BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT

Transkripsi

1 BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT PERATURAN BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PERMOHONAN PERPINDAHAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT Menimbang : a. bahwa dalam rangka menata managemen kepegawaian yang efektif dan efisien sesuai kebutuhan serta pemerataan penyebaran Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat, perlu mengatur perpindahan Pegawai Negeri Sipil baik perpindahan antar Satuan Kerja Perangkat Daerah maupun perpindahan antar instansi ke dalam maupun keluar Kabupaten Tanjung Jabung Barat; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu membentuk Peraturan Bupati tentang Pedoman Permohonan Perpindahan Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten di Provinsi Sumatera Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 25 ) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1965 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Sarolangun Bangko dan Daerah Tingkat II Tanjung Jabung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2755); 2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3890); 3. Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3903) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2000 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 81, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3969); 4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah dua kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

2 -2-5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 15, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4263); 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 694); 8. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil; 9. Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat Nomor 9 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kecamatan dan Kelurahan dalam Kabupaten Tanjung Jabung Barat (Lembaran Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat Tahun 2008 Nomor 9); 10. Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat Nomor 13 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Daerah dan Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat (Lembaran Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat Tahun 2008 Nomor 13); 11. Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat Nomor 14 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat (Lembaran Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat Tahun 2008 Nomor 14); 12. Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat Nomor 15 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat (Lembaran Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat Tahun 2008 Nomor 15); 13. Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat Nomor 6 Tahun 2009 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Tanjung Jabung Barat (Lembaran Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat Tahun 2009 Nomor 6); 14. Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat Nomor 3 Tahun 2012 tentang Tata Cara Pembentukan Produk Hukum Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat Tahun 2012 Nomor 3). MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT TENTANG PEDOMAN PERMOHONAN PERPINDAHAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT.

3 -3- BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Tanjung Jabung Barat. 2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur Penyelenggara Pemerintahan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat. 3. Bupati adalah Bupati Tanjung Jabung Barat. 4. Pejabat Pembina Kepegawaian adalah Bupati Tanjung Jabung Barat. 5. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat. 6. Satuan Kerja Perangkat Daerah selanjutnya disingkat SKPD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat. 7. Badan Kepegawaian Daerah yang selanjutnya disebut BKD adalah Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat. 8. Kepala Badan Kepegawaian Daerah yang selanjutnya disebut Kepala BKD adalah Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat. 9. Unit Pelaksana Teknis Dinas yang selanjutnya disingkat UPTD adalah unsur pelaksana teknis dinas yang melaksanakan sebagian tugas dinas di kecamatan. 10. Unit Pelaksana Teknis Badan yang selanjutnya disingkat UPTB adalah unsur pelaksana teknis Badan yang melaksanakan sebagian tugas Badan di kecamatan. 11. Calon Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut CPNS adalah Warga Negara Indonesia yang melamar, lulus seleksi dan diangkat untuk dapat dipersiapkan menjadi Pegawai Negeri Sipil sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 12. Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut PNS adalah Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan. BAB II TUJUAN Pasal 2 (1) Pengaturan perpindahan PNS antar SKPD melalui surat permohonan PNS bersangkutan bertujuan dalam rangka memanajemen pemerataan penyebaran PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat sesuai formasi yang di butuhkan dalam suatu SKPD.

4 -4- (2) Tujuan perpindahan PNS antar instansi adalah dalam rangka pemenuhan kebutuhan dan pendayagunaan tenaga ahli atau untuk kepentingan dinas. BAB III PERSYARATAN Bagian Kesatu Persyaratan Umum Pindah Antar SKPD dan Antar Instansi Pasal 3 (1) Bagi Pegawai Negeri Sipil yang akan mengajukan permohonan pindah antar SKPD dan pindah antar instansi harus memenuhi persyaratan umum dan khusus. (2) Persyaratan umum sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) meliputi : a. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil dan bukan Calon Pegawai Negeri Sipil; b. Formasi awal Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat dan bukan merupakan Pegawai Negeri Sipil pindah antar Instansi ke dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat; c. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat 2 (dua) tahun terakhir; dan d. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3) 1 (satu) tahun terakhir bernilai baik. Bagian Kedua Persyaratan Khusus Pindah Antar SKPD Pasal 4 (1) Persyaratan khusus pindah antar SKPD sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (1) meliputi : a. Melampirkan foto copy Surat Keputusan (SK) pengangkatan sebagai CPNS dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; b. Melampirkan foto copy Surat Keputusan (SK) PNS dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; c. Melampirkan foto copy Surat Keputusan (SK) pangkat terakhir dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; d. Melampirkan foto copy Surat Keputusan (SK) penempatan terakhir dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; e. Melampirkan foto copy Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3) 1 (satu) tahun terakhir; f. Melampirkan asli Surat Rekomendasi bersedia melepas dimana PNS tersebut bertugas yang ditanda tangani oleh kepala unit kerja dan atau kepala SKPD yang bersangkutan, dengan rincian : 1. Guru dan Tata Usaha Sekolah harus ada Rekomendasi dari Kepala Sekolah bersangkutan; 2. Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah dan Kepala Sanggar Kegiatan Belajar (SKB) di Kecamatan harus ada rekomendasi dari Kepala UPTD Pendidikan setempat; 3. Bagi PNS yang bertugas di UPTD/UPTB harus ada Rekomendasi dari Kepala UPTD/UPTB; dan 4. Bagi PNS yang bertugas di SKPD harus ada Rekomendasi dari Kepala SKPD. -5-

5 g. Melampirkan asli Surat Rekomendasi bersedia menerima yang ditanda tangani oleh kepala unit kerja dan atau kepala SKPD yang di tuju, dengan rincian : 1. Guru dan Tata Usaha Sekolah harus ada Rekomendasi dari Kepala Sekolah yang dituju; 2. Bagi PNS yang bertugas di UPTD/UPTB harus ada Rekomendasi dari Kepala unit kerja yang dituju; dan 3. Bagi PNS yang bertugas di SKPD harus ada Rekomendasi Menerima dari Kepala SKPD yang dituju. h. Melampirkan asli Surat Pernyataan telah bertugas di Unit Kerja / SKPD tersebut minimal 3 (tiga) tahun diatas kertas bermaterai Rp ; dan i. Melampirkan Surat Keputusan Kepala Sekolah yang bersangkutan mengenai pembagian jam mengajar bagi guru. Bagian Ketiga Persyaratan Khusus Pindah Antar Instansi Pasal 5 (1) Persyaratan khusus pindah antar instansi ke luar Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (1) meliputi : a. Melampirkan foto copy Surat Keputusan (SK) pengangkatan sebagai CPNS dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; b. Melampirkan foto copy Surat Keputusan (SK) PNS dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; c. Melampirkan foto copy Surat Keputusan (SK) pangkat terakhir dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; d. Melampirkan foto copy Surat Keputusan (SK) penempatan terakhir dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; e. Melampirkan foto copy Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3) 1 (satu) tahun terakhir; f. Melampirkan asli Surat Pernyataan telah bertugas di Unit Kerja / SKPD dalam wilayah Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat minimal 5 (lima) tahun diatas kertas bermaterai Rp ,- terhitung sejak yang bersangkutan diangkat menjadi PNS atau sejak yang bersangkutan pindah masuk antar instansi ke dalam Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat; g. Melampirkan asli surat permintaan persetujuan dari pejabat yang berwenang di daerah PNS tersebut akan bertugas; h. Melampirkan surat nikah apabila alasan perpindahan karena mengikuti suami / istri yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; dan i. Melampirkan surat keterangan pekerjaan apabila alasan perpindahan mengikuti suami / istri yang bekerja ditempat tertentu di luar wilayah Kabupaten Tanjung Jabung Barat. (2) Persyaratan khusus pindah antar instansi ke dalam Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 ayat (1) meliputi : -6-

6 a. Melampirkan foto copy Surat Keputusan (SK) pengangkatan sebagai CPNS dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; b. Melampirkan foto copy Surat Keputusan (SK) PNS dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; c. Melampirkan foto copy Surat Keputusan (SK) pangkat terakhir dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; d. Melampirkan foto copy Surat Keputusan (SK) penempatan terakhir dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; e. Melampirkan foto copy Kartu Pegawai (Karpeg) dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; f. Melampirkan foto copy Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3) 1 (satu) tahun terakhir; g. Melampirkan asli Surat Pernyataan akan bertugas di Unit Kerja / SKPD dalam wilayah Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat minimal 5 (lima) tahun diatas kertas bermaterai Rp ,- terhitung sejak yang bersangkutan menjadi PNS Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat; h. Melampirkan asli surat penyataan diatas kertas bermaterai Rp yang menyatakan bersedia ditempatkan dimana saja dalam wilayah Kabupaten Tanjung Jabung Barat dan tidak menuntut suatu jabatan; dan i. Melampirkan surat penyataan diatas kertas bermaterai Rp yang menyatakan tidak pernah terkena hukuman disiplin tingkat sedang dan berat dan tidak pernah dipidana penjara yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dengan ancaman pidana minimal 5 (lima) tahun. BAB IV PROSEDUR Bagian Kesatu Pindah Antar SKPD Pasal 6 (1) Prosedur permohonan perpindahan PNS antar SKPD adalah sebagai berikut : a. Pemohon mengajukan permohonan pindah kepada Pejabat Pembina Kepegawaian melalui Kepala SKPD yang bersangkutan dengan melampirkan persyaratan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (1) Peraturan Bupati ini; b. Apabila Kepala SKPD setuju akan perpindahan PNS dimaksud maka Kepala SKPD tersebut membuat surat pengantar kepada Pejabat Pembina Kepegawaian untuk meneruskan permohonan PNS yang bersangkutan dan menyatakan tidak keberatan PNS tersebut pindah ke tempat yang dituju dengan tembusan surat kepada Kepala BKD; c. Sebelum memutuskan Pejabat Pembina Kepegawaian dapat meminta saran / pertimbangan dari Kepala BKD; dan d. Saran / pertimbangan Kepala BKD di buat dalam bentuk Nota Dinas. -7-

7 e. Perpindahan PNS tersebut ditetapkan dengan Surat Keputusan Pejabat Pembina Kepegawaian. Bagian Kedua Pindah Antar Instansi Pasal 7 (1) Prosedur permohonan perpindahan PNS antar instansi ke luar Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat diatur sebagai berikut : a. Pemohon mengajukan permohonan pindah antar instansi kepada Pejabat Pembina Kepegawaian melalui Kepala SKPD yang bersangkutan dengan melampirkan persyaratan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (1) Peraturan Bupati ini; b. Apabila Kepala SKPD setuju akan perpindahan PNS dimaksud maka Kepala SKPD tersebut membuat surat pengantar kepada Pejabat Pembina Kepegawaian untuk meneruskan permohonan PNS yang bersangkutan dan menyatakan tidak keberatan PNS tersebut pindah ke tempat yang dituju dengan tembusan Kepala BKD; c. Sebelum memutuskan Pejabat Pembina Kepegawaian dapat meminta saran / pertimbangan dari Kepala BKD; d. Saran / pertimbangan Kepala BKD di buat dalam bentuk Nota Dinas; dan e. Apabila Pejabat Pembina Kepegawaian menyetujui akan perpindahan tersebut, maka Pejabat Pembina Kepegawaian membuat Surat Pernyataan Persetujuan kepada Pejabat Pembina Kepegawaian yang dituju. (2) Prosedur permohonan perpindahan PNS antar instansi ke dalam Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat diatur sebagai berikut : a. Pemohon mengajukan permohonan pindah antar instansi kepada Pejabat Pembina Kepegawaian dengan melampirkan persyaratan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (2) Peraturan Bupati ini; b. Sebelum memutuskan Pejabat Pembina Kepegawaian dapat meminta saran / pertimbangan dari Kepala BKD; c. Saran / pertimbangan Kepala BKD di buat dalam bentuk Nota Dinas; d. Apabila Pejabat Pembina Kepegawaian menyetujui, maka Pejabat Pembina Kepegawaian membuat Surat Permintaan Persetujuan menerima kepada Pejabat Pembina Kepegawaian dimana PNS tersebut bertugas; e. Apabila Pejabat Pembina Kepegawaian instansi yang bersangkutan menyetujui, maka Pejabat Pembina Kepegawaian tersebut membuat Surat Pernyataan Persetujuan; f. Berdasarkan Surat Pernyataan Persetujuan tersebut, maka Pejabat Pembina Kepegawaian menyampaikan usul perpindahan antar instansi tersebut kepada : 1. Kepala Kantor Badan Kepegawai Negara VII Palembang atau tempat lain yang ditentukan untuk pemindahan antar Kementerian, antar Provinsi, antar Kabupaten di luar wilayah Provinsi Jambi; dan -8-

8 2. Gubernur Jambi untuk perpindahan antar Kabupaten / Kota dalam wilayah Provinsi Jambi atau perpindahan kedalam lingkungan Pemerintah Provinsi Jambi. g. Setelah keluar Surat Keputusan pindah antar instansi ke dalam lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat maka PNS yang bersangkutan mengajukan permohonan penempatan kepada Pejabat Pembina Kepegawaian dengan tembusan Kepala BKD, dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut : a. Foto copy Surat Keputusan (SK) pengangkatan sebagai CPNS dan dilegalisisr oleh pejabat yang berwenang; b. Foto copy Surat Keputusan (SK) PNS dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; c. Foto copy Surat Keputusan (SK) pangkat terakhir dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; dan d. Foto copy Surat Keputusan (SK) perpindahan antar instansi dari pejabat yang berwenang. h. Untuk tidak menimbulkan kekosongan atau keterlambatan dalam pembayaran gaji Pegawai Negeri Sipil bersangkutan, maka harus segera diselesaikan Surat Keterangan Penghentian Pembayaran (SKPP) gaji PNS yang bersangkutan. BAB V BENTUK SURAT Pasal 8 (1) Bentuk surat permintaan persetujuan pindah antar instansi sebagaimana tercantum dalam lampiran I peraturan bupati ini. (2) Bentuk surat pernyataan persetujuan pindah antar instansi sebagaimana tercantum dalam lampiran II peraturan bupati ini. (3) Surat pernyataan telah bertugas di SKPD / Unit Kerja selama minimal 3 (tiga) tahun untuk persyaratan pindah antar SKPD dan 5 (lima) tahun untuk persyaratan pindah antar instansi sebagaimana tercantum dalam lampiran III peraturan bupati ini. (4) Surat pernyataan akan bertugas di SKPD / Unit Kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat minimal selama 5 (lima) tahun untuk persyaratan pindah antar instansi sebagaimana tercantum dalam lampiran IV peraturan bupati ini. BAB VI KETENTUAN PERALIHAN Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, maka : Pasal 9 (1) CPNS tidak dapat mengajukan permohonan perpindahan baik antar SKPD maupun antar instansi. -9-

9 (2) CPNS yang akan diangkat menjadi PNS disamping melengkapi persyaratan sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku juga harus membuat Surat Pernyataan bersedia untuk bertugas / mengabdi di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kabupaten Tanjung Jabung Barat minimal 5 (lima) tahun terhitung sejak yang bersangkutan diangkat menjadi PNS. (3) Pejabat Pembina Kepegawaian dapat sewaktu-waktu melakukan pemindahan PNS antar SKPD dan antar instansi di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat. BAB VII KETENTUAN PENUTUP Pasal 10 Peraturan bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat. Ditetapkan di Kuala Tungkal pada tanggal 26 Desember 2012 dto, USMAN ERMULAN Diundangkan di Kuala Tungkal Pada tanggal 26 Desember 2012 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT, dto ARIEF MUNANDAR BERITA DAERAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT TAHUN 2012 NOMOR 33-1-

10 Lampiran I : Peraturan Bupati Tanjung Jabung Barat Nomor : Tahun 2012 Tanggal : Desember 2012 Contoh : Bentuk Surat Permintaan Persetujuan Pindah Antar Instansi Kuala Tungkal, Kepada Yth : Nomor :... Sdr... Sifat : Lampiran :... Perihal : Permintaan Persetujuan di - Pindah Antar Instansi... Dengan hormat, Untuk memenuhi kebutuhan organisasi dan lebih meningkatkan kinerja pada Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat, kami membutuhkan Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : Nama : NIP : Tempat/ Tgl. Lahir : Pangkat/ Gol.Ruang : Jabatan : Unit Kerja : Oleh karena itu, kami meminta persetujuan agar Pegawai Negeri Sipil tersebut dapat pindah antar instansi dari Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah...(tempat tugas PNS bersangkutan) menjadi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat. Demikian dan atas persetujuan Saudara diucapkan terima kasih. Tembusan : disampaikan kepada Yth : 1. Gubernur Jambi di Jambi 2. Kepala Kantor BKN Regional VII Palembang di Palembang dto USMAN ERMULAN -2- Lampiran II : Peraturan Bupati Tanjung Jabung Barat Nomor : Tahun 2012

11 Tanggal : Desember 2012 Contoh : Bentuk Surat Pernyataan Persetujuan Pindah Antar Instansi Kuala Tungkal, Kepada Yth : Nomor :... Sdr... Sifat : Lampiran :... Perihal : Persetujuan Pindah di - Antar Instansi... Berdasarkan surat permintaan dari...(asal permintaan) dengan surat nomor :...tanggal...perihal...yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Jabatan : Bupati Tanjung Jabung Barat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini : Nama :... NIP :... Tempat/ Tgl. Lahir :... Pangkat/ Gol.Ruang :... Jabatan :... Unit Kerja :... Disetujui untuk pindah menjadi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten / Kota / Provinsi...(tempat yang dituju), dengan ketentuan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan tetap melaksanakan tugasnya sehari-hari sebelum ada keputusan pemindahan ke instansi yang baru. Demikian surat pernyataan persetujuan ini, di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih. Tembusan : disampaikan kepada Yth : 1. Gubernur Jambi di Jambi 2. Kepala Kantor BKN Regional VII Palembang di Palembang dto USMAN ERMULAN -3- Lampiran III : Peraturan Bupati Tanjung Jabung Barat Nomor : Tahun 2012

12 Tanggal : Desember 2012 Contoh : Bentuk Surat Pernyataan telah bertugas SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... NIP :... Tempat/ Tgl. Lahir :... Pangkat/ Gol.Ruang :... Jabatan :... Unit Kerja :... Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya : 1. Bahwa saya telah bekerja / mengabdi di... (sebutkan nama unit kerja / SKPD bersangkutan dan untuk pindah antar instansi cukup di sebutkan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat) selama...(...) tahun. 2. Bahwa saya... Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberikan sanksi dan di tuntut di muka pengadilan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Materai Rp Kuala Tungkal, YANG MEMBUAT PERNYATAAN, NAMA YANG BERSANGKUTAN Pangkat NIP dto USMAN ERMULAN -4- Lampiran IV: Peraturan Bupati Tanjung Jabung Barat Nomor : Tahun 2012 Tanggal : 2012

13 Contoh : Bentuk Surat Pernyataan akan bertugas yang di buat pada waktu pengangkatan sebagai PNS SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... NIP :... Tempat/ Tgl. Lahir :... Pangkat/ Gol.Ruang :... Jabatan :... Unit Kerja :... Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya : 1. Bahwa saya akan bekerja / mengabdi di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat minimal 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal pengangkatan saya sebagai Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat. 2. Bahwa selama saya bekerja / mengabdi di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat saya tidak akan pindah antar instansi ke luar lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberikan sanksi dan di tuntut di muka Pengadilan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Materai Rp Kuala Tungkal, YANG MEMBUAT PERNYATAAN, NAMA YANG BERSANGKUTAN Pangkat NIP dto USMAN ERMULAN Lampiran III : Surat Sekretaris Daerah Kab Tanjung Jabung Barat Nomor : 812 / / BKD Tanggal : Januari 2013

14 Contoh : Bentuk Surat Pernyataan akan bertugas yang di buat pada waktu pengangkatan sebagai PNS SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... NIP :... Tempat/ Tgl. Lahir :... Pangkat/ Gol.Ruang :... Jabatan :... Unit Kerja :... Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya : 1. Bahwa saya akan bekerja / mengabdi di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat minimal 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal pengangkatan saya sebagai Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat. 2. Bahwa selama saya bekerja / mengabdi di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat saya tidak akan pindah antar instansi ke luar lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberikan sanksi dan di tuntut di muka Pengadilan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Materai Rp Kuala Tungkal, YANG MEMBUAT PERNYATAAN, NAMA YANG BERSANGKUTAN Pangkat NIP a.n. BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT SEKRETARIS DAERAH, ARIEF MUNANDAR, SE Pembina Utama Muda NIP

15