BLANKO PEREMAJAAN DATA APLIKASI SAPK (SISTEM APLIKASI PELAYANAN KEPEGAWAIAN)

Transkripsi

1 BADAN KEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KABUPATEN LAHAT BLANKO PEREMAJAAN DATA APLIKASI SAPK DIISI OLEH PETUGAS! Photo Warna Pakaian Kuning Kaki Ukuran 3 x 4 diterima pada tanggal. diperiksa pada tanggal.. dientry SAPK pada tanggal Lengkap / Tidak Lengkap Petugas Penerima Berkas Petugas Pemeriksa Berkas Petugas Entry Data NIP NIP NIP D A T A P N S I. DATA PRIBADI Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Gelar Depan NIP Lama Gelar Belakang NIP Baru Tempat Lahir Tgl Lahir Agama Jenis Kelamin L / P Nomor Kartu Keluarga (KK) Alamat Lengkap Nomor KTP Nomor Telp TMT CPNS TMT PNS No Seri Kartu Pegawai HP No Suket Sehat Dokter (CPNS)* Tanggal No Suket Bebas Narkoba (CPNS)* Tanggal No Suket Catatan Kepolisian (CPNS)* Tanggal

2 *) Hanya diisi khusus PNS yang diangkat diatas tahun 2012 No Kartu Askes/BPJS No. Sertifikat Prajabatan (STTPL) Tanggal No Kartu TASPEN No NPWP Tgl NPWP Kemampuan Bahasa Asing Bahasa Asing Jenis Formasi Pengadaan / Pengangkatan Umum Honorer Sekdes Pusat Aktif / Pasif II. RIWAYAT GOLONGAN KENAIKAN PANGKAT Gol Nomor SK (Lampirkan SK Kenaikan Pangkat) TMT Golongan Tanggal SK Jenis Kenaikan Pangkat MASA KERJA SESUAI SK THN BLN III. PMK (PENINJAUAN MASA KERJA)* NO SK TGL SK TMT MASA KERJA PMK THN BLN

3 (Lampirkan SK PMK) *) Jika Pernah mengajukan peninjauan masa kerja IV. RIWAYAT PENDIDIKAN Jenjang Pendidikan Tanggal Lulus Thn Lulus Nomor Ijazah (Lampirkan Foto Copy Ijazah dari seluruh jenjang pendidikan yang pernah ditempuh) Nama Sekolah V. RIWAYAT JABATAN* Jenis Jabatan** Instansi No SK Unit Organisasi Ess TMT Jab Tgl SK TMT Pelantikan

4 *) Lampirkan SK Jabatan **) Pillihan Jenis Jabatan : Struktural (untuk Ess V s.d II), Fungsional (Fungsional Tertentu) dan Pelaksana (JFU) VI. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL* Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat *) Lampirkan Sertifikat Diklat Struktural **) Nama Diklat Struktural : Prajabatan, Diklat Kepemimpinan IV, III, II Tahun Nama Diklat Struktural** VII. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS FUNGSIONAL* Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat Tahun Nama Diklat Teknis Fungsional

5 *) Lampirkan Sertifikat Diklat Teknis Fungsional VIII. DATA KELUARGA 1. Ayah NON-PNS PNS Nama Gelar Depan NIP Gelar Belakang Tempat Lahir Tgl Lahir Agama Alamat Lengkap 2. Ibu NON-PNS PNS Nama Gelar Depan NIP Gelar Belakang Tempat Lahir Tgl Lahir Agama Alamat Lengkap 3. Suami / Istri NON-PNS PNS Nama Gelar Depan NIP Gelar Belakang Tempat Lahir Tgl Lahir Agama Alamat Lengkap No Karis / Karsu

6 Tanggal Menikah Akte Nikah Tanggal Meninggal Akte Meninggal Tanggal Cerai Akte Cerai 4. Daftar Anak* Nama Anak Nama Ibu L/P Tgl Lahir Tempat Lahir *) Daftar Anak diisi berdasarkan akte keliharan / Kartu Keluarga **) Status Anak : Anak Kandung, Anak Tiri, Anak Angkat Status Anak** IX. RIWAYAT KURSUS Type Nama Kursus Jenis Kursus Lama Kursus (Jam) Tgl Kursus No Sertifikat Instansi Penyelenggara (Lampirkan Fotocopy Sertifikat Kursus)

7 X. PENGHARGAAN Jenis Penghargaan No SK Tgl SK Tahun (Lampirkan Piagam Penghargaan) XI. SKP/P2KP (Lampirkan SKP/P2KP Tahun 2016) XII. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN* Jenis Hukuman Disiplin No SK Hukuman Disiplin Tanggal TMT Masa Hukuman Akhir Hukuman *) Lampirkan SK Hukuman Disiplin, jika pernah terkena hukuman disiplin XIII. PROFESI Profesi Penyelenggara Tahun Lulus Gol Alasan Hukuman Ket XIV. RIWAYAT ANGKA KREDIT* No SK PAK Tanggal SK Kredit Utama Kredit Penunjang Total Kredit Jabatan

8 (Untuk PNS yang menduduki Jabatan Fungsional Tertentu) CATATAN : Blanko isian beserta dokumen pendukung dikumpul melalui SKPD Masing-Masing. Lahat, 2017 PNS Yang Bersangkutan LAMPIRAN DOKUMEN 1 Pas Photo Berwarna Ukuran 3x4 sebanyak 3 Lembar (Pakaian Kuning Kaki) 13 Fotocopy Sertifikat Penghargaan 2 FotoCopy Kartu Keluarga (KK) 14 Fotocopy SKP/P2KP Tahun Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 15 Fotocopy Riwayat SK Hukuman Disiplin NIP 4 Buku Nikah 16 Fotocopy PAK (Khusus Jabatan Fungsionl Tertentu) 5 Fotocopy SK CPNS 17 Fotocopy Sertifikat Profesi 6 Fotocopy SK Pengangkatan CPNS menjadi PNS 18 Fotocopy SPMT 7 Fotocopy Riwayat SK Pangkat dan Golongan Ruang (awal s.d terakhir) 19 Fotocopy SK Konversi NIP 8 Fotocopy SK Jabatan (awal s.d terakhir) 20 Fotocopy Kartu TASPEN 9 Fotocopy Ijazah Pendidikan (awal s.d terakhir yg telah disesuaikan) 21 Fotocopy Kartu Pegawai 10 Fotocopy Sertifikat Diklat Struktural (Prajabatan, Dikpim IV, III, II) 22 Fotocopy KARIS, KARSU 11 Fotocopy Sertifikat Diklat Teknis Fungsional 23 Fotocopy NPWP 12 Fotocopy Piagam/Sertifikat Pelatihan/Kursus Lainnya 24 Fotocopy BPJS/ASKES