kepala Desa. NP. NP.

2 Ci $!><::...J g>!><:: i...: a: D5 -c :i <..:i :;) _:NM - - V) - - -c i ::!' <'""i 5 5 ::r:...j r.n :::::; ::::E U5 - s en en! ::r: - -<i c, t; i:3 ex: l.u s...j -c (.,) (? o, - C i 1 JJ ;i -e, i"'"' - (!) a 5.. ffi 8: ::.::51->< (!)::.:;:..:'.' o-,(i => g 1->->.:::: r.t) - E Ci;i :5 (!),,:;; Hil 11),_ Z -,n.(!) s & w.!5 ' ffiffi.:.:: BJ _: -1:::'1o e,. o <r.h...: - ::.':: ""' c :3...J ::.:: 11)...; a:i m a; a... a.. :

3 Rangkasbitung, Perihal : Permohonan Pensiun Janda/Duda Dengan hormat, Yth. Kepada Bupati lebak Melalui Kepala Badan kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Di Rangkasbitung 1. yang bertanda tangan di bawah ini Nam a Alamat Rumah Sekarang Alamat Rumah Sesudah Pensiun Janda/Duda dari Almarhum yang semasa hidupnya : Nam a NP/Nomor Seri Karpeg Tempat/Tanggal Lahir Pangkat, Gol. Ruang Jabatan Unit Organisasi Meninggal Dunia Tanggal Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada saya diberikan Pensiun Janda/Duda/bagian Pensiun Janda/Duda menurutperaturan Perundang-undangan yang berlaku. 2. Sebagai bahan pertimbangan organisasi bersama ini kami lampirkan : a. Foto Copy Surat Keterangan Kematian yang telah dilegalisir Camat b. Foto Copy Karis /Karsu dilegalisir c. Foto Copy Kartu Pegawai yang dilegalisir d. Foto Copy SK CPNS, PNS dan Pangkat Terakhir e. Foto Copy Surat Nikah yang telah dilegalisir oleh Kepala Kantor Urusan Agama f. Daftar susunan keluarga yang disyahkan oleh Camat setempat g. Surat Pernyataan Janda h. Foto copy Akte/Surat kenal lahir anak i. Foto Copy Keputusan Pengangkatan Almarhum sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Surat Keputusan Pangkat/Gaji Pokok Terakhir j. Daftar Perincian Gaji k. 7(tujuh) lembar Pas foto terbaru ukuran 3x4 cm. Foto Copy KTP m. Foto Copy Kartu Keluarga Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari Keterangan diatas. HORMAT SAVA

4 SURAT PERNY ATAAN TDAK MENYMPAN BARANG MLK NEGARA Yang bertandatangan dibawah ini : Nama NP Pangkat/Gol Ruang Jabatan nstansi Dengan ini menyatakan bahwa semua barang /surat/ dokumen baik asli maupun turunan atau barangbarang lainnya milik negara yang ada pada saya telah diserahkan pada negara/pimpinan/atasan yang berwajib. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya. Rangkasbitung, 2 l 7 Yang menyatakan NP.

5 ANAK LAMPRAN l.q KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAlAN NEGARA NOMOR 12 T AHUN 22 T ANGGAL 17 JUN 22 SURAT PERNYAT AAN TipAK PERNAH DJATUH HUKUMAN DSPLN TNGKA T SEDANQ/BERA T NOMOR : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NP Jabatan. Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama NP Pangkat/Gol Ruang Jabatan nstansi Dalam satu tahun terakhir menjelang pensiun tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang/berat. tingkat Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari temyata isi surat pemyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya besedia menanggung kerugian tersebut. Rangkasbitung, 216 KEPALA.

6 LAMPRAN SURAT EDARAN KEPALA SADAN KEPEGA WAAN NEGARA DAN. DlREKTUR JENDRAL ANGGARAN Nomor : O/SE/198 Nomor : SE-1.16/JA/ 1./31198 ( NOMOR: SE/48/198) TANGGAL : 24 MARET 198 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA Na m a NP Nomor Seri Karpeg Tempat dan Tanggal Lahir Pangkat/Gol.Ruang Alamat Rumah Sekarang Alamat Rumah Sesudah Pensiun SUSUNANKHl.JARGA: Norn or. Nam a Hu bung an Tanggal Pekerjaan/ Tanggal Ket. Urut Keluarga Lahir Sekolah Perkawinan \ ' L_ '..... : Disahkan oleh : Camat. Rangk.as bi tung, Pegawai Negeri Sipil Ybs..... '.!

7 N N N Cl N co :: :r: :J s N r-, Q.. rl rl _. V) 5 :: B Q.. o a. rl :: ; ::) s..., ::: LU LU.. > 3 ::: ::: u.. :: - Vi V) - c: _Q - QJ Vl :: _j -"'O -- Vl :r: :r: 3 a:i _. :::i- Ee. _. Ci: Cl _ s: ro _. ro.. c: c:. ro c: ro :::J c: ro :: c: -_Q - c: QJ ro ro Vl..>'.._ "'O QJ ro +-' Q.. ro ro c: ro ro E a...>'. +-' Q.. E "' :::J E c: ro ro +-' ro QJ. ro ro ro. +-' Q V) Q.. >- :: r-i m '<i vi.. r...: oci a) ci rl r-i m '<i rl rl.-.- rl rl

dokumen-dokumen yang mirip

Ciamis, Kepada Bapak Bupati Ciamis Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Ciamis di C I A M I S

Ciamis, Kepada Bapak Bupati Ciamis Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Ciamis di C I A M I S 1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya a. Nama b. NIP c. Nomor seri Karpeg d. Tempat Tgl Lahir e. Unit Organisasi f. Unit Kerja g. Pangkat dan Golongan ruang h. Alamat rumah sekarang Yth. Kepada Bapak